PAGE衛(wèi)生院內(nèi)感自查整改制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際情況，制定本自查整改制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、患者及家屬。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險。2.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作。3.全員參與原則：醫(yī)院全體工作人員共同參與醫(yī)院感染管理工作，各負(fù)其責(zé)。4.持續(xù)改進原則：不斷完善醫(yī)院感染管理工作，持續(xù)提高醫(yī)院感染防控水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：由院長擔(dān)任主任，副院長擔(dān)任副主任，各臨床科室主任、護士長、檢驗科、藥劑科、護理部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。2.職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2.職責(zé)：對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護士長擔(dān)任副組長，科室全體醫(yī)護人員為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理部門，并積極協(xié)助調(diào)查處理。監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的情況。組織本科室醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，提高本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制意識和技能。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染相關(guān)資料的收集、整理和分析，定期向醫(yī)院感染管理部門報告。三、自查內(nèi)容與方法（一）醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況1.定期檢查醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度的落實情況，包括消毒隔離制度、無菌操作制度、手衛(wèi)生制度、醫(yī)療廢物管理制度等。2.檢查內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，如靜脈輸液、注射、手術(shù)等操作過程中是否遵守?zé)o菌原則?？剖蚁靖綦x措施是否落實到位，如空氣消毒、物體表面消毒、醫(yī)療器械消毒滅菌等是否符合要求。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，是否按照洗手與手消毒指征正確洗手或進行手消毒。醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫存及處置是否符合規(guī)定，有無混入生活垃圾現(xiàn)象。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：臨床科室醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時發(fā)現(xiàn)、診斷醫(yī)院感染病例，并進行登記報告。醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)院感染病例進行匯總分析，了解醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位、病原體等情況。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對重點科室、重點區(qū)域的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械等進行消毒效果監(jiān)測，包括細(xì)菌總數(shù)、致病性微生物檢測等。監(jiān)測頻率：重點科室每月不少于1次，一般科室每季度不少于1次。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對使用中的消毒劑、滅菌劑進行濃度監(jiān)測和微生物污染監(jiān)測，確保消毒滅菌效果達(dá)標(biāo)。對壓力蒸汽滅菌器、紫外線燈等消毒滅菌設(shè)備進行性能監(jiān)測，保證設(shè)備正常運行。（三）抗菌藥物合理使用1.檢查抗菌藥物使用情況：查看病歷中抗菌藥物的使用指征是否明確，是否存在無指征用藥、越級使用、超劑量使用等情況。統(tǒng)計抗菌藥物的使用率、使用強度、聯(lián)合用藥情況等指標(biāo)，分析抗菌藥物使用的合理性。2.抗菌藥物分級管理：檢查抗菌藥物分級管理制度的執(zhí)行情況，是否嚴(yán)格按照不同級別抗菌藥物的使用權(quán)限進行審批和使用。對特殊使用級抗菌藥物的使用進行重點監(jiān)控，確保使用安全、合理。（四）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集：檢查各科室是否按照醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)療廢物分類收集于專用包裝袋、利器盒內(nèi)，包裝袋和利器盒是否有明顯標(biāo)識。醫(yī)療廢物是否及時密封包裝，避免泄漏。2.醫(yī)療廢物運送與暫存：醫(yī)療廢物是否由專人負(fù)責(zé)運送，運送工具是否定期清潔消毒。醫(yī)療廢物暫存處是否符合要求，是否有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施，是否定期對暫存處進行清潔消毒。3.醫(yī)療廢物處置：醫(yī)療廢物是否交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行集中處置，是否有交接登記記錄。四、自查頻率與人員分工（一）自查頻率1.醫(yī)院感染管理部門每月組織一次全面的自查，對醫(yī)院感染管理工作進行系統(tǒng)檢查。2.科室醫(yī)院感染管理小組每周進行一次自查，及時發(fā)現(xiàn)本科室存在的問題并進行整改。（二）人員分工1.醫(yī)院感染管理部門：負(fù)責(zé)人：[負(fù)責(zé)人姓名]成員：[成員姓名1]、[成員姓名2]、[成員姓名3]等分工：[負(fù)責(zé)人姓名]：全面負(fù)責(zé)自查工作的組織、協(xié)調(diào)和總結(jié)。[成員姓名1]：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況的檢查。[成員姓名2]：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測工作的檢查，包括病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等。[成員姓名3]：負(fù)責(zé)抗菌藥物合理使用情況的檢查。[其他成員姓名]：負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理等其他相關(guān)內(nèi)容的檢查。2.科室醫(yī)院感染管理小組：組長：科室主任副組長：護士長成員：科室全體醫(yī)護人員分工：組長負(fù)責(zé)本科室自查工作的總體安排和指導(dǎo)。副組長協(xié)助組長開展自查工作，重點檢查本科室消毒隔離措施落實情況、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性等。醫(yī)護人員負(fù)責(zé)對本科室日常工作中的醫(yī)院感染管理情況進行自查，如無菌操作、醫(yī)療廢物分類收集等，并及時發(fā)現(xiàn)問題向組長報告。五、整改措施與跟蹤（一）整改措施1.對于自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時下達(dá)整改通知書，明確整改內(nèi)容、整改期限和整改責(zé)任人。2.科室接到整改通知書后，應(yīng)立即組織人員進行整改，制定具體的整改措施，確保問題得到有效解決。3.整改措施應(yīng)針對問題的原因制定，具有可操作性，如加強培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員無菌操作技能、增加消毒頻次、完善醫(yī)療廢物管理制度并加強監(jiān)督等。（二）跟蹤與復(fù)查1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)對整改情況進行跟蹤檢查，定期到科室了解整改措施的落實情況。2.在整改期限結(jié)束后，對整改效果進行復(fù)查，如問題已得到徹底解決，整改工作通過驗收；如仍未達(dá)到整改要求，應(yīng)繼續(xù)督促科室整改，直至問題解決。3.對整改不力的科室和個人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行批評教育或處罰。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的需要，制定年度培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離技術(shù)、手衛(wèi)生知識與技能、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等。（二）培訓(xùn)實施1.定期組織醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，培訓(xùn)對象包括全體醫(yī)務(wù)人員、新入職人員、實習(xí)進修人員等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場演示、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等多種形式，提高培訓(xùn)效果。3.培訓(xùn)結(jié)束后，對培訓(xùn)人員進行考核，考核成績納入個人業(yè)務(wù)檔案，作為職稱晉升、評優(yōu)評先等的參考依據(jù)。（三）教育宣傳1.利用醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、電子顯示屏、醫(yī)院網(wǎng)站等多種渠道，宣傳醫(yī)院感染防控知識，提高全體工作人員和患者及家屬的醫(yī)院感染防控意識。2.定期發(fā)放醫(yī)院感染防控宣傳資料，如宣傳手冊、海報等，方便工作人員和患者及家屬學(xué)習(xí)。七、應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定1.制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確醫(yī)院感染暴發(fā)的報告流程、應(yīng)急處置措施、各部門職責(zé)等。2.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)定期進行演練和修訂，確保其科學(xué)性、實用性和可操作性。（二）應(yīng)急處置1.一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，迅速采取有效的控