PAGE衛(wèi)生院感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制衛(wèi)生院感染，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。本制度旨在規(guī)范衛(wèi)生院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作流程，確保評(píng)估工作科學(xué)、準(zhǔn)確、及時(shí)，為制定針對(duì)性的感染防控措施提供依據(jù)。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有科室、部門(mén)及其工作人員，涵蓋門(mén)診、急診、病房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥房、供應(yīng)室等各個(gè)醫(yī)療區(qū)域，以及從事醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等各類(lèi)工作的人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范制定，確保衛(wèi)生院感染控制工作符合法定要求和專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。二、評(píng)估組織與職責(zé)（一）感控管理小組成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控專(zhuān)職人員等為成員的感控管理小組。其職責(zé)包括：1.全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的領(lǐng)導(dǎo)與決策。2.定期召開(kāi)會(huì)議，審議感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，制定感染防控策略和措施。3.協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的工作，確保感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作順利開(kāi)展。（二）感控專(zhuān)職人員1.負(fù)責(zé)制定感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)劃和方案，明確評(píng)估內(nèi)容、方法、頻率等。2.組織實(shí)施日常感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，收集、整理、分析相關(guān)數(shù)據(jù)和信息。3.撰寫(xiě)感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，提出改進(jìn)建議，并跟蹤整改措施的落實(shí)情況。4.對(duì)衛(wèi)生院工作人員進(jìn)行感控知識(shí)培訓(xùn)，提高全員感染防控意識(shí)和能力。（三）臨床科室負(fù)責(zé)人1.負(fù)責(zé)本科室感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的具體實(shí)施，組織本科室人員參與評(píng)估活動(dòng)。2.對(duì)本科室存在的感染風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行排查和分析，及時(shí)采取有效措施加以控制。3.配合感控專(zhuān)職人員開(kāi)展工作，提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，落實(shí)本科室的整改任務(wù)。三、評(píng)估內(nèi)容（一）人員因素1.工作人員的健康狀況，包括是否患有傳染病、感染性疾病等。2.工作人員的手衛(wèi)生依從性，是否正確執(zhí)行洗手、手消毒等操作。3.工作人員的職業(yè)暴露情況，如針刺傷、銳器傷等發(fā)生頻率及處理措施。4.工作人員的感控知識(shí)培訓(xùn)情況，是否掌握基本的感染防控知識(shí)和技能。（二）環(huán)境因素1.衛(wèi)生院的布局與流程，是否合理分區(qū)，潔污通道是否分開(kāi)，醫(yī)療區(qū)域的通風(fēng)、采光是否良好。2.診療環(huán)境的清潔與消毒情況，包括地面、墻壁、物體表面、空氣等的消毒效果。3.醫(yī)療廢物的管理，是否分類(lèi)收集、暫存，轉(zhuǎn)運(yùn)是否符合要求，有無(wú)泄漏、流失等情況。4.污水處理情況，排放是否達(dá)標(biāo)，是否進(jìn)行消毒處理。（三）設(shè)備與器械因素1.醫(yī)療器械、設(shè)備的清潔、消毒、滅菌情況，是否按照規(guī)定的方法和周期進(jìn)行處理。2.一次性使用醫(yī)療器械、用品的管理，是否嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)貨驗(yàn)收、使用后毀形等制度。3.設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)情況，是否正常運(yùn)行，有無(wú)故障導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的情況。（四）診療操作因素1.各種侵入性操作的執(zhí)行情況，如手術(shù)、穿刺、插管等，是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。2.抗菌藥物的使用情況，是否合理使用，有無(wú)濫用現(xiàn)象，是否進(jìn)行抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)。3.消毒隔離措施的落實(shí)情況，如隔離病房的設(shè)置、使用，患者之間的隔離防護(hù)等。（五）患者因素1.患者的基礎(chǔ)疾病狀況，如免疫功能低下、慢性疾病等，是否增加感染風(fēng)險(xiǎn)。2.患者的感染狀況，是否為感染性疾病患者，有無(wú)多重耐藥菌感染等情況。3.患者的住院時(shí)間、留置導(dǎo)管時(shí)間等，是否與感染發(fā)生相關(guān)。四、評(píng)估方法（一）日常監(jiān)測(cè)1.感控專(zhuān)職人員通過(guò)日常巡查、檢查病歷、監(jiān)測(cè)消毒滅菌效果等方式，收集相關(guān)數(shù)據(jù)和信息。2.利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療質(zhì)量、抗菌藥物使用、醫(yī)院感染病例等數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)因素。（二）定期評(píng)估1.每月對(duì)重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科等）進(jìn)行全面的感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2.每季度對(duì)全院進(jìn)行一次綜合性的感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、問(wèn)卷調(diào)查、數(shù)據(jù)分析等方法，對(duì)人員、環(huán)境、設(shè)備、操作等方面進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。（三）專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估1.當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)、疑似暴發(fā)或出現(xiàn)新的感染風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，及時(shí)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估，深入分析原因，采取針對(duì)性措施進(jìn)行控制。2.根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的相關(guān)政策、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范的更新，適時(shí)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估，確保衛(wèi)生院感染防控工作符合最新要求。五、評(píng)估流程（一）準(zhǔn)備階段1.感控專(zhuān)職人員根據(jù)評(píng)估計(jì)劃和方案，確定評(píng)估對(duì)象、范圍、方法和時(shí)間安排。2.收集相關(guān)資料，如科室人員名單、設(shè)備清單、消毒記錄、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等。3.準(zhǔn)備評(píng)估所需的工具和表格，如檢查表、調(diào)查問(wèn)卷等。（二）實(shí)施階段1.評(píng)估人員深入各科室、部門(mén)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀(guān)察、查閱資料、詢(xún)問(wèn)工作人員和患者等方式，獲取評(píng)估信息。2.按照評(píng)估內(nèi)容，對(duì)人員、環(huán)境、設(shè)備、操作等方面進(jìn)行逐一檢查和分析，記錄發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)因素。3.將收集到的數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行整理、匯總，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析，評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)的程度。（三）報(bào)告階段1.感控專(zhuān)職人員根據(jù)評(píng)估結(jié)果，撰寫(xiě)感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括評(píng)估基本情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、風(fēng)險(xiǎn)因素分析、評(píng)估結(jié)論及改進(jìn)建議等。2.報(bào)告經(jīng)感控管理小組審核后，提交給衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)班子，并分發(fā)給各相關(guān)科室和部門(mén)。（四）整改階段1.各科室和部門(mén)根據(jù)感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告中提出的問(wèn)題和改進(jìn)建議，制定整改措施，明確整改責(zé)任人、整改期限。2.感控專(zhuān)職人員對(duì)整改措施的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤檢查，定期向感控管理小組匯報(bào)整改進(jìn)展情況。3.對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估，如問(wèn)題是否得到解決，感染風(fēng)險(xiǎn)是否降低，若整改效果未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，及時(shí)調(diào)整整改措施，直至問(wèn)題得到徹底解決。六、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與應(yīng)對(duì)措施（一）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將衛(wèi)生院感染控制風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高三個(gè)等級(jí)。1.低風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)因素較少，發(fā)生醫(yī)院感染的可能性較小，對(duì)醫(yī)療安全影響輕微。2.中風(fēng)險(xiǎn)：存在一定數(shù)量的風(fēng)險(xiǎn)因素，有發(fā)生醫(yī)院感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)，需要采取適當(dāng)措施加以控制。3.高風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)因素較多且嚴(yán)重，發(fā)生醫(yī)院感染的可能性較大，對(duì)醫(yī)療安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，必須立即采取強(qiáng)有力的防控措施。（二）應(yīng)對(duì)措施1.低風(fēng)險(xiǎn)科室加強(qiáng)日常監(jiān)測(cè)，保持現(xiàn)有防控措施的有效執(zhí)行。定期對(duì)工作人員進(jìn)行感控知識(shí)培訓(xùn)，提高防控意識(shí)。2.中風(fēng)險(xiǎn)科室針對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，制定具體的改進(jìn)措施，明確責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。增加監(jiān)督檢查頻率，確保措施落實(shí)到位。組織相關(guān)人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控能力。3.高風(fēng)險(xiǎn)科室立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，全面排查風(fēng)險(xiǎn)因素，制定嚴(yán)格的防控方案。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等）的管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無(wú)菌操作等制度。調(diào)配充足的人力、物力資源，保障防控措施的有效實(shí)施。及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)報(bào)告，接受指導(dǎo)和支持。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)不同崗位、不同層級(jí)工作人員的需求，制定年度感控培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、感控基礎(chǔ)知識(shí)、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等。（二）培訓(xùn)方式1.定期舉辦集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解感控知識(shí)和技能。2.開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，針對(duì)實(shí)際工作中的問(wèn)題和操作要點(diǎn)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示和指導(dǎo)。3.利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，推送感控知識(shí)在線(xiàn)課程、視頻等資料，方便工作人員自主學(xué)習(xí)。4.組織案例分析討論，通過(guò)實(shí)際案例分析，加深工作人員對(duì)感控風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和理解。（三）培訓(xùn)效果評(píng)估1.采用理論考試、操作考核、問(wèn)卷調(diào)查等方式，對(duì)工作人員的培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。2.將培訓(xùn)效果與工作人員的績(jī)效考核掛鉤，激勵(lì)工作人員積極參與培訓(xùn)，提高感控知識(shí)和技能水平。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.感控專(zhuān)職人員定期對(duì)各科室、部門(mén)的感控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、手衛(wèi)生依從性等。2.采用日常巡查、定期抽查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。3.對(duì)監(jiān)督檢查結(jié)果進(jìn)行記錄，建立監(jiān)督檢查檔案，作為考核評(píng)價(jià)的依據(jù)。（二）考核評(píng)價(jià)1.制定感控工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從組織管理、制度執(zhí)