醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：骨折固定技術(shù)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在骨科病房的走廊里，消毒水的氣味混著窗外的陽光飄進(jìn)來，我看著護(hù)士站墻上掛著的"以患者為中心"的標(biāo)語，想起上周那個凌晨——120送來一位被電動車撞倒的中年男性，左小腿扭曲成不自然的角度，皮膚下能看到明顯的骨擦感。當(dāng)時帶教老師抓著我的手說："小吳，記住，骨折固定是創(chuàng)傷急救的第一步，更是決定患者能否恢復(fù)功能的關(guān)鍵。"從醫(yī)七年來，我參與過數(shù)百例骨折患者的護(hù)理，見過因為固定不當(dāng)導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的驚險，也見證過規(guī)范固定后患者逐步康復(fù)的欣慰。今天，我想用最真實的臨床故事，帶大家走進(jìn)"骨折固定技術(shù)"的世界——這不僅是一項技術(shù)操作，更是一場與時間、與損傷、與患者身心狀態(tài)的"對話"。02病例介紹病例介紹讓我們從一個真實病例開始。2023年8月15日，急診收住了42歲的張師傅。他是工地搬運(yùn)工，當(dāng)天下午搬運(yùn)鋼筋時被滑落的建材砸中左小腿，傷后即感左小腿劇烈疼痛、無法活動，局部迅速腫脹，工友用木板簡單固定后送醫(yī)。入院時，張師傅蜷在推床上，額角滲著汗，左手緊緊攥著床頭欄桿。他說："護(hù)士，腿脹得像要炸開，麻得沒知覺了。"查體可見：左小腿中段明顯腫脹，皮膚張力高，可見瘀斑，局部壓痛（+++），可觸及骨擦感，左足背動脈搏動減弱，趾端皮膚蒼白、皮溫低，足趾主動活動受限。X線顯示左脛腓骨中段粉碎性骨折，斷端移位明顯。這是典型的閉合性脛腓骨骨折，但患者入院時已出現(xiàn)末梢血運(yùn)障礙——這提示我們：骨折固定不僅要"固定斷端"，更要"保護(hù)組織"，稍有不慎，可能從"急救手段"變成"二次損傷"。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅這樣的患者，護(hù)理評估必須"快而細(xì)"。我常跟實習(xí)護(hù)士說："評估不是填表，是用眼睛看、用手摸、用耳朵聽，把患者的損傷'刻'進(jìn)腦子里。"身體評估生命體征：T36.8℃，P102次/分（疼痛刺激），R20次/分，BP135/85mmHg（基本平穩(wěn)）。局部情況：左小腿腫脹范圍達(dá)膝關(guān)節(jié)下10cm至踝關(guān)節(jié)上5cm，周徑較健側(cè)增粗4cm（用軟尺測量）；皮膚張力高，無開放性傷口，但可見張力性水皰（直徑約0.5cm）；壓痛集中在中段，軸向叩擊痛（+）；足背動脈搏動（左側(cè)弱于右側(cè)，用手觸診對比），趾端毛細(xì)血管充盈時間4秒（正常2秒內(nèi)），皮溫較健側(cè)低2℃（用手背觸摸對比）；足趾被動背伸時患者痛呼（提示可能存在骨筋膜室壓力增高）。心理社會評估張師傅是家里的頂梁柱，妻子在超市打工，女兒剛上高中。他反復(fù)問："護(hù)士，我還能干活嗎？"說話時眼神發(fā)顫，手指無意識地?fù)钢矄巍@是典型的"創(chuàng)傷后焦慮"，經(jīng)濟(jì)壓力和功能預(yù)后的擔(dān)憂像塊石頭壓在他心里。輔助檢查除了X線，我們還關(guān)注了血常規(guī)（WBC12.3×10?/L，提示應(yīng)激反應(yīng)）、凝血功能（正常，無高凝狀態(tài)）、肌酸激酶（CK320U/L，輕度升高，提示肌肉損傷）。這些數(shù)據(jù)為后續(xù)判斷是否出現(xiàn)筋膜室綜合征、深靜脈血栓等并發(fā)癥提供了基線。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們列出了5項核心護(hù)理診斷，每項都緊扣患者的"當(dāng)下需求"和"潛在風(fēng)險"：01組織灌注無效（外周）：與骨折后局部腫脹壓迫、固定不當(dāng)導(dǎo)致血管受壓有關(guān)（足背動脈弱，皮溫低，毛細(xì)血管充盈延遲）。03焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（反復(fù)詢問"能否恢復(fù)"，睡眠差）。05急性疼痛：與骨折斷端刺激、局部組織損傷有關(guān)（患者VAS評分8分，表情痛苦，呻吟）。02有皮膚完整性受損的危險：與局部腫脹、張力性水皰、外固定器械壓迫有關(guān)（已出現(xiàn)張力性水皰，皮膚菲薄）。04潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬：與小腿肌肉豐富、骨折后局部壓力增高、制動有關(guān)（小腿是骨筋膜室綜合征的好發(fā)部位）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是"寫在紙上"，而是"刻在行動里"。我們?yōu)閺垘煾抵贫?72小時內(nèi)控制腫脹、48小時內(nèi)緩解疼痛、7天內(nèi)預(yù)防并發(fā)癥、住院期間建立康復(fù)信心"的分層目標(biāo)，并落實到每小時的觀察和操作中。急性疼痛管理藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予洛芬待因緩釋片（每12小時1片），疼痛加劇時（VAS＞7分）臨時肌注地佐辛5mg（注意觀察呼吸抑制等副作用）。非藥物干預(yù)：抬高患肢20（高于心臟水平），利用重力促進(jìn)靜脈回流；冰敷（傷后48小時內(nèi)，每次20分鐘，間隔1小時，避免凍傷）；分散注意力（播放張師傅愛聽的評書，讓家屬握著他的手說話）。改善外周組織灌注調(diào)整外固定：張師傅入院時用的是工友自制的木板固定，我們立即更換為可調(diào)節(jié)的下肢支具（高分子材料，輕便透氣）。固定時遵循"寧松勿緊"原則——先固定近端（膝關(guān)節(jié)下）和遠(yuǎn)端（踝關(guān)節(jié)上），中間用軟襯墊填充，手指可插入固定帶與皮膚之間（約1指空隙）。每2小時檢查固定帶松緊度，腫脹加重時及時調(diào)整。動態(tài)監(jiān)測：每小時記錄足背動脈搏動（用符號標(biāo)記：+++強(qiáng)，++中，+弱，-無）、皮溫（用"溫/涼/冷"描述）、毛細(xì)血管充盈時間（秒數(shù)），發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性減弱立即報告醫(yī)生（這是骨筋膜室綜合征的早期信號）。皮膚完整性保護(hù)水皰處理：張力性水皰用無菌注射器低位抽吸（保留皰皮），覆蓋泡沫敷料（吸收滲液，減少摩擦）。受壓點(diǎn)護(hù)理：支具接觸的骨突處（脛骨結(jié)節(jié)、內(nèi)外踝）墊軟棉墊，每4小時檢查皮膚顏色（有無發(fā)紅、發(fā)白），用掌心輕按判斷有無"壓之不褪色"（提示缺血）。焦慮干預(yù)信息透明化：用手機(jī)給張師傅看類似病例的康復(fù)視頻（術(shù)后3個月拄拐行走，6個月恢復(fù)工作），告訴他："您的骨折位置不涉及關(guān)節(jié)面，只要配合治療，恢復(fù)搬運(yùn)工作沒問題。"家庭支持：單獨(dú)和張師傅妻子溝通，教她如何用"正向語言"鼓勵（如"醫(yī)生說今天腫消了一點(diǎn)，咱們再堅持"），并聯(lián)系工地負(fù)責(zé)人確認(rèn)工傷賠償流程（解決經(jīng)濟(jì)顧慮）。并發(fā)癥預(yù)防骨筋膜室綜合征：重點(diǎn)觀察"5P征"（疼痛進(jìn)行性加重、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈）。張師傅入院時已有"疼痛、蒼白、感覺異常"，我們每小時評估一次，36小時后腫脹開始消退，足背動脈搏動恢復(fù)至++，才算度過危險期。深靜脈血栓：術(shù)后第2天開始指導(dǎo)踝泵運(yùn)動（勾腳-伸腳，每組20次，每天5組），穿醫(yī)用彈力襪，皮下注射低分子肝素4000IU/日。關(guān)節(jié)僵硬：腫脹緩解后（約傷后7天），協(xié)助被動活動踝關(guān)節(jié)（背伸、跖屈），范圍從10開始，逐漸增加，避免暴力牽拉。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在骨科護(hù)理中，"并發(fā)癥"就像藏在暗處的"敵人"，早發(fā)現(xiàn)一分鐘，患者就能少受十分罪。以張師傅為例，我們重點(diǎn)警惕了三類并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征（最危急）觀察要點(diǎn)：除了"5P征"，還要注意腫脹是否"非凹陷性"（按壓后無明顯壓痕，提示組織液大量滲出）、患者是否出現(xiàn)"痛覺過敏"（輕觸皮膚即感劇痛）。護(hù)理關(guān)鍵：一旦懷疑，立即松開所有外固定（包括支具、床單），禁止抬高患肢（抬高會降低動脈灌注壓），同時準(zhǔn)備切開減壓術(shù)。張師傅入院4小時后，足背動脈搏動一度消失，我們立即報告醫(yī)生，緊急行超聲檢查（顯示筋膜室壓力45mmHg，正常＜30mmHg），最終在傷后6小時行切開減壓，避免了肌肉壞死。壓瘡（最易忽視）高危部位：外固定器械的邊緣（如支具的粘扣處）、骨突部位（脛骨前嵴、內(nèi)踝）。護(hù)理技巧：用"手指滑行法"檢查——戴手套，用食指指腹沿固定帶邊緣滑動，感受是否有皮膚褶皺或壓痕；夜間每2小時查看一次（患者睡眠時對疼痛不敏感，易發(fā)生隱性壓傷）。深靜脈血栓（最隱匿）觀察指標(biāo)：雙側(cè)小腿周徑差＞2cm（用軟尺在髕骨下10cm處測量）、Homans征（被動背伸踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）、D-二聚體動態(tài)升高。干預(yù)重點(diǎn)：早期活動（即使不能下床，也要做踝泵、股四頭肌等長收縮），避免在患肢輸液（減少血管內(nèi)膜損傷）。張師傅住院14天，雙下肢周徑始終無差異，出院時超聲未發(fā)現(xiàn)血栓。07健康教育健康教育出院前一天，張師傅坐在床邊，摸著腿上的支具說："護(hù)士，我現(xiàn)在能自己上廁所了，就是不敢用力。"這正是健康教育的最佳時機(jī)——不是照本宣科，而是"把知識變成患者能記住的話"。固定期間的自我管理"三看"：看皮膚（支具邊緣有無發(fā)紅、水皰）、看顏色（腳趾是否蒼白或發(fā)紫）、看溫度（腳是否比另一只涼）。"三不"：不自行調(diào)整支具（松了找護(hù)士，緊了更危險）、不踩地負(fù)重（醫(yī)生允許前用雙拐，患肢"點(diǎn)地不承重"）、不熱敷（3天內(nèi)冰敷，3天后再用溫毛巾）。功能鍛煉指導(dǎo)早期（1-2周）：踝泵運(yùn)動（每天5組，每組20次）、股四頭肌收縮（繃緊大腿肌肉，堅持5秒，放松，每天100次）。01中期（3-6周）：在支具保護(hù)下扶拐行走（每天3次，每次10分鐘，逐漸增加），嘗試坐床邊垂腿（利用重力活動膝關(guān)節(jié)）。02晚期（6周后）：棄拐行走（需X線顯示有骨痂生長），練習(xí)上下樓梯（先邁健腿，再邁患腿）。03復(fù)診與預(yù)警出院后1周、2周、1個月復(fù)查X線（看骨折對位和骨痂生長）。出現(xiàn)"腿突然變粗、發(fā)燙、劇痛"或"腳趾動不了、沒知覺"，立即來醫(yī)院。飲食與心理多吃"三黑"（黑芝麻、黑豆、黑木耳）補(bǔ)鈣，多吃綠葉菜（促進(jìn)鈣吸收），忌煙酒（影響骨愈合）。"別總想著'我是病人'，每天和工友視頻聊聊天，心情好了，骨頭長得快。"08總結(jié)總結(jié)今天站在這里講"骨折固定技術(shù)"，我腦海里閃過的不是冰冷的操作流程，而是張師傅出院時的笑容——他舉著復(fù)查的X線片說："護(hù)士你看，骨痂長出來了！"那一刻，我更深刻地理解：骨折固定技術(shù)的核心，從來不是"固定骨頭"，而是"固定希望"。12最后，我想對剛?cè)胄械淖o(hù)理同仁說："別把固定技術(shù)當(dāng)成'