PAGE村衛(wèi)生室慢性病制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室慢性病管理，提高慢性病防治水平，規(guī)范服務(wù)行為，保障農(nóng)村居民身體健康，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室在慢性病診斷、治療、隨訪、管理等方面的工作。（三）基本原則1.以人為本，以健康為中心，為慢性病患者提供全面、連續(xù)、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。2.遵循慢性病防治的科學(xué)規(guī)律，堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重的方針。3.強(qiáng)化責(zé)任，明確分工，確保慢性病管理工作的有效落實(shí)。4.注重信息管理，提高慢性病管理的信息化水平，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的及時(shí)、準(zhǔn)確、共享。二、慢性病管理職責(zé)分工（一）村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室慢性病管理工作的組織、協(xié)調(diào)和實(shí)施。2.制定慢性病管理工作計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。3.定期檢查慢性病管理工作的開展情況，及時(shí)解決工作中存在的問題。4.負(fù)責(zé)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，確保慢性病管理工作的順利進(jìn)行。（二）鄉(xiāng)村醫(yī)生職責(zé)1.負(fù)責(zé)本村慢性病患者的篩查、登記、診斷、治療、隨訪等工作。2.按照慢性病管理規(guī)范，為患者建立健康檔案，記錄患者的基本信息、病情變化、治療情況等。3.定期對(duì)慢性病患者進(jìn)行定期隨訪，了解患者的病情控制情況，指導(dǎo)患者合理用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等。4.對(duì)慢性病患者進(jìn)行健康教育，提高患者的自我保健意識(shí)和能力。5.及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告慢性病患者的病情變化及轉(zhuǎn)診情況。（三）其他人員職責(zé)1.協(xié)助鄉(xiāng)村醫(yī)生開展慢性病管理工作，如測量血壓、血糖等。2.負(fù)責(zé)慢性病管理相關(guān)資料的收集、整理、歸檔等工作。三、慢性病篩查與診斷（一）篩查對(duì)象本村轄區(qū)內(nèi)常住居民，重點(diǎn)是老年人、高血壓患者、糖尿病患者、冠心病患者、腦卒中患者等慢性病高危人群。（二）篩查方法1.定期開展免費(fèi)健康體檢，對(duì)居民進(jìn)行身高、體重、血壓、血糖等基本項(xiàng)目的檢查。2.設(shè)立慢性病咨詢點(diǎn)，接受居民的咨詢和自我健康監(jiān)測。3.結(jié)合日常診療工作，對(duì)前來就診的患者進(jìn)行慢性病篩查。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)按照國家現(xiàn)行的慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，對(duì)疑似患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診。四、慢性病患者健康檔案管理（一）檔案建立1.對(duì)確診的慢性病患者，鄉(xiāng)村醫(yī)生要及時(shí)為其建立健康檔案，檔案內(nèi)容包括患者的基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、隨訪記錄等。2.健康檔案要做到一人一檔，動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)更新患者的信息。（二）檔案保管1.村衛(wèi)生室要妥善保管慢性病患者的健康檔案，防止檔案丟失、損壞。2.健康檔案要按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行填寫，字跡工整，內(nèi)容準(zhǔn)確。（三）檔案使用1.鄉(xiāng)村醫(yī)生要根據(jù)健康檔案的內(nèi)容，為患者提供個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。2.健康檔案要嚴(yán)格保密，未經(jīng)患者同意，不得隨意泄露患者的個(gè)人信息。五、慢性病治療與管理（一）治療原則1.遵循慢性病防治指南和臨床診療規(guī)范，根據(jù)患者的病情、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等因素，制定合理的治療方案。2.堅(jiān)持綜合治療，包括藥物治療、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、心理治療等。3.注重藥物的合理使用，避免濫用藥物，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。（二）藥物管理1.村衛(wèi)生室要按照國家基本藥物制度的要求，配備常用的慢性病治療藥物。2.藥物要嚴(yán)格按照規(guī)定的儲(chǔ)存條件進(jìn)行保管，確保藥物質(zhì)量安全。3.鄉(xiāng)村醫(yī)生要根據(jù)患者的病情，合理開具藥物處方，嚴(yán)格控制藥物的劑量和療程。（三）隨訪管理1.對(duì)慢性病患者要定期進(jìn)行隨訪，隨訪頻率根據(jù)患者的病情而定，一般高血壓患者每3個(gè)月隨訪一次，糖尿病患者每3個(gè)月隨訪一次，冠心病患者每6個(gè)月隨訪一次，腦卒中患者每6個(gè)月隨訪一次。2.隨訪內(nèi)容包括患者的癥狀、體征、血壓、血糖、心率等指標(biāo)的變化，藥物治療情況，飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面的指導(dǎo)等。3.隨訪方式可采用門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視等多種形式。（四）分類干預(yù)1.對(duì)血壓、血糖控制良好的患者，給予健康生活方式指導(dǎo)，繼續(xù)按照原治療方案進(jìn)行治療。2.對(duì)血壓、血糖控制不滿意的患者，要及時(shí)調(diào)整治療方案，或轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療。3.對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，要及時(shí)處理，或轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4.對(duì)病情不穩(wěn)定的患者，要及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。六、慢性病患者健康教育（一）教育內(nèi)容1.慢性病的防治知識(shí)，如病因、癥狀、治療方法、預(yù)防措施等。2.健康生活方式，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等。3.藥物治療知識(shí)，如藥物的作用、用法、用量、不良反應(yīng)等。4.自我管理技能，如血壓、血糖的自我監(jiān)測方法，病情變化的觀察等。（二）教育方式1.舉辦慢性病防治知識(shí)講座，定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家或鄉(xiāng)村醫(yī)生為患者進(jìn)行授課。2.發(fā)放慢性病防治宣傳資料，如宣傳手冊、宣傳單頁等。3.利用村衛(wèi)生室的宣傳欄，宣傳慢性病防治知識(shí)。4.開展個(gè)體化的健康教育，針對(duì)患者的具體情況，給予一對(duì)一的指導(dǎo)。七、慢性病管理信息系統(tǒng)（一）系統(tǒng)建設(shè)村衛(wèi)生室要建立慢性病管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)慢性病患者信息的電子化管理。（二）信息錄入鄉(xiāng)村醫(yī)生要及時(shí)將慢性病患者的基本信息、診斷信息、治療信息、隨訪信息等錄入信息系統(tǒng)。（三）信息查詢與統(tǒng)計(jì)1.村衛(wèi)生室工作人員可通過信息系統(tǒng)查詢慢性病患者的相關(guān)信息，為患者提供更好的服務(wù)。2.信息系統(tǒng)要定期對(duì)慢性病管理數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為慢性病管理工作的決策提供依據(jù)。八、慢性病管理質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.慢性病患者的篩查率、建檔率、管理率要達(dá)到規(guī)定的要求。2.慢性病患者的血壓、血糖控制率要達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)。3.慢性病管理工作的各項(xiàng)記錄要完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。（二）質(zhì)量控制方法1.定期對(duì)慢性病管理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的慢性病管理工作進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。3.開展慢性病管理工作的質(zhì)量評(píng)估，不斷提高慢性病管理工作的質(zhì)量。九、慢性病管理工作的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督管理1.上級(jí)衛(wèi)生行政部門要定期對(duì)村衛(wèi)生室慢性病管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保慢性病管理工作的規(guī)范開展。2.村衛(wèi)生室要接受村民的監(jiān)督，及時(shí)處理村民對(duì)慢性病管理工作的投訴和建議。（二）考核評(píng)估1.建立慢性病管理工作考核評(píng)估制度，對(duì)村衛(wèi)生室慢性病管理工作進(jìn)行量化考核。2.考核內(nèi)容包括慢性病患者的篩查、建檔、管理、治療、隨訪、