PAGE衛(wèi)生局醫(yī)療核心制度一、總則1.目的本制度旨在加強衛(wèi)生局對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護人民群眾的健康權(quán)益。通過建立健全醫(yī)療核心制度，確保醫(yī)療機構(gòu)各項醫(yī)療工作有序開展，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生局管轄范圍內(nèi)的各級各類醫(yī)療機構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等。3.基本原則依法執(zhí)業(yè)原則：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員必須嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，依法開展醫(yī)療活動。質(zhì)量第一原則：始終將醫(yī)療質(zhì)量放在首位，強化質(zhì)量管理，確保醫(yī)療服務的安全性、有效性和合理性?；颊咧辽显瓌t：以患者為中心，尊重患者權(quán)益，關注患者需求，提供人性化的醫(yī)療服務。持續(xù)改進原則：不斷完善醫(yī)療管理制度和流程，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量和服務水平。二、醫(yī)療機構(gòu)準入制度1.設置審批新設置醫(yī)療機構(gòu)，應當按照國家規(guī)定的程序和要求，向衛(wèi)生局提出申請。衛(wèi)生局應當根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃和相關標準，對申請材料進行審核，并組織現(xiàn)場考察。審核內(nèi)容包括醫(yī)療機構(gòu)的選址、功能布局、人員配備、設備設施、規(guī)章制度等方面。符合條件的，予以批準并頒發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；不符合條件的，書面通知申請人并說明理由。2.執(zhí)業(yè)登記醫(yī)療機構(gòu)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后，應當按照規(guī)定向衛(wèi)生局進行執(zhí)業(yè)登記。執(zhí)業(yè)登記事項包括醫(yī)療機構(gòu)的名稱、地址、法定代表人或者主要負責人、所有制形式、診療科目、床位（牙椅）、服務方式、服務對象、注冊資金（資本）、執(zhí)業(yè)許可證登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）等。衛(wèi)生局應當對醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)登記申請進行審核，符合登記條件的，予以登記，并發(fā)給《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記證》；不符合登記條件的，不予登記，并書面通知申請人。3.校驗與變更醫(yī)療機構(gòu)應當按照規(guī)定定期向衛(wèi)生局申請校驗。校驗內(nèi)容包括醫(yī)療機構(gòu)的基本情況、執(zhí)業(yè)活動、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、人員資質(zhì)、設備設施等方面。衛(wèi)生局應當對校驗申請進行審核，符合校驗條件的，予以校驗；不符合校驗條件的，責令限期整改，整改合格后予以校驗；整改不合格的，注銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。醫(yī)療機構(gòu)變更名稱、地址、法定代表人或者主要負責人、所有制形式、診療科目、床位（牙椅）等登記事項的，應當按照規(guī)定向衛(wèi)生局申請辦理變更登記。衛(wèi)生局應當對變更申請進行審核，符合變更條件的，予以變更登記；不符合變更條件的，不予變更，并書面通知申請人。三、醫(yī)務人員資質(zhì)管理制度1.資格準入從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作的人員，必須具備相應的專業(yè)學歷和專業(yè)技術資格，并按照規(guī)定取得執(zhí)業(yè)資格證書。未取得相應資格證書的人員，不得獨立從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作。醫(yī)療機構(gòu)應當按照國家規(guī)定的崗位設置要求，配備數(shù)量適宜、結(jié)構(gòu)合理的醫(yī)務人員。新招聘的醫(yī)務人員應當經(jīng)過嚴格的資格審查和考核，確保其具備相應的專業(yè)知識和技能。2.注冊管理醫(yī)務人員取得執(zhí)業(yè)資格證書后，應當按照規(guī)定向衛(wèi)生局申請注冊。注冊內(nèi)容包括執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等。衛(wèi)生局應當對注冊申請進行審核，符合注冊條件的，予以注冊，并頒發(fā)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或者《護士執(zhí)業(yè)證書》；不符合注冊條件的，不予注冊，并書面通知申請人。醫(yī)務人員變更執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項的，應當按照規(guī)定向衛(wèi)生局申請辦理變更注冊手續(xù)。衛(wèi)生局應當對變更注冊申請進行審核，符合變更注冊條件的，予以變更注冊；不符合變更注冊條件的，不予變更，并書面通知申請人。3.繼續(xù)教育醫(yī)療機構(gòu)應當建立醫(yī)務人員繼續(xù)教育制度，鼓勵醫(yī)務人員參加各種形式的繼續(xù)教育活動，不斷更新知識，提高業(yè)務水平。醫(yī)務人員應當按照規(guī)定參加繼續(xù)醫(yī)學教育，完成規(guī)定的學分。衛(wèi)生局應當對醫(yī)務人員的繼續(xù)教育情況進行監(jiān)督檢查，確保其繼續(xù)教育質(zhì)量。四、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.質(zhì)量管理組織醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室質(zhì)量管理小組等，并明確其職責和權(quán)限。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應當定期召開會議，研究分析醫(yī)療質(zhì)量狀況，制定和修訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度和考核標準，組織開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評估等工作。2.質(zhì)量控制指標醫(yī)療機構(gòu)應當制定并落實各項醫(yī)療質(zhì)量控制指標，包括門診與住院診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、手術前后診斷符合率、無菌手術切口甲級愈合率、醫(yī)院感染率等。醫(yī)療質(zhì)量管理部門應當定期對醫(yī)療質(zhì)量控制指標進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取有效措施加以改進。3.醫(yī)療質(zhì)量檢查與評估醫(yī)療機構(gòu)應當定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評估工作，包括日常檢查、定期檢查、專項檢查等。檢查內(nèi)容包括醫(yī)療文書書寫、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)療技術操作、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染控制等方面。醫(yī)療質(zhì)量管理部門應當對檢查結(jié)果進行匯總分析，對存在的問題提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。對醫(yī)療質(zhì)量不達標的科室和個人，應當按照規(guī)定進行處罰。4.醫(yī)療安全管理醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全醫(yī)療安全管理制度，加強醫(yī)療風險管理，預防醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)療機構(gòu)應當制定醫(yī)療安全應急預案，定期組織演練，提高應對突發(fā)醫(yī)療事件的能力。對發(fā)生的醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，應當及時進行調(diào)查處理，并按照規(guī)定上報衛(wèi)生局。五、醫(yī)療技術臨床應用管理制度1.技術準入醫(yī)療機構(gòu)開展新的醫(yī)療技術臨床應用，應當按照國家規(guī)定的程序和要求，向衛(wèi)生局提出申請。衛(wèi)生局應當組織專家對申請材料進行審核，并進行現(xiàn)場評估。審核內(nèi)容包括醫(yī)療技術的安全性、有效性、先進性、可行性等方面。符合準入條件的，予以批準；不符合準入條件的，不予批準，并書面通知申請人。2.技術備案醫(yī)療機構(gòu)開展限制類醫(yī)療技術臨床應用的，應當按照規(guī)定向衛(wèi)生局進行備案。備案內(nèi)容包括醫(yī)療技術名稱、開展科室、人員資質(zhì)、設備設施等方面。衛(wèi)生局應當對備案情況進行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定開展限制類醫(yī)療技術臨床應用。3.技術評估與監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)應當定期對開展的醫(yī)療技術臨床應用情況進行評估，包括技術效果、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等方面。衛(wèi)生局應當對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術臨床應用情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時責令整改。對違規(guī)開展醫(yī)療技術臨床應用的醫(yī)療機構(gòu)和個人，應當按照規(guī)定進行處罰。六、醫(yī)療文書管理制度1.文書種類與規(guī)范醫(yī)療文書包括門診病歷、住院病歷、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、手術記錄、護理記錄等。醫(yī)療機構(gòu)應當按照國家規(guī)定的醫(yī)療文書書寫規(guī)范和標準，認真書寫醫(yī)療文書。醫(yī)療文書應當客觀、真實、準確、完整、及時、規(guī)范，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀醫(yī)療文書。2.書寫與審核醫(yī)務人員應當按照規(guī)定及時書寫醫(yī)療文書，并簽名確認。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的醫(yī)療文書，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。醫(yī)療機構(gòu)應當建立醫(yī)療文書審核制度，對醫(yī)療文書進行定期審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療安全等方面。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應當及時反饋給相關醫(yī)務人員，并督促其整改。3.保管與查閱醫(yī)療機構(gòu)應當按照規(guī)定妥善保管醫(yī)療文書，不得丟失、損毀。醫(yī)療文書的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行?；颊哂袡?quán)查閱、復印自己的病歷資料。醫(yī)療機構(gòu)應當按照規(guī)定為患者提供病歷查閱、復印服務，并做好登記工作。七、醫(yī)院感染管理制度1.組織管理醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全醫(yī)院感染管理組織，包括醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理部門、科室醫(yī)院感染管理小組等，并明確其職責和權(quán)限。醫(yī)院感染管理委員會應當定期召開會議，研究分析醫(yī)院感染防控工作形勢，制定和修訂醫(yī)院感染管理制度和防控措施，組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測、檢查和評估等工作。2.預防與控制措施醫(yī)療機構(gòu)應當加強醫(yī)院感染預防與控制工作，采取有效的消毒、隔離、防護等措施，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。醫(yī)療機構(gòu)應當按照規(guī)定對醫(yī)療器械、器具、物品等進行消毒滅菌，對環(huán)境進行清潔消毒，對醫(yī)務人員進行培訓，提高其醫(yī)院感染防控意識和技能。3.監(jiān)測與報告醫(yī)療機構(gòu)應當建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、分析和報告。醫(yī)院感染管理部門應當定期對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的跡象，并采取有效措施加以控制。醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件的，應當按照規(guī)定及時上報衛(wèi)生局，并采取有效的控制措施，防止事件的擴散。八、藥品與醫(yī)療器械管理制度1.藥品管理醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全藥品管理制度，加強藥品采購、儲存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理。醫(yī)療機構(gòu)應當按照規(guī)定采購藥品，嚴格審核藥品供應商資質(zhì)，確保藥品質(zhì)量。藥品采購應當實行集中招標采購或者網(wǎng)上采購等方式，降低藥品采購成本。醫(yī)療機構(gòu)應當按照規(guī)定儲存藥品，確保藥品質(zhì)量安全。藥品儲存應當符合藥品儲存條件要求，分類存放，定期盤點。醫(yī)療機構(gòu)應當按照規(guī)定調(diào)配和使用藥品，嚴格執(zhí)行藥品調(diào)劑操作規(guī)程，確保患者用藥安全。2.醫(yī)療器械管理醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全醫(yī)療器械管理制度，加強醫(yī)療器械采購、驗收、儲存、使用、維護、報廢等環(huán)節(jié)的管理。醫(yī)療機構(gòu)應當按照規(guī)定采購醫(yī)療器械，嚴格審核醫(yī)療器械供應商資質(zhì)，確保醫(yī)療器械質(zhì)量。醫(yī)療器械采購應當實行集中招標采購或者網(wǎng)上采購等方式，降低醫(yī)療器械采購成本。醫(yī)療機構(gòu)應當按照規(guī)定驗收和儲存醫(yī)療器械，確保醫(yī)療器械質(zhì)量安全。醫(yī)療器械儲存應當符合醫(yī)療器械儲存條件要求，分類存放，定期盤點。醫(yī)療機構(gòu)應當按照規(guī)定使用和維護醫(yī)療器械，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械操作規(guī)程，確保醫(yī)療器械正常運行。對使用后的醫(yī)療器械，應當按照規(guī)定進行消毒、清洗、保養(yǎng)等處理。醫(yī)療機構(gòu)應當按照規(guī)定對報廢的醫(yī)療器械進行處理，做好記錄工作。九、醫(yī)療廢物管理制度1.分類收集醫(yī)療機構(gòu)應當按照國家規(guī)定對醫(yī)療廢物進行分類收集，嚴禁將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。醫(yī)療廢物應當使用專用的包裝袋、利器盒等容器進行收集，并在容器上標明醫(yī)療廢物的類別、產(chǎn)生日期、產(chǎn)生科室等信息。2.暫存與轉(zhuǎn)運醫(yī)療機構(gòu)應當按照規(guī)定設置醫(yī)療廢物暫存設施、設備，對醫(yī)療廢物進行暫存。醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天。醫(yī)療機構(gòu)應當與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位簽訂委托處置協(xié)議，定期將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運至集中處置單位進行處置。3.登記與管理醫(yī)療機構(gòu)應當建立醫(yī)療廢物登記制度，對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向等進行詳細記錄。醫(yī)療機構(gòu)應當加強對醫(yī)療廢物的管理，防止醫(yī)療廢物的流失、泄漏、擴散等事故的發(fā)生。對發(fā)生的醫(yī)療廢物事故，應當及時采取措施進行處理，并按照規(guī)定上報衛(wèi)生局。十、醫(yī)療糾紛處理制度1.投訴接待醫(yī)療機構(gòu)應當設立專門的投訴接待部門或者配備專（兼）職人員，負責受理患者及家屬的投訴。投訴接待人員應當熱情接待投訴人，認真聽取投訴內(nèi)容，做好記錄工作，并及時向相關部門和人員反饋投訴情況。2.調(diào)查與處理醫(yī)療機構(gòu)應當對投訴事項進行及時調(diào)查處理，查明事實真相，分清責任。對能夠當場解決的投訴事項，應當當場予以解決；對需要進一步調(diào)查核實的投訴事項，應當在規(guī)定的時間內(nèi)作出處理決定，并及時反饋給投訴人。醫(yī)療