PAGE畢節(jié)市醫(yī)療衛(wèi)生保障制度一、總則（一）目的為了提高畢節(jié)市醫(yī)療衛(wèi)生保障水平，保障居民的基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于畢節(jié)市行政區(qū)域內(nèi)的所有居民，包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民以及各類(lèi)特殊人群。（三）基本原則1.公平公正原則：確保醫(yī)療衛(wèi)生保障制度覆蓋全體居民，保障公平享有基本醫(yī)療服務(wù)。2.保障基本原則：以滿足居民基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，提供基本醫(yī)療服務(wù)和保障。3.統(tǒng)籌兼顧原則：統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生保障資源，實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)發(fā)展。4.可持續(xù)發(fā)展原則：建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制和保障體系，確保制度的可持續(xù)運(yùn)行。二、醫(yī)療保障體系（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1.參保范圍：本市行政區(qū)域內(nèi)的各類(lèi)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及有雇工的個(gè)體工商戶及其雇工。2.籌資機(jī)制：由用人單位和職工共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位繳費(fèi)率一般為職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。3.保障待遇：包括門(mén)診統(tǒng)籌、住院報(bào)銷(xiāo)、大病保險(xiǎn)等。門(mén)診統(tǒng)籌主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；住院報(bào)銷(xiāo)根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定不同的報(bào)銷(xiāo)比例；大病保險(xiǎn)對(duì)參保人員患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)。（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)1.參保范圍：本市不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，以及中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。2.籌資機(jī)制：實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同年齡段確定，政府給予相應(yīng)的補(bǔ)助。3.保障待遇：與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)似，包括門(mén)診統(tǒng)籌、住院報(bào)銷(xiāo)、大病保險(xiǎn)等，但保障水平相對(duì)較低。（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療1.參保范圍：本市農(nóng)村居民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。2.籌資機(jī)制：由個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，政府給予較大幅度的補(bǔ)助。3.保障待遇：主要包括門(mén)診補(bǔ)償、住院補(bǔ)償、大病補(bǔ)償?shù)?。門(mén)診補(bǔ)償在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)；住院補(bǔ)償根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)定不同報(bào)銷(xiāo)比例；大病補(bǔ)償對(duì)農(nóng)村居民患重大疾病的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再補(bǔ)償。（四）醫(yī)療救助1.救助對(duì)象：包括城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員、低收入家庭重病患者、重度殘疾人等困難群體。2.救助方式：通過(guò)資助參保參合、門(mén)診救助、住院救助、臨時(shí)救助等方式，幫助困難群體解決醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。對(duì)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷(xiāo)后仍難以負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步救助。三、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入1.審批程序：申請(qǐng)?jiān)O(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位或個(gè)人，需按照規(guī)定向衛(wèi)生行政部門(mén)提交相關(guān)材料，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》方可執(zhí)業(yè)。2.分類(lèi)管理：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能、任務(wù)、規(guī)模等，分為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行不同的管理政策。（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理1.質(zhì)量管理體系：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定質(zhì)量管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程質(zhì)量管理。2.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格審核和備案，確保醫(yī)療技術(shù)安全有效。3.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督：衛(wèi)生行政部門(mén)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估和考核機(jī)制，對(duì)存在問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)令整改，情節(jié)嚴(yán)重的依法予以處罰。（三）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理1.價(jià)格制定原則：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格遵循合理補(bǔ)償成本、兼顧群眾承受能力、體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的原則制定。2.價(jià)格調(diào)整機(jī)制：根據(jù)醫(yī)療成本變化、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等因素，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。建立價(jià)格聽(tīng)證制度，廣泛征求社會(huì)各界意見(jiàn)。3.價(jià)格監(jiān)管：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處價(jià)格違法行為，維護(hù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格秩序。四、藥品供應(yīng)保障（一）藥品集中采購(gòu)1.采購(gòu)平臺(tái)：建立統(tǒng)一的藥品集中采購(gòu)平臺(tái)，實(shí)行網(wǎng)上采購(gòu)、陽(yáng)光采購(gòu)。2.采購(gòu)目錄：制定藥品集中采購(gòu)目錄，明確采購(gòu)藥品的品種、規(guī)格、劑型等。優(yōu)先采購(gòu)國(guó)家基本藥物和常用低價(jià)藥品。3.采購(gòu)方式：采用公開(kāi)招標(biāo)、邀請(qǐng)招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)性談判、詢(xún)價(jià)等方式進(jìn)行藥品采購(gòu)，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。（二）藥品配送管理1.配送企業(yè)選擇：通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)等方式確定藥品配送企業(yè)，配送企業(yè)應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和配送能力。2.配送要求：配送企業(yè)應(yīng)按照合同約定及時(shí)、準(zhǔn)確地將藥品配送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保藥品供應(yīng)的及時(shí)性和穩(wěn)定性。加強(qiáng)對(duì)藥品配送過(guò)程的監(jiān)管，確保藥品質(zhì)量安全。（三）藥品使用管理1.處方管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行處方管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進(jìn)合理用藥。2.藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)告藥品不良反應(yīng)事件，藥品監(jiān)管部門(mén)加強(qiáng)對(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。3.藥品儲(chǔ)備管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)臨床需求，合理儲(chǔ)備藥品，確保藥品供應(yīng)不斷檔。加強(qiáng)對(duì)藥品儲(chǔ)備的管理，防止藥品過(guò)期、變質(zhì)等情況發(fā)生。五、基金管理與監(jiān)督（一）基金籌集1.繳費(fèi)管理：各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳費(fèi)按照規(guī)定的時(shí)間、方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行征收，確?；鹱泐~籌集。2.基金專(zhuān)戶管理：設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行收支兩條線管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，嚴(yán)禁擠占挪用。（二）基金支付1.支付范圍：嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的支付范圍進(jìn)行基金支付，確?；鸷侠硎褂?。2.支付審核：建立健全基金支付審核制度，對(duì)參保人員的就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格審核，防止虛報(bào)、冒領(lǐng)等行為。3.結(jié)算方式：根據(jù)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型，采用不同的結(jié)算方式，如按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等，提高基金使用效率。（三）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)基金籌集、支付、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.外部監(jiān)督：衛(wèi)生行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)等應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的外部監(jiān)督，定期進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查和審計(jì)，確?；鸢踩?。3.社會(huì)監(jiān)督：鼓勵(lì)社會(huì)各界參與醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和舉報(bào)信箱，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的給予獎(jiǎng)勵(lì)。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建設(shè)目標(biāo)：建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的信息化管理。2.系統(tǒng)功能：包括參保登記、繳費(fèi)管理、待遇審核、基金結(jié)算、信息查詢(xún)等功能，提高工作效率和管理水平。3.數(shù)據(jù)共享：加強(qiáng)與衛(wèi)生、財(cái)政、民政等部門(mén)的數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，為醫(yī)療衛(wèi)生保障工作提供有力支持。（二）信息安全管理1.安全制度：建立健全信息安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止信息泄露、篡改等安全事件發(fā)生。2.人員管理：加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)管理人員的培訓(xùn)和管理，提高安全意識(shí)和操作技能。3.應(yīng)急處置：制定信息安全應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行演練，確保在信息安全事件發(fā)生時(shí)能夠及時(shí)、有效地進(jìn)行處置。七、服務(wù)與管理（一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)：加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高經(jīng)辦人員素質(zhì)，優(yōu)化經(jīng)辦流程，為參保人員提供便捷、高效的服務(wù)。2.服務(wù)方式：通過(guò)窗口服務(wù)、網(wǎng)上服務(wù)、電話服務(wù)等多種方式，方便參保人員辦理業(yè)務(wù)、查詢(xún)信息、咨詢(xún)政策等。3.服務(wù)監(jiān)督：建立服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核機(jī)制，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行定期考核，及時(shí)解決參保人員反映的問(wèn)題。（二）醫(yī)療救助服務(wù)1.救助申請(qǐng)受理：規(guī)范醫(yī)療救助申請(qǐng)受理程序，簡(jiǎn)化手續(xù)，方便困難群體申請(qǐng)救助。2.救助審核審批：嚴(yán)格按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行救助審核審批，確保救助資金發(fā)放準(zhǔn)確、及時(shí)。3.救助跟蹤管理：加強(qiáng)對(duì)救助對(duì)象的跟蹤管理，了解救助效果，及時(shí)調(diào)整救助政策。（三）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管1.監(jiān)管主體：衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管，藥品監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)藥品質(zhì)量進(jìn)