PAGE衛(wèi)生院高危藥品管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院高危藥品管理，確保高危藥品的儲(chǔ)存、使用安全，防止因高危藥品使用不當(dāng)引發(fā)的醫(yī)療事故，保障患者的用藥安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有涉及高危藥品的采購、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用及管理等環(huán)節(jié)。（三）定義高危藥品是指藥理作用顯著且迅速、一旦使用不當(dāng)可對(duì)人體造成嚴(yán)重傷害甚至危及生命的藥品。（四）管理原則1.分類管理原則：依據(jù)高危藥品的風(fēng)險(xiǎn)程度，實(shí)行分級(jí)管理，確保管理措施的針對(duì)性和有效性。2.安全第一原則：始終將患者用藥安全放在首位，嚴(yán)格把控高危藥品的各個(gè)環(huán)節(jié)，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。3.全員參與原則：衛(wèi)生院全體工作人員應(yīng)積極參與高危藥品管理工作，明確各自職責(zé)，共同保障用藥安全。二、高危藥品的分級(jí)管理（一）A級(jí)高危藥品1.定義：指高危藥品中風(fēng)險(xiǎn)最高的一類，一旦使用錯(cuò)誤，將導(dǎo)致患者嚴(yán)重傷害甚至死亡。2.品種范圍：包括高濃度電解質(zhì)制劑（如10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液）、肌肉松弛劑（如氯化琥珀膽堿注射液）、細(xì)胞毒化藥品（如注射用環(huán)磷酰胺）等。3.管理措施：設(shè)立獨(dú)立的儲(chǔ)存區(qū)域，設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)。實(shí)行雙人核對(duì)制度，在調(diào)配、發(fā)放和使用環(huán)節(jié)均需雙人核對(duì)藥品名稱、劑量、用法等信息。嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用，使用前需再次核對(duì)患者信息及用藥情況。（二）B級(jí)高危藥品1.定義：風(fēng)險(xiǎn)較高的高危藥品，使用不當(dāng)可能對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害。2.品種范圍：如靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如鹽酸腎上腺素注射液）、靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如鹽酸哌唑嗪片）、強(qiáng)心苷類（如地高辛片）等。3.管理措施：儲(chǔ)存于專門的藥柜，有醒目的警示標(biāo)識(shí)。調(diào)配時(shí)實(shí)行雙人核對(duì)，確保劑量準(zhǔn)確。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高對(duì)該類藥品風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。（三）C級(jí)高危藥品1.定義：風(fēng)險(xiǎn)較低的高危藥品，但仍需謹(jǐn)慎使用。2.品種范圍：如口服降糖藥（如二甲雙胍片）、甲氨蝶呤片（口服，非腫瘤化療用）、阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡緩釋片）等。3.管理措施：專柜存放，標(biāo)識(shí)清晰。定期盤點(diǎn)，確保賬物相符。藥師在調(diào)配時(shí)應(yīng)進(jìn)行審核，提醒醫(yī)護(hù)人員注意用藥風(fēng)險(xiǎn)。三、采購與驗(yàn)收（一）采購計(jì)劃1.各臨床科室根據(jù)患者用藥需求，合理制定高危藥品采購計(jì)劃，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核后報(bào)藥庫。2.藥庫匯總各科室采購計(jì)劃，結(jié)合庫存情況，制定全院高危藥品采購計(jì)劃，報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)審批。（二）供應(yīng)商選擇1.嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)要求，選擇具有合法資質(zhì)的高危藥品供應(yīng)商。2.對(duì)供應(yīng)商的信譽(yù)、質(zhì)量保證能力等進(jìn)行評(píng)估，建立合格供應(yīng)商名錄。（三）驗(yàn)收1.高危藥品到貨后，藥庫驗(yàn)收人員應(yīng)依據(jù)采購合同、發(fā)票及藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收。2.檢查藥品的外觀、包裝、標(biāo)簽、說明書等是否符合要求，核對(duì)藥品的數(shù)量、規(guī)格、批號(hào)等信息。3.對(duì)驗(yàn)收合格的高危藥品，辦理入庫手續(xù)；對(duì)驗(yàn)收不合格的藥品，及時(shí)與供應(yīng)商聯(lián)系，進(jìn)行退換貨處理。四、儲(chǔ)存管理（一）儲(chǔ)存條件1.依據(jù)高危藥品的特性，按照藥品說明書要求，提供適宜的儲(chǔ)存條件。2.一般高危藥品應(yīng)儲(chǔ)存于常溫庫，特殊藥品如需要冷藏、冷凍的，應(yīng)嚴(yán)格按照要求儲(chǔ)存。（二）分區(qū)存放1.按照高危藥品的分級(jí)，實(shí)行分區(qū)存放。2.A級(jí)高危藥品應(yīng)存放在獨(dú)立的保險(xiǎn)柜或?qū)ｉT的儲(chǔ)存區(qū)域，并有明顯標(biāo)識(shí)。3.B級(jí)高危藥品存放在特定的藥柜，標(biāo)識(shí)醒目。4.C級(jí)高危藥品存放在專柜，便于識(shí)別和管理。（三）庫存管理1.建立高危藥品庫存臺(tái)賬（表1），詳細(xì)記錄藥品的出入庫時(shí)間、品種、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)等信息。|日期|藥品名稱|規(guī)格|入庫數(shù)量|出庫數(shù)量|庫存數(shù)量|批號(hào)|備注|||||||||||[具體日期]|[藥品名稱]|[規(guī)格]|[X]|[X]|[X]|[批號(hào)]|[如采購、調(diào)配等說明]|2.定期盤點(diǎn)高危藥品庫存，確保賬物相符。發(fā)現(xiàn)賬物不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)查明原因并進(jìn)行處理。3.遵循“先進(jìn)先出”、“近效期先出”的原則，防止藥品過期失效。（四）標(biāo)識(shí)管理1.在高危藥品儲(chǔ)存區(qū)域設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，標(biāo)明“高危藥品”字樣。2.對(duì)不同級(jí)別的高危藥品，采用不同顏色的標(biāo)識(shí)加以區(qū)分，如A級(jí)用紅色，B級(jí)用黃色，C級(jí)用藍(lán)色。3.在藥品貨架、藥柜上張貼藥品名稱、規(guī)格、警示信息等標(biāo)識(shí)，便于識(shí)別和取用。五、調(diào)配與使用（一）調(diào)配流程1.藥師在調(diào)配高危藥品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行操作。2.仔細(xì)核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、用量等信息，確保準(zhǔn)確無誤。3.對(duì)于A級(jí)高危藥品，實(shí)行雙人核對(duì)制度，一人調(diào)配，另一人核對(duì)，核對(duì)無誤后簽字確認(rèn)。（二）使用前核對(duì)1.護(hù)士在給患者使用高危藥品前，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。2.與患者或其家屬核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)等信息，確認(rèn)無誤后再行用藥。3.對(duì)使用特殊高危藥品（如化療藥物）的患者，應(yīng)向患者或其家屬詳細(xì)說明用藥注意事項(xiàng)。（三）用藥監(jiān)測1.醫(yī)護(hù)人員在使用高危藥品過程中，應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取相應(yīng)措施。2.對(duì)使用高濃度電解質(zhì)制劑、強(qiáng)心苷類等藥品的患者，應(yīng)定期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)（如血鉀、血鈉濃度、心率、心電圖等），確保用藥安全。六、不良反應(yīng)監(jiān)測與報(bào)告（一）監(jiān)測要求1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注高危藥品使用過程中患者的不良反應(yīng)情況。2.鼓勵(lì)患者及家屬主動(dòng)報(bào)告用藥后出現(xiàn)的不適癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng)。（二）報(bào)告流程1.發(fā)現(xiàn)高危藥品不良反應(yīng)后，責(zé)任醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)填寫不良反應(yīng)報(bào)告表（表2）。|報(bào)告日期|患者姓名|性別|年齡|住院號(hào)|藥品名稱|規(guī)格|用法用量|用藥時(shí)間|不良反應(yīng)表現(xiàn)|處理措施|報(bào)告人|||||||||||||||[具體日期]|[患者姓名]|[性別]|[年齡]|[住院號(hào)]|[藥品名稱]|[規(guī)格]|[用法用量]|[用藥時(shí)間]|[詳細(xì)不良反應(yīng)表現(xiàn)]|[采取措施]|[報(bào)告人姓名]|2.將報(bào)告表及時(shí)提交給科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人審核后上報(bào)至藥劑科。3.藥劑科對(duì)上報(bào)的不良反應(yīng)進(jìn)行匯總分析，必要時(shí)組織相關(guān)專家進(jìn)行討論，并按照規(guī)定向藥品監(jiān)督管理部門和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.每年制定高危藥品管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括高危藥品的定義、分級(jí)管理、采購驗(yàn)收、儲(chǔ)存調(diào)配、使用監(jiān)測、不良反應(yīng)報(bào)告等方面的知識(shí)和技能。（二）培訓(xùn)對(duì)象1.全體醫(yī)護(hù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師等。2.新入職員工、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等。（三）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，講解高危藥品管理的最新法規(guī)、政策和技術(shù)要求。2.開展專題講座，針對(duì)不同崗位人員的需求，進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。3.利用內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、宣傳欄等形式，宣傳高危藥品管理知識(shí)，提高全員的認(rèn)識(shí)。（四）培訓(xùn)考核1.對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、實(shí)際操作等。2.考核結(jié)果納入個(gè)人績效考核，對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至合格。八、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.成立高危藥品管理監(jiān)督小組，由分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，成員包括藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。2.監(jiān)督小組定期對(duì)高危藥品的采購、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等環(huán)