PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保收費(fèi)管理制度一、總則（一）制定目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保收費(fèi)管理，規(guī)范收費(fèi)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有涉及醫(yī)保收費(fèi)的科室、崗位及工作人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)進(jìn)行醫(yī)保收費(fèi)管理。2.準(zhǔn)確性原則：確保醫(yī)保收費(fèi)信息準(zhǔn)確無誤，避免錯(cuò)收、漏收、多收等情況發(fā)生。3.公開透明原則：收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目、流程等應(yīng)向參保人員公開，接受社會監(jiān)督。4.便捷高效原則：優(yōu)化收費(fèi)流程，提高服務(wù)效率，為參保人員提供方便快捷的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。二、醫(yī)保收費(fèi)管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保辦職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)衛(wèi)生院醫(yī)保收費(fèi)管理工作，制定相關(guān)管理制度和操作流程。2.定期對醫(yī)保收費(fèi)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。3.與醫(yī)保部門保持密切溝通，及時(shí)了解醫(yī)保政策變化，做好政策宣傳和培訓(xùn)工作。4.負(fù)責(zé)處理參保人員有關(guān)醫(yī)保收費(fèi)的投訴和舉報(bào)，協(xié)調(diào)解決相關(guān)問題。（二）財(cái)務(wù)科職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保收費(fèi)的賬務(wù)處理，確保賬目清晰、準(zhǔn)確。2.按照醫(yī)保部門要求，及時(shí)報(bào)送醫(yī)保收費(fèi)報(bào)表和相關(guān)數(shù)據(jù)。3.配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保收費(fèi)的監(jiān)督檢查工作，提供財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持。（三）各臨床科室職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用核算和收費(fèi)工作，確保收費(fèi)項(xiàng)目準(zhǔn)確、合理。2.向患者做好醫(yī)保政策宣傳解釋工作，告知患者醫(yī)保報(bào)銷范圍、比例等相關(guān)信息。3.配合醫(yī)保辦和財(cái)務(wù)科做好醫(yī)保收費(fèi)管理的各項(xiàng)工作，及時(shí)反饋存在的問題。（四）收費(fèi)窗口職責(zé)1.嚴(yán)格按照醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行收費(fèi)操作，準(zhǔn)確錄入患者信息和收費(fèi)項(xiàng)目。2.向患者提供清晰、準(zhǔn)確的收費(fèi)票據(jù)，做好收費(fèi)解釋工作。3.負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的結(jié)算和退費(fèi)工作，確保操作規(guī)范、準(zhǔn)確。三、醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與項(xiàng)目管理（一）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定1.嚴(yán)格按照物價(jià)部門核定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.對于醫(yī)保新增項(xiàng)目或價(jià)格調(diào)整，應(yīng)及時(shí)根據(jù)醫(yī)保部門要求進(jìn)行更新和調(diào)整，并向患者做好宣傳解釋工作。（二）收費(fèi)項(xiàng)目規(guī)范1.明確醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目范圍，確保收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)保目錄一致，不得將非醫(yī)保項(xiàng)目納入醫(yī)保收費(fèi)。2.規(guī)范收費(fèi)項(xiàng)目名稱和編碼，按照醫(yī)保信息系統(tǒng)要求準(zhǔn)確錄入，避免因項(xiàng)目名稱或編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷問題。（三）收費(fèi)項(xiàng)目審核1.建立收費(fèi)項(xiàng)目審核機(jī)制，各臨床科室在收費(fèi)前應(yīng)對收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行自查，確保收費(fèi)合理、合規(guī)。2.醫(yī)保辦定期對收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行抽查審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行整改。四、醫(yī)保收費(fèi)流程管理（一）掛號收費(fèi)流程1.患者掛號時(shí)，收費(fèi)窗口工作人員應(yīng)詢問患者是否為醫(yī)?；颊?，并準(zhǔn)確錄入患者醫(yī)保信息。2.根據(jù)患者掛號科室和病情，按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取掛號費(fèi)用，并開具掛號票據(jù)。（二）就診收費(fèi)流程1.患者就診結(jié)束后，臨床科室醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情和檢查檢驗(yàn)結(jié)果，合理開具醫(yī)囑和收費(fèi)項(xiàng)目。2.護(hù)士或科室收費(fèi)人員應(yīng)核對醫(yī)囑和收費(fèi)項(xiàng)目，確保準(zhǔn)確無誤后，將收費(fèi)信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。3.患者持就診卡到收費(fèi)窗口進(jìn)行結(jié)算，收費(fèi)窗口工作人員根據(jù)系統(tǒng)記錄的收費(fèi)信息，收取患者自付費(fèi)用，并開具收費(fèi)票據(jù)。（三）醫(yī)保報(bào)銷流程1.患者結(jié)算時(shí)，收費(fèi)窗口工作人員應(yīng)告知患者醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)政策和流程，并協(xié)助患者進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算操作。2.對于符合醫(yī)保報(bào)銷條件的費(fèi)用，系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷金額，收取患者自付部分費(fèi)用。3.收費(fèi)窗口打印醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算單，交患者簽字確認(rèn)，并提供報(bào)銷明細(xì)清單。（四）退費(fèi)流程1.因特殊原因需要退費(fèi)的，患者應(yīng)持相關(guān)證明材料到原收費(fèi)科室辦理退費(fèi)申請。2.科室負(fù)責(zé)人審核退費(fèi)申請，確認(rèn)退費(fèi)原因合理后，在申請單上簽字同意。3.患者持科室簽字同意的退費(fèi)申請單到財(cái)務(wù)科辦理退費(fèi)手續(xù)，財(cái)務(wù)科核對信息無誤后，按照規(guī)定進(jìn)行退費(fèi)操作。五、醫(yī)保收費(fèi)票據(jù)管理（一）票據(jù)種類與使用1.衛(wèi)生院使用的醫(yī)保收費(fèi)票據(jù)應(yīng)符合國家財(cái)政、稅務(wù)部門和醫(yī)保部門的規(guī)定，包括門診收費(fèi)票據(jù)、住院收費(fèi)票據(jù)等。2.嚴(yán)格按照票據(jù)使用范圍和要求開具票據(jù)，確保票據(jù)內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。（二）票據(jù)保管與存檔1.設(shè)立專門的票據(jù)保管崗位，負(fù)責(zé)醫(yī)保收費(fèi)票據(jù)的領(lǐng)取、發(fā)放、保管和核銷工作。2.按照票據(jù)號碼順序妥善保管票據(jù)存根，定期裝訂成冊，并按照檔案管理要求進(jìn)行存檔，保存期限應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。（三）票據(jù)核銷與檢查1.定期對醫(yī)保收費(fèi)票據(jù)進(jìn)行核銷，確保票據(jù)使用數(shù)量與收費(fèi)金額一致。2.醫(yī)保辦和財(cái)務(wù)科應(yīng)定期對票據(jù)保管和使用情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。六、醫(yī)保收費(fèi)監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制1.建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科和各臨床科室應(yīng)定期對醫(yī)保收費(fèi)情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.設(shè)立舉報(bào)信箱和舉報(bào)電話，鼓勵(lì)內(nèi)部工作人員和參保人員對醫(yī)保收費(fèi)違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，對舉報(bào)屬實(shí)的給予獎(jiǎng)勵(lì)。（二）定期檢查與專項(xiàng)檢查1.醫(yī)保辦聯(lián)合財(cái)務(wù)科定期對衛(wèi)生院醫(yī)保收費(fèi)情況進(jìn)行全面檢查，檢查內(nèi)容包括收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況、收費(fèi)項(xiàng)目準(zhǔn)確性、票據(jù)管理等。2.根據(jù)醫(yī)保部門要求或?qū)嶋H工作需要，開展醫(yī)保收費(fèi)專項(xiàng)檢查，針對重點(diǎn)問題進(jìn)行深入排查和整改。（三）違規(guī)處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保收費(fèi)違規(guī)行為，按照情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理，包括批評教育、責(zé)令整改、經(jīng)濟(jì)處罰等。2.對因違規(guī)收費(fèi)導(dǎo)致醫(yī)保基金損失的，除追回?fù)p失外，依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。七、醫(yī)保收費(fèi)信息系統(tǒng)管理（一）系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)1.配備完善的醫(yī)保收費(fèi)信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)功能滿足醫(yī)保收費(fèi)管理要求，并與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對接。2.定期對醫(yī)保收費(fèi)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，保證系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，數(shù)據(jù)安全可靠。（二）數(shù)據(jù)錄入與審核1.收費(fèi)窗口工作人員和各臨床科室應(yīng)按照系統(tǒng)操作規(guī)范準(zhǔn)確錄入醫(yī)保收費(fèi)相關(guān)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、完整。2.建立數(shù)據(jù)審核機(jī)制，對錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)審核或定期抽檢，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正。（三）數(shù)據(jù)安全與保密1.加強(qiáng)醫(yī)保收費(fèi)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全管理，采取數(shù)據(jù)備份、加密、訪問控制等措施，防止數(shù)據(jù)泄露和丟失。2.嚴(yán)格遵守?cái)?shù)據(jù)保密規(guī)定，未經(jīng)授權(quán)不得擅自對外提供或泄露醫(yī)保收費(fèi)數(shù)據(jù)。八、醫(yī)保收費(fèi)培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施1.制定醫(yī)保收費(fèi)培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織相關(guān)工作人員參加醫(yī)保政策、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、操作流程等方面的培訓(xùn)。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析等多種形式，提高工作人員業(yè)務(wù)水平和操作技能。（二）宣傳工作開展1.加強(qiáng)對參保人員的醫(yī)保收費(fèi)政策宣傳，通過醫(yī)院宣傳欄、電子顯示屏、宣傳手冊等多種渠道，向患者宣傳醫(yī)保報(bào)銷范圍、比例、流程等相關(guān)信息。2.設(shè)立咨詢