PAGE基層衛(wèi)生院質(zhì)量管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)基層衛(wèi)生院質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本質(zhì)量管理制度。（二）適用范圍本制度適用于基層衛(wèi)生院各科室、各崗位工作人員。（三）基本原則1.以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。2.依法依規(guī)管理，確保醫(yī)療行為符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。3.全員參與，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。二、質(zhì)量管理組織與職責(zé)（一）質(zhì)量管理委員會(huì)1.組成質(zhì)量管理委員會(huì)由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定和修訂基層衛(wèi)生院質(zhì)量管理制度、質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量計(jì)劃。定期召開質(zhì)量管理會(huì)議，分析、研究醫(yī)療質(zhì)量問題，提出改進(jìn)措施并監(jiān)督實(shí)施。對(duì)重大醫(yī)療質(zhì)量事件進(jìn)行調(diào)查、分析和處理，提出整改意見。審議和批準(zhǔn)質(zhì)量管理相關(guān)的考核、獎(jiǎng)懲方案。（二）職能科室職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理的日常工作，組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和質(zhì)量控制方案。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)價(jià)，定期向質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告。協(xié)調(diào)處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，組織醫(yī)療安全培訓(xùn)和教育。負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平。2.護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理工作，制定和完善護(hù)理質(zhì)量管理制度和護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。組織開展護(hù)理質(zhì)量檢查、考核和評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題及時(shí)督促整改。加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)和管理，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平。協(xié)調(diào)處理護(hù)理糾紛，保障護(hù)理安全。3.藥劑科負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放等管理制度。確保藥品質(zhì)量合格，做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)和監(jiān)督，促進(jìn)合理用藥。4.檢驗(yàn)科建立健全檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)操作規(guī)程。加強(qiáng)檢驗(yàn)設(shè)備的維護(hù)和管理，確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。定期對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部審核和外部質(zhì)量評(píng)價(jià)，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量。5.放射科制定放射質(zhì)量管理制度，規(guī)范放射診療行為。加強(qiáng)放射設(shè)備的管理和維護(hù)，保證設(shè)備正常運(yùn)行。做好放射防護(hù)工作，保障患者和工作人員的健康安全。對(duì)放射診斷報(bào)告進(jìn)行審核，確保診斷準(zhǔn)確。（三）臨床科室職責(zé)1.科室主任是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本科室質(zhì)量管理制度和質(zhì)量控制措施。2.組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)，開展質(zhì)量教育活動(dòng)。3.定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，分析存在的問題，提出改進(jìn)措施并組織落實(shí)。4.配合醫(yī)院職能科室做好醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評(píng)價(jià)工作，積極整改存在的問題。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)療質(zhì)量控制制度1.建立醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系，包括門診與住院診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)切口感染率、甲級(jí)病歷率、護(hù)理合格率等。2.各科室定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每月向醫(yī)務(wù)科上報(bào)質(zhì)量報(bào)表。3.醫(yī)務(wù)科定期對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并督促整改。4.針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量存在的突出問題，制定專項(xiàng)質(zhì)量控制方案，組織實(shí)施并跟蹤效果。（二）醫(yī)療安全管理制度1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度等。2.加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。如手術(shù)科室要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度，做好術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備；急診科要確保綠色通道暢通，及時(shí)救治急危重癥患者。3.建立醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，對(duì)報(bào)告及時(shí)、分析準(zhǔn)確、整改有效的給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)隱瞞不報(bào)的進(jìn)行嚴(yán)肅處理。4.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善醫(yī)患溝通制度，提高患者滿意度，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（三）醫(yī)療文書管理制度1.嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。2.加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制，科室質(zhì)控員每周對(duì)本科室病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。醫(yī)務(wù)科每月組織病歷質(zhì)量抽查，對(duì)不合格病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并與科室和個(gè)人績(jī)效掛鉤。3.規(guī)范醫(yī)療文書檔案管理，病歷、處方、檢查報(bào)告等醫(yī)療文書要及時(shí)歸檔，妥善保管，便于查閱和統(tǒng)計(jì)分析。（四）臨床用血管理制度1.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，建立臨床用血申請(qǐng)、審核、發(fā)放、核對(duì)制度。2.加強(qiáng)臨床用血管理，合理用血，杜絕浪費(fèi)。定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行評(píng)估和分析，提高用血合理性。3.做好輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，保障輸血安全。（五）醫(yī)院感染管理制度1.建立健全醫(yī)院感染管理組織，明確各部門和人員職責(zé)。2.制定醫(yī)院感染管理制度和防控措施，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)等。3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高防控意識(shí)和技能。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。4.對(duì)醫(yī)院感染病例及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、分析和處理，采取有效措施控制感染傳播。四、護(hù)理質(zhì)量管理制度（一）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)1.基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：包括患者生活護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)治療與護(hù)理操作等方面的質(zhì)量要求。2.?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)制定相應(yīng)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如內(nèi)科護(hù)理、外科護(hù)理、婦產(chǎn)科護(hù)理、兒科護(hù)理等。3.護(hù)理文書書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)范護(hù)理記錄的內(nèi)容、格式、書寫要求等，確保護(hù)理文書真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（二）護(hù)理質(zhì)量檢查與考核1.護(hù)理部定期組織護(hù)理質(zhì)量檢查，采取定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式。檢查內(nèi)容包括病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、護(hù)理文書等。2.建立護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行量化考核?？己私Y(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效掛鉤。3.對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給科室，要求限期整改。護(hù)理部跟蹤整改效果，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（三）護(hù)理人員培訓(xùn)與管理1.制定護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技能培訓(xùn)，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。2.加強(qiáng)護(hù)理人員職業(yè)道德教育，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)和責(zé)任感。3.建立護(hù)理人員績(jī)效考核制度，根據(jù)工作表現(xiàn)、業(yè)務(wù)能力、患者滿意度等進(jìn)行綜合考核，激勵(lì)護(hù)理人員積極工作。五、醫(yī)療技術(shù)管理制度（一）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1.建立醫(yī)療技術(shù)目錄，明確本院開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。2.新開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目必須經(jīng)過醫(yī)院技術(shù)評(píng)估和論證，符合國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，并報(bào)衛(wèi)生行政部門備案。3.對(duì)已開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目定期進(jìn)行評(píng)估，不符合要求的及時(shí)整改或停止開展。（二）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理1.嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，確保醫(yī)療安全和質(zhì)量。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)操作人員的資質(zhì)管理，操作人員必須具備相應(yīng)的技術(shù)資格和能力。3.建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)制度，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用效果、并發(fā)癥等進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施。（三）醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范1.對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案。2.在開展高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)前，向患者充分告知風(fēng)險(xiǎn)，取得患者或其家屬的書面同意。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)操作過程的監(jiān)控，確保操作規(guī)范，降低風(fēng)險(xiǎn)。六、藥品與醫(yī)療器械管理制度（一）藥品管理制度1.藥品采購(gòu)管理嚴(yán)格按照藥品采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，選擇合法、信譽(yù)良好的藥品供應(yīng)商。建立藥品采購(gòu)計(jì)劃審批制度，根據(jù)臨床需求合理制定采購(gòu)計(jì)劃。加強(qiáng)藥品采購(gòu)合同管理，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。2.藥品儲(chǔ)存管理按照藥品儲(chǔ)存條件要求，設(shè)置合適的藥品倉庫，配備必要的倉儲(chǔ)設(shè)備。對(duì)藥品進(jìn)行分類存放，實(shí)行色標(biāo)管理，確保藥品儲(chǔ)存安全。定期對(duì)藥品進(jìn)行盤點(diǎn)和清查，做到賬物相符。3.藥品發(fā)放管理嚴(yán)格執(zhí)行藥品發(fā)放制度，憑處方發(fā)放藥品，做到“四查十對(duì)”。加強(qiáng)對(duì)特殊藥品的管理，嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品的使用和管理制度。（二）醫(yī)療器械管理制度1.醫(yī)療器械采購(gòu)管理按照醫(yī)療器械采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，選擇具有資質(zhì)的醫(yī)療器械供應(yīng)商。建立醫(yī)療器械采購(gòu)論證制度，對(duì)采購(gòu)的醫(yī)療器械進(jìn)行技術(shù)評(píng)估和經(jīng)濟(jì)分析。簽訂醫(yī)療器械采購(gòu)合同，明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、售后服務(wù)等條款。2.醫(yī)療器械使用管理制定醫(yī)療器械操作規(guī)程，操作人員必須經(jīng)過培訓(xùn)合格后方可上崗。加強(qiáng)醫(yī)療器械日常維護(hù)和保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢查和校準(zhǔn)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。建立醫(yī)療器械使用記錄，對(duì)醫(yī)療器械的使用情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。3.醫(yī)療器械報(bào)廢管理對(duì)已損壞、淘汰、過期的醫(yī)療器械及時(shí)進(jìn)行報(bào)廢處理。建立醫(yī)療器械報(bào)廢審批制度，嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行報(bào)廢審批。七、績(jī)效考核與獎(jiǎng)懲制度（一）績(jī)效考核1.建立以醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、工作效率、患者滿意度等為主要內(nèi)容的績(jī)效考核體系。2.制定績(jī)效考核指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)各科室和工作人員進(jìn)行績(jī)效考核。3.績(jī)效考核結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效工資、獎(jiǎng)金分配、職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤。（二）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)在醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、管理工作等方面表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.獎(jiǎng)勵(lì)方式包括榮譽(yù)稱號(hào)、獎(jiǎng)金、晉升機(jī)會(huì)等。（三）懲罰1.對(duì)違反質(zhì)量管理制度、出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題、服務(wù)態(tài)度差等情況的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育和懲罰。2.懲罰方式包括警告、罰款、扣發(fā)績(jī)效工資、降低職稱、待崗培訓(xùn)等。情節(jié)嚴(yán)重的，依法依規(guī)追究責(zé)任。八、培訓(xùn)與教育制度（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定1.根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求和醫(yī)務(wù)人員實(shí)際情況，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)計(jì)劃包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)對(duì)象等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容與方式1.培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量管理知識(shí)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)、職業(yè)道德等。2.培訓(xùn)方式采用內(nèi)部培訓(xùn)、外部培訓(xùn)、學(xué)術(shù)講座、病例討論、模擬演練等多種形式。（三）培訓(xùn)效果評(píng)估1.建立培訓(xùn)效果評(píng)估機(jī)制，對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行定期評(píng)估。2.評(píng)估方式包括考試、考核、問卷調(diào)查、實(shí)踐操作等。3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)培訓(xùn)內(nèi)容和方式，提高培訓(xùn)質(zhì)量。九、信息管理制度（一）信息收集與整理1.建立健全醫(yī)療信息收集系統(tǒng)，收集患者基本信息、診療信息、醫(yī)療質(zhì)量信息等。2.對(duì)收集到的信息進(jìn)行分類整理，確保信息