PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保管理規(guī)章制度一、總則（一）制定目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本院實際情況，特制定本規(guī)章制度。（二）適用范圍本規(guī)章制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在本院接受醫(yī)保服務(wù)的參?；颊?。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)開展醫(yī)保管理工作。2.合理性原則：醫(yī)療服務(wù)行為應(yīng)符合臨床診療規(guī)范和醫(yī)學(xué)倫理原則，確保醫(yī)療質(zhì)量，合理使用醫(yī)?；?。3.公正性原則：對待所有參?；颊咭灰曂剩焦靥峁┽t(yī)保服務(wù)，不得歧視或差別對待。4.及時性原則：及時準確地為參保患者辦理醫(yī)保報銷手續(xù)，確?；颊吣軌蚣皶r享受醫(yī)保待遇。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組1.組成人員：由衛(wèi)生院院長擔(dān)任組長，副院長擔(dān)任副組長，各臨床科室主任、醫(yī)保辦負責(zé)人等為成員。2.職責(zé)全面負責(zé)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作的領(lǐng)導(dǎo)與決策，制定醫(yī)保管理工作方針和目標。定期召開醫(yī)保管理工作會議，研究解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。監(jiān)督檢查醫(yī)保管理各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況，對違規(guī)行為進行處理。（二）醫(yī)保辦1.人員配備：配備專職醫(yī)保管理人員，負責(zé)具體的醫(yī)保管理工作。2.職責(zé)貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，落實上級醫(yī)保部門的工作要求，制定本院醫(yī)保管理工作制度和流程。負責(zé)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，反饋本院醫(yī)保管理工作情況。對本院醫(yī)保服務(wù)行為進行日常監(jiān)督檢查，定期開展醫(yī)保自查自糾工作，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。負責(zé)醫(yī)保報銷審核工作，確保醫(yī)保費用結(jié)算準確無誤。組織開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高全院工作人員的醫(yī)保政策知曉率和業(yè)務(wù)水平。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組1.組成人員：各臨床科室主任擔(dān)任組長，科室醫(yī)生、護士為成員。2.職責(zé)負責(zé)本科室醫(yī)保管理工作，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，確保本科室醫(yī)保服務(wù)行為規(guī)范。對本科室醫(yī)保患者的就醫(yī)行為進行監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)并糾正不合理的醫(yī)療費用支出。協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保報銷審核工作，提供相關(guān)醫(yī)療資料和信息。收集本科室人員及患者對醫(yī)保管理工作的意見和建議，及時反饋給醫(yī)保辦。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程1.掛號：參?；颊叱钟行пt(yī)保憑證掛號，掛號處工作人員應(yīng)核對患者身份信息及醫(yī)保狀態(tài)，確保掛號信息準確無誤。2.就診：患者到相應(yīng)科室就診，醫(yī)生應(yīng)認真詢問病史，進行必要的檢查診斷，嚴格按照臨床診療規(guī)范制定治療方案。在診療過程中，應(yīng)優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，向患者充分告知醫(yī)療費用情況及醫(yī)保報銷政策。3.繳費：患者在就診結(jié)束后，到收費處繳費。收費處工作人員應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，準確計算醫(yī)保報銷金額和患者自付金額，并向患者出具收費票據(jù)。4.報銷：患者出院后，如需辦理醫(yī)保報銷手續(xù)，應(yīng)持相關(guān)資料到醫(yī)保辦申請報銷。醫(yī)保辦工作人員按照規(guī)定進行審核，審核通過后將報銷費用支付給患者或相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)。（二）醫(yī)保目錄管理1.藥品目錄管理嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，不得使用目錄外藥品（除急救、搶救等特殊情況外）。定期對本院藥品目錄進行梳理，及時更新藥品信息，確保藥品目錄的準確性和完整性。加強對藥品采購、使用的管理，建立藥品使用監(jiān)測制度，防止不合理用藥和濫用藥品。2.診療項目目錄管理：按照醫(yī)保診療項目目錄規(guī)定，規(guī)范開展診療服務(wù)。對新增診療項目，應(yīng)及時向醫(yī)保部門備案，經(jīng)審核同意后方可納入醫(yī)保報銷范圍。嚴禁超目錄范圍開展診療服務(wù)，杜絕分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。（三）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理1.衛(wèi)生院應(yīng)與醫(yī)保部門簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。嚴格按照協(xié)議要求提供醫(yī)保服務(wù)，履行協(xié)議約定的各項責(zé)任。2.定期對醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況進行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題。如遇協(xié)議條款變更或政策調(diào)整，應(yīng)及時與醫(yī)保部門溝通協(xié)商，確保協(xié)議的有效執(zhí)行。四、醫(yī)保費用結(jié)算與審核（一）醫(yī)保費用結(jié)算1.衛(wèi)生院應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和時間進行醫(yī)保費用結(jié)算。每月按時將醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，并提交相關(guān)結(jié)算資料。2.在結(jié)算過程中，應(yīng)認真核對醫(yī)保報銷金額，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準確無誤。如發(fā)現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)有誤，應(yīng)及時與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，進行更正。（二）醫(yī)保費用審核1.初審：醫(yī)保辦工作人員對醫(yī)保報銷資料進行初審，審核內(nèi)容包括患者身份信息、就醫(yī)記錄、費用明細、診療項目及藥品使用等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。對初審合格的報銷資料，提交復(fù)審。2.復(fù)審：醫(yī)保辦負責(zé)人或指定專人對初審?fù)ㄟ^的報銷資料進行復(fù)審，重點審核報銷金額的準確性、醫(yī)療服務(wù)行為的合理性等。復(fù)審無誤后，在報銷憑證上簽字確認。3.終審：醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組對復(fù)審后的報銷資料進行終審，對重大醫(yī)保報銷事項進行集體決策審批。終審?fù)ㄟ^后，方可進行醫(yī)保費用結(jié)算支付。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查與違規(guī)處理（一）醫(yī)保監(jiān)督檢查1.醫(yī)保辦應(yīng)定期對本院醫(yī)保服務(wù)行為進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費用結(jié)算等方面。2.采用日常檢查、專項檢查、不定期抽查相結(jié)合的方式，對各臨床科室、收費處、藥房等重點部門進行監(jiān)督檢查。檢查過程中應(yīng)詳細記錄檢查情況，發(fā)現(xiàn)問題及時拍照、錄像或留存相關(guān)證據(jù)。3.建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核機制，對各科室醫(yī)保管理工作進行量化考核，考核結(jié)果與科室績效掛鉤。（二）違規(guī)處理1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，應(yīng)及時進行調(diào)查核實。根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，按照相關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。2.對違規(guī)行為較輕的工作人員，給予批評教育、責(zé)令整改等處理；對違規(guī)行為嚴重的工作人員，視情節(jié)給予警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)資格等處理；對涉及違法犯罪的行為，依法移交司法機關(guān)處理。3.對違規(guī)科室，扣減科室績效分數(shù)，并責(zé)令限期整改。整改不到位的，取消科室當(dāng)年評優(yōu)評先資格。4.對違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，衛(wèi)生院應(yīng)負責(zé)追回損失，并按照規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）醫(yī)保政策宣傳1.利用衛(wèi)生院宣傳欄、電子顯示屏、微信公眾號等多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報銷流程、醫(yī)保目錄等內(nèi)容，提高參?；颊邔︶t(yī)保政策的知曉率。2.在門診大廳、住院部等顯著位置擺放醫(yī)保政策宣傳資料，方便患者隨時查閱。3.定期組織醫(yī)保政策宣傳活動，如舉辦醫(yī)保知識講座健康咨詢活動等，向患者及家屬宣傳醫(yī)保政策，解答疑問。（二）醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)1.定期組織全院工作人員參加醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保費用審核要點等。2.邀請醫(yī)保部門專家進行授課，提高培訓(xùn)的專業(yè)性和權(quán)威性。3.開展醫(yī)保業(yè)務(wù)知識考核，檢驗工作人員對醫(yī)保知識的掌握程度，對考核不合格的人員進行補考或再次培訓(xùn)。七、信息管理與保密（一）醫(yī)保信息管理1.建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保信息的安全、準確、及時傳輸。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)實現(xiàn)互聯(lián)互通，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。2.加強對醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護和管理，定期進行系統(tǒng)升級和數(shù)據(jù)備份，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。3.嚴格規(guī)范醫(yī)保信息的錄入和修改流程，確保醫(yī)保信息的真實性和完整性。（二）保密制度1.加強對醫(yī)?；颊咝畔⒌谋Ｃ芄芾?，嚴禁工作人員泄露患者醫(yī)保信息。2.對醫(yī)保管理工作中涉及的醫(yī)保