PAGE衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)本衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生服務(wù)站全體工作人員及醫(yī)保參保人員在本站的醫(yī)療服務(wù)活動。3.基本原則嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。堅(jiān)持“以病人為中心”，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，確保參保人員享受基本醫(yī)療保障。強(qiáng)化醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂谩６?、醫(yī)保管理組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以站長為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理本衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)保工作，制定醫(yī)保管理政策和制度，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。2.醫(yī)保管理辦公室設(shè)立醫(yī)保管理辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)保日常管理工作。具體職責(zé)包括：貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，組織實(shí)施醫(yī)保管理制度。負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)上傳。對醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳，提高工作人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)處理醫(yī)保相關(guān)事務(wù)。3.各科室醫(yī)保管理職責(zé)臨床科室：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保患者的身份識別、就醫(yī)登記、費(fèi)用結(jié)算等工作，及時(shí)向醫(yī)保管理辦公室報(bào)告本科室醫(yī)保工作中存在的問題。藥房：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保藥品供應(yīng)安全、有效。做好醫(yī)保藥品的出入庫管理和賬目登記，定期盤點(diǎn)庫存。對醫(yī)保患者的藥品費(fèi)用進(jìn)行審核，杜絕不合理用藥。收費(fèi)室：準(zhǔn)確收取醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷政策，及時(shí)辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)。做好醫(yī)保收費(fèi)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和上報(bào)工作。信息科：負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。及時(shí)更新醫(yī)保政策信息和藥品目錄信息，確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確無誤。協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析工作。三、醫(yī)保服務(wù)管理1.就醫(yī)服務(wù)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)在顯著位置公示醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷范圍等信息，方便參保人員了解。工作人員應(yīng)熱情接待參?；颊?，主動詢問患者醫(yī)保身份，認(rèn)真核對患者信息，確保就醫(yī)登記準(zhǔn)確無誤。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，為參?；颊咛峁┘皶r(shí)、有效的診斷和治療服務(wù)。不得推諉、拒診參保患者。2.診療服務(wù)根據(jù)參保患者的病情，合理確定檢查、治療項(xiàng)目，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)。不得分解住院、掛床住院，不得過度醫(yī)療。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保診療規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診療，因病施治，合理用藥。不得使用醫(yī)保目錄外藥品和診療項(xiàng)目套取醫(yī)?；稹＜訌?qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。定期對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。3.藥品管理藥房應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄采購藥品，不得采購目錄外藥品。確保藥品質(zhì)量合格，儲存條件符合要求。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情合理用藥，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥、用法用量。不得超量用藥、重復(fù)用藥、濫用藥物。建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度，及時(shí)收集和上報(bào)藥品不良反應(yīng)信息。4.收費(fèi)管理收費(fèi)室應(yīng)嚴(yán)格按照物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)確錄入醫(yī)保患者的醫(yī)療費(fèi)用信息，確保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，不得拖欠醫(yī)保費(fèi)用。做好醫(yī)保收費(fèi)票據(jù)的管理工作，妥善保存收費(fèi)憑證，以備核查。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.結(jié)算流程參?；颊呔歪t(yī)結(jié)束后，收費(fèi)室應(yīng)及時(shí)為患者辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。按照醫(yī)保報(bào)銷政策，計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和患者自付金額。收費(fèi)室將醫(yī)保報(bào)銷信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，將報(bào)銷款項(xiàng)撥付至本衛(wèi)生服務(wù)站賬戶。本衛(wèi)生服務(wù)站收到醫(yī)保報(bào)銷款項(xiàng)后，及時(shí)將報(bào)銷金額支付給參?；颊呋驔_減患者欠費(fèi)。2.結(jié)算審核醫(yī)保管理辦公室定期對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行審核，檢查結(jié)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和合規(guī)性。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)與收費(fèi)室、臨床科室等相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，查明原因，進(jìn)行整改。配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算檢查和審計(jì)工作，提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對本衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)保工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。醫(yī)保管理辦公室每月對醫(yī)保服務(wù)行為、費(fèi)用結(jié)算等情況進(jìn)行檢查，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為及時(shí)進(jìn)行糾正，并記錄在案。各科室應(yīng)加強(qiáng)自我監(jiān)督，定期對本科室醫(yī)保工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.外部監(jiān)督積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的整改意見，及時(shí)落實(shí)整改措施。接受社會監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和舉報(bào)信箱，及時(shí)處理參保人員的投訴舉報(bào)。對經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。六、醫(yī)保違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定下列行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：分解住院、掛床住院。過度醫(yī)療，包括過度檢查、過度治療、過度用藥等。使用醫(yī)保目錄外藥品和診療項(xiàng)目套取醫(yī)保基金。偽造、篡改醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；稹Ｌ撚?、多記醫(yī)療費(fèi)用。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。2.違規(guī)處理措施對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，給予相應(yīng)的處理措施：對情節(jié)較輕的違規(guī)行為，責(zé)令相關(guān)責(zé)任人立即整改，并給予批評教育。對情節(jié)較重的違規(guī)行為，暫停相關(guān)責(zé)任人的醫(yī)保服務(wù)資格，進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)考核合格后方可恢復(fù)服務(wù)。對情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為，除暫停醫(yī)保服務(wù)資格外，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，并追回違規(guī)騙取的醫(yī)保基金。對因醫(yī)保違規(guī)行為給參保人員造成損失的，本衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)保管理辦公室制定年度醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策文件、醫(yī)保診療規(guī)范、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。2.培訓(xùn)考核對參加醫(yī)保政策培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行考核，考核成績納入個(gè)人績效考核。對考核不合格的人員，進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。3.宣傳工作利用多種渠道開展醫(yī)保政策宣傳工作，如制作宣傳資料、設(shè)置宣傳欄、舉辦宣傳活動等。向參保人員