PAGE衛(wèi)生院院感防控檢查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)院感染防控工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本檢查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在衛(wèi)生院內(nèi)開展的所有醫(yī)療活動(dòng)。（三）依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《消毒管理辦法》3.《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》5.《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。二、組織管理（一）院感防控管理小組成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)院感染防控管理小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理衛(wèi)生院的醫(yī)院感染防控工作，制定醫(yī)院感染防控工作計(jì)劃、制度和措施，并組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。（二）職責(zé)分工1.院長(zhǎng)：全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院醫(yī)院感染防控工作，為醫(yī)院感染防控工作提供必要的人力、物力和財(cái)力支持。2.院感防控專干：負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)院感染防控檢查工作，制定檢查計(jì)劃，對(duì)各科室醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出整改意見，定期向上級(jí)主管部門報(bào)告醫(yī)院感染防控工作情況。3.各科室負(fù)責(zé)人：為本科室醫(yī)院感染防控工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關(guān)制度和措施，落實(shí)本科室醫(yī)院感染防控工作任務(wù)，對(duì)本科室醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。4.醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染防控相關(guān)制度和操作規(guī)程，做好本職工作中的醫(yī)院感染防控工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告，并積極配合治療和控制措施的實(shí)施。三、檢查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)院感染管理組織與制度1.檢查醫(yī)院感染防控管理小組是否健全，職責(zé)是否明確，是否定期召開會(huì)議研究部署醫(yī)院感染防控工作。2.查看醫(yī)院感染防控相關(guān)制度是否完善，包括醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療廢物管理制度、手衛(wèi)生制度等，制度是否符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，是否及時(shí)修訂完善。3.檢查醫(yī)院感染防控工作責(zé)任制是否落實(shí)，各科室是否簽訂醫(yī)院感染防控責(zé)任書，醫(yī)務(wù)人員是否熟悉并遵守醫(yī)院感染防控相關(guān)制度。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.查看醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃是否制定，監(jiān)測(cè)方法是否科學(xué)合理，監(jiān)測(cè)指標(biāo)是否符合要求。2.檢查醫(yī)院感染病例報(bào)告制度是否落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員是否及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染管理部門是否及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、分析和反饋。3.查看醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料是否完整、準(zhǔn)確，是否定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)，針對(duì)存在的問題是否采取有效措施進(jìn)行改進(jìn)。（三）消毒隔離1.檢查各科室消毒隔離制度是否執(zhí)行，消毒設(shè)備是否完好，消毒方法是否正確，消毒記錄是否齊全。2.查看醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌是否符合要求，無菌物品是否保持無菌狀態(tài)，一次性使用醫(yī)療用品是否規(guī)范管理。3.檢查診療環(huán)境是否清潔、衛(wèi)生，通風(fēng)換氣是否良好，醫(yī)療廢物是否分類收集、存放，交接登記是否完整。4.查看醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性是否良好，是否正確掌握手衛(wèi)生方法，手衛(wèi)生設(shè)施是否完善。（四）無菌技術(shù)操作1.檢查醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行無菌操作時(shí)是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，衣帽、口罩、手套穿戴是否規(guī)范。2.查看無菌物品的存放是否符合要求，無菌包的有效期是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，打開的無菌包使用時(shí)間是否符合規(guī)定。3.檢查手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)科室的無菌技術(shù)操作是否規(guī)范，是否有專人監(jiān)督管理。（五）醫(yī)療廢物管理1.查看醫(yī)療廢物分類收集是否正確，包裝袋、利器盒是否符合要求，是否有明顯標(biāo)識(shí)。2.檢查醫(yī)療廢物暫存處是否符合衛(wèi)生要求，是否定期消毒，醫(yī)療廢物交接登記是否完整，轉(zhuǎn)移聯(lián)單是否齊全。3.查看醫(yī)療廢物處置是否符合規(guī)定，是否交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處理，是否有非法買賣、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療廢物的行為。（六）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1.檢查衛(wèi)生院是否定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目是否符合要求，監(jiān)測(cè)結(jié)果是否達(dá)標(biāo)。2.查看對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的區(qū)域是否及時(shí)采取整改措施，整改效果是否進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證。四、檢查方式與頻率（一）檢查方式1.日常檢查：由院感防控專干對(duì)各科室進(jìn)行不定期的日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。2.定期檢查：每月組織一次全面的醫(yī)院感染防控檢查，對(duì)各科室醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行綜合評(píng)估。3.專項(xiàng)檢查：根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的重點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，適時(shí)開展專項(xiàng)檢查，如消毒隔離專項(xiàng)檢查、醫(yī)療廢物管理專項(xiàng)檢查等。（二）檢查頻率1.院感防控專干日常檢查每周不少于2次。2.每月定期檢查1次。3.專項(xiàng)檢查根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)開展。五、檢查結(jié)果處理（一）記錄與反饋每次檢查結(jié)束后，檢查人員應(yīng)及時(shí)填寫檢查記錄，詳細(xì)記錄檢查時(shí)間、科室、檢查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問題等。檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給被檢查科室，要求科室針對(duì)存在的問題制定整改措施，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整改。（二）整改跟蹤院感防控管理小組負(fù)責(zé)對(duì)各科室整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實(shí)到位。對(duì)整改不力的科室，要進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令其重新整改。（三）結(jié)果應(yīng)用醫(yī)院感染防控檢查結(jié)果將與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤，對(duì)醫(yī)院感染防控工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在嚴(yán)重問題的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)院感染防控培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控相關(guān)法律法規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范等，培訓(xùn)對(duì)象為全體醫(yī)務(wù)人員。（二）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)水平。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室實(shí)際情況，定期組織科室內(nèi)部培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員的針對(duì)性培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)的在線學(xué)習(xí)資源，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。（三）教育宣傳通過多種形式開展醫(yī)院感染防控宣傳教育活動(dòng)，如舉辦講座、發(fā)放宣傳資料、設(shè)置宣傳欄等，提高全體工作人員和患者的醫(yī)院感染防控意識(shí)。七、應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告流程、應(yīng)急處置措施等。定期組織演練，提高應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的能力。（二）應(yīng)急物資儲(chǔ)備儲(chǔ)備必要的醫(yī)院感染防控應(yīng)急物資，如防護(hù)用品、消毒用品、醫(yī)療器械等，并定期進(jìn)行檢查和更新，確保應(yīng)急物資完好可用。八、附則（一）解釋權(quán)本制度由