PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感控工作制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員、患者及家屬、探視人員等在醫(yī)院內(nèi)的活動(dòng)。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)用品的使用、安全注射、醫(yī)療廢物管理、環(huán)境清潔消毒等。3.分級(jí)管理原則：根據(jù)醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)程度，對(duì)不同科室、不同區(qū)域、不同操作進(jìn)行分級(jí)管理。4.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則：不斷完善感控工作流程和措施，提高感控工作水平。二、組織管理（一）感控管理組織1.成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度和措施，定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題。2.設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。具體職責(zé)包括：制定和完善醫(yī)院感染管理制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)；開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、調(diào)查和分析；指導(dǎo)和監(jiān)督各科室的感控工作；組織開(kāi)展感控知識(shí)培訓(xùn)和考核等。3.各科室設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，科室全體醫(yī)務(wù)人員為成員。負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)醫(yī)院感染管理制度和措施，及時(shí)報(bào)告本科室的醫(yī)院感染病例。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃和年度計(jì)劃，并組織實(shí)施。定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題，審議醫(yī)院感染管理工作報(bào)告。組織開(kāi)展醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高全體醫(yī)務(wù)人員的感控意識(shí)和技能。對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)違反醫(yī)院感染管理規(guī)定的行為進(jìn)行處理。2.醫(yī)院感染管理科職責(zé)負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度和措施，并組織實(shí)施。開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、調(diào)查和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取有效措施進(jìn)行防控。指導(dǎo)和監(jiān)督各科室的醫(yī)院感染管理工作，定期對(duì)科室進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)。組織開(kāi)展醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查和處置工作，并及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理相關(guān)資料的收集、整理、分析和歸檔工作。組織開(kāi)展醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的感控意識(shí)和技能。3.各科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)醫(yī)院感染管理制度和措施。組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，提高感控意識(shí)和技能。對(duì)本科室的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)和報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并采取有效措施進(jìn)行防控。協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查和處置工作。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和交接工作，確保醫(yī)療廢物的安全管理。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括感染部位、感染病原體、感染時(shí)間等信息。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院環(huán)境中的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，評(píng)估環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院使用的消毒滅菌設(shè)備、消毒劑、滅菌物品等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌效果符合要求。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括使用品種、使用劑量、使用時(shí)間、使用頻率等，評(píng)估抗菌藥物的合理使用情況。（二）監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)和被動(dòng)監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法。主動(dòng)監(jiān)測(cè)由醫(yī)院感染管理科定期對(duì)各科室進(jìn)行巡查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)進(jìn)行登記和報(bào)告；被動(dòng)監(jiān)測(cè)由各科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行采樣和檢測(cè)。3.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)收集抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（三）監(jiān)測(cè)頻率1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染管理科每周對(duì)各科室進(jìn)行巡查，每月對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒室等重點(diǎn)科室每月進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；其他科室每季度進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)使用中的消毒劑、滅菌物品等每月進(jìn)行一次消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)；對(duì)消毒滅菌設(shè)備每季度進(jìn)行一次性能監(jiān)測(cè)。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：每月對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每季度進(jìn)行一次抗菌藥物使用合理性評(píng)估。（四）監(jiān)測(cè)資料的分析與反饋1.醫(yī)院感染管理科定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律、特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，提出改進(jìn)措施和建議。2.將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給各科室，對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病率較高的科室進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)和監(jiān)督，督促其采取有效措施降低醫(yī)院感染發(fā)病率。四、消毒隔離（一）消毒管理1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同的消毒對(duì)象和消毒要求，選擇合適的消毒方法和消毒劑。2.對(duì)進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。3.消毒滅菌設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保其性能良好，消毒滅菌效果符合要求。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，掌握正確的消毒方法和消毒劑的使用濃度、劑量、作用時(shí)間等。（二）隔離管理1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。2.對(duì)感染性疾病患者應(yīng)進(jìn)行單間隔離或同種病原體感染患者集中隔離，避免交叉感染。3.醫(yī)務(wù)人員在接觸感染性疾病患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，穿戴合適的個(gè)人防護(hù)用品。4.對(duì)患者的分泌物、排泄物、嘔吐物等應(yīng)進(jìn)行及時(shí)處理，防止污染環(huán)境。5.對(duì)被污染的醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理，防止病原體傳播。（三）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的要求，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、暫存和交接。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒等進(jìn)行收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。3.醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，保持環(huán)境整潔。4.醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處理，做好交接記錄。五、手衛(wèi)生（一）手衛(wèi)生設(shè)施1.醫(yī)院應(yīng)在各科室、各診療區(qū)域配備充足的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水洗手池、洗手液、干手用品等。2.手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒室等重點(diǎn)科室應(yīng)配備非手觸式水龍頭、速干手消毒劑等。（二）手衛(wèi)生規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，應(yīng)嚴(yán)格按照六步洗手法進(jìn)行洗手。2.當(dāng)手部沒(méi)有明顯污染時(shí)，可使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的手衛(wèi)生方法，提高手衛(wèi)生依從性。（三）監(jiān)督與考核1.醫(yī)院感染管理科定期對(duì)各科室的手衛(wèi)生設(shè)施配備情況和醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.將手衛(wèi)生依從性納入科室績(jī)效考核內(nèi)容，對(duì)手衛(wèi)生依從性高的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)手衛(wèi)生依從性低的科室進(jìn)行督促整改。六、無(wú)菌操作（一）無(wú)菌技術(shù)操作原則1.環(huán)境要清潔，進(jìn)行無(wú)菌操作前半小時(shí)須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。2.工作人員進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽穿戴要整潔，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3.無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置，無(wú)菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，無(wú)菌包外須標(biāo)明物品名稱、滅菌日期，并按失效期先后順序排放。4.進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng)首先明確無(wú)菌區(qū)與非無(wú)菌區(qū)。5.無(wú)菌物品一經(jīng)使用或過(guò)期、潮濕應(yīng)重新進(jìn)行滅菌處理。6.一套無(wú)菌物品，只能供一個(gè)患者使用，以免發(fā)生交叉感染。（二）無(wú)菌技術(shù)操作流程1.準(zhǔn)備工作：檢查無(wú)菌物品的名稱、滅菌日期、包裝是否完好等，準(zhǔn)備好所需的無(wú)菌物品和操作器械。2.操作環(huán)境準(zhǔn)備：清潔操作臺(tái)面，鋪無(wú)菌治療巾，劃定無(wú)菌區(qū)域。3.無(wú)菌物品取用：按照無(wú)菌技術(shù)操作原則，打開(kāi)無(wú)菌包或無(wú)菌容器，取用無(wú)菌物品。4.操作過(guò)程：在無(wú)菌區(qū)域內(nèi)進(jìn)行操作，避免跨越無(wú)菌區(qū)，防止無(wú)菌物品被污染。5.操作結(jié)束：操作完畢后，清理用物，將未用的無(wú)菌物品按要求妥善保存。（三）無(wú)菌操作的監(jiān)督與管理1.醫(yī)院感染管理科定期對(duì)各科室的無(wú)菌操作情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)。2.對(duì)違反無(wú)菌操作原則的行為進(jìn)行批評(píng)教育，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌技術(shù)培訓(xùn)，提高無(wú)菌操作技能和意識(shí)。七、職業(yè)防護(hù)（一）職業(yè)暴露的預(yù)防1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，穿戴合適的個(gè)人防護(hù)用品，如工作服、帽子、口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。2.在進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等的操作時(shí)，應(yīng)戴手套；在進(jìn)行有可能發(fā)生血液、體液飛濺的操作時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡或面罩，穿防護(hù)服。3.正確處理銳器，避免徒手接觸銳器，使用后的銳器應(yīng)立即放入銳器盒內(nèi)，嚴(yán)禁將銳器隨意丟棄。4.加強(qiáng)對(duì)患者的管理，避免患者的血液、體液、分泌物、排泄物等污染環(huán)境，對(duì)被污染的環(huán)境應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。（二）職業(yè)暴露的應(yīng)急處理1.發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2.如有傷口，應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，然后用碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。3.及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，填寫職業(yè)暴露報(bào)告表，詳細(xì)記錄職業(yè)暴露的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、暴露源種類等信息。4.醫(yī)院感染管理科根據(jù)職業(yè)暴露的情況，進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)，必要時(shí)給予相應(yīng)的預(yù)防性用藥。（三）職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)與教育1.醫(yī)院定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)意識(shí)和技能。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)暴露的預(yù)防、應(yīng)急處理、職業(yè)防護(hù)用品的正確使用等。3.通過(guò)培訓(xùn)和教育，使醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)防護(hù)的基本知識(shí)和技能，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。八、抗菌藥物合理使用（一）抗菌藥物使用原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用合適的抗菌藥物。2.按照抗菌藥物的分級(jí)管理規(guī)定，合理使用抗菌藥物，避免越級(jí)使用。3.控制抗菌藥物的聯(lián)合使用，避免不必要的聯(lián)合用藥。4.嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用劑量和使用時(shí)間，避免濫用。（二）抗菌藥物使用管理1.醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物管理制度，明確抗菌藥物的采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用、監(jiān)測(cè)等環(huán)節(jié)的管理要求。2.定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估抗菌藥物的使用合理性。3.將抗菌藥物的使用情況納入科室績(jī)效考核內(nèi)容，對(duì)抗菌藥物使用合理的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)抗菌藥物使用不合理的科室進(jìn)行督促整改。（三）抗菌藥物使用的監(jiān)督與檢查1.醫(yī)院感染管理科定期對(duì)各科室的抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)。2.對(duì)抗菌藥物使用不合理的行為進(jìn)行批評(píng)教育，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。3.加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理抗菌藥物使用過(guò)程中的問(wèn)題。九、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的需要，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、感控知識(shí)和技能等。3.培訓(xùn)對(duì)象包括醫(yī)院全體工作人員、新入職人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員等。（二）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，講解醫(yī)院感染管理的相關(guān)知識(shí)和技能。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室的實(shí)際情況，組織開(kāi)展科室內(nèi)部培訓(xùn)，由科室負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課。3.在線學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供醫(yī)院感染管理相關(guān)的在線學(xué)習(xí)課程，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.專題講座：針對(duì)醫(yī)院感染管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，舉辦專題講座，邀請(qǐng)專家進(jìn)行深入講解。（三）培訓(xùn)效果評(píng)估1.采用考試、撰寫心得體會(huì)、實(shí)際操作等方式對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。2.對(duì)培訓(xùn)效果評(píng)估不合格的人員，進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，確保培訓(xùn)效果。十、考核與獎(jiǎng)懲（一）考核內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能：包括醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范、無(wú)菌操作技術(shù)、職業(yè)防護(hù)等。2.醫(yī)院感染管理工作落實(shí)情況：包括醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、消毒隔離措施執(zhí)