PAGE衛(wèi)生院合作醫(yī)療直補(bǔ)制度一、總則（一）目的為了加強(qiáng)衛(wèi)生院合作醫(yī)療直補(bǔ)工作的管理，規(guī)范操作流程，確保合作醫(yī)療基金的合理使用，提高參合農(nóng)民的受益水平，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和合作醫(yī)療政策，結(jié)合本衛(wèi)生院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院開展的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“合作醫(yī)療”）直補(bǔ)工作，包括參合農(nóng)民在本衛(wèi)生院就診時發(fā)生的符合合作醫(yī)療報銷范圍的醫(yī)療費用的直接補(bǔ)償。（三）基本原則1.便民利民原則：簡化報銷手續(xù)，方便參合農(nóng)民就醫(yī)報銷，提高服務(wù)效率。2.公開透明原則：直補(bǔ)工作流程、報銷標(biāo)準(zhǔn)、報銷結(jié)果等信息應(yīng)公開透明，接受社會監(jiān)督。3.公平公正原則：嚴(yán)格按照合作醫(yī)療政策規(guī)定，對參合農(nóng)民的醫(yī)療費用進(jìn)行公平公正的審核和補(bǔ)償。4.專款專用原則：合作醫(yī)療基金必須?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得截留、挪用。二、直補(bǔ)工作流程（一）就診登記1.參合農(nóng)民在本衛(wèi)生院就診時，應(yīng)向掛號處或收費處提供合作醫(yī)療證、身份證等有效證件，工作人員進(jìn)行就診登記，準(zhǔn)確記錄患者姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系電話、參合證號、就診日期、就診科室、診斷疾病等信息。2.對于未攜帶合作醫(yī)療證的參合農(nóng)民，工作人員應(yīng)先為其辦理就診手續(xù)，并告知其盡快補(bǔ)辦合作醫(yī)療證。（二）費用結(jié)算1.醫(yī)生在診療過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照合作醫(yī)療報銷范圍和診療規(guī)范進(jìn)行診治，合理用藥、合理檢查、合理收費。2.患者出院時，由收費處按照合作醫(yī)療政策規(guī)定，對其住院費用進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算時，應(yīng)扣除自費項目費用，計算出可報銷費用金額，并向患者出具費用結(jié)算清單。（三）直補(bǔ)審核1.收費處將患者的費用結(jié)算清單及相關(guān)資料傳遞至合作醫(yī)療直補(bǔ)審核崗位。審核人員對報銷資料進(jìn)行認(rèn)真審核，包括合作醫(yī)療證、身份證、診斷證明、住院病歷、費用清單、發(fā)票等，核實患者身份、就診信息、費用明細(xì)等是否真實、準(zhǔn)確、完整。2.審核人員按照合作醫(yī)療報銷政策規(guī)定，對可報銷費用進(jìn)行審核，剔除不符合報銷規(guī)定的費用。對于存在疑問的費用，審核人員應(yīng)及時與相關(guān)科室或醫(yī)生進(jìn)行溝通核實。（四）直補(bǔ)支付1.經(jīng)審核無誤后，審核人員在費用結(jié)算清單上簽署審核意見，并計算出報銷金額。報銷金額=可報銷費用金額×報銷比例。2.審核人員將報銷金額及相關(guān)信息錄入合作醫(yī)療直補(bǔ)系統(tǒng)，并打印直補(bǔ)報銷憑證。直補(bǔ)報銷憑證應(yīng)注明患者姓名、參合證號、就診日期、就診科室、診斷疾病、總費用、可報銷費用、報銷金額等信息。3.財務(wù)人員根據(jù)直補(bǔ)報銷憑證，將報銷金額直接支付給患者或其家屬。支付方式可采用現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬等方式。對于需要通過銀行轉(zhuǎn)賬支付的，財務(wù)人員應(yīng)確保轉(zhuǎn)賬信息準(zhǔn)確無誤，并及時將轉(zhuǎn)賬憑證交患者或其家屬留存。（五）資料歸檔1.審核人員將審核通過的報銷資料進(jìn)行整理歸檔，按照年度、月份、患者姓名等順序進(jìn)行分類存放。歸檔資料應(yīng)包括合作醫(yī)療證、身份證復(fù)印件、診斷證明、住院病歷、費用清單、發(fā)票、直補(bǔ)報銷憑證等。2.合作醫(yī)療直補(bǔ)資料應(yīng)妥善保管，保存期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，以便日后查閱和審計。三、報銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)（一）報銷范圍1.參合農(nóng)民在本衛(wèi)生院發(fā)生的符合國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，納入合作醫(yī)療報銷范圍。2.以下醫(yī)療費用不納入合作醫(yī)療報銷范圍：掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)費用；各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等費用；各種減肥、增胖、增高項目費用；各種健康體檢、婚前檢查、孕前檢查、預(yù)防接種、疫苗接種等費用；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定、醫(yī)療事故鑒定、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定等費用；因打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自殘、交通肇事、醫(yī)療事故等原因發(fā)生的醫(yī)療費用；出國以及赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費用；國家規(guī)定不予報銷的其他費用。（二）報銷標(biāo)準(zhǔn)1.門診報銷參合農(nóng)民在本衛(wèi)生院門診就診，發(fā)生的符合報銷范圍的醫(yī)療費用，按照以下標(biāo)準(zhǔn)報銷：村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）：報銷比例為[X]%，單次報銷限額為[X]元。衛(wèi)生院：報銷比例為[X]%，單次報銷限額為[X]元。門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參合農(nóng)民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，當(dāng)年門診統(tǒng)籌基金累計支付限額為[X]元。2.住院報銷參合農(nóng)民在本衛(wèi)生院住院，發(fā)生的符合報銷范圍的醫(yī)療費用，按照以下標(biāo)準(zhǔn)報銷：起付線：[X]元。報銷比例：[X]%。封頂線：[X]元。住院費用報銷金額=（住院總費用起付線）×報銷比例。對于五保戶、低保戶、重點優(yōu)撫對象等特殊參合人群，在本衛(wèi)生院住院的，報銷比例可適當(dāng)提高，具體提高標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療政策執(zhí)行。四、特殊情況處理（一）外傷住院1.參合農(nóng)民因外傷住院的，應(yīng)在入院后[X]個工作日內(nèi)，向本衛(wèi)生院合作醫(yī)療管理辦公室報告，并填寫《外傷住院情況登記表》，詳細(xì)說明外傷原因、經(jīng)過等情況。2.合作醫(yī)療管理辦公室接到報告后，應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查核實。對于因打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自殘、交通肇事、醫(yī)療事故等原因?qū)е碌耐鈧?，其醫(yī)療費用不予報銷。對于其他原因?qū)е碌耐鈧?jīng)調(diào)查核實后，符合報銷規(guī)定的，按照正常程序進(jìn)行報銷。（二）外出就醫(yī)1.參合農(nóng)民因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，應(yīng)按照當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療政策規(guī)定，辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院自行到外地就醫(yī)的，其醫(yī)療費用報銷比例按照當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療政策規(guī)定降低[X]%。2.參合農(nóng)民在外地就醫(yī)發(fā)生的符合報銷范圍且材料齊全的醫(yī)療費用，可在出院后[X]個月內(nèi)，攜帶合作醫(yī)療證、身份證、診斷證明、住院病歷、費用清單、發(fā)票等資料，到本衛(wèi)生院合作醫(yī)療管理辦公室辦理報銷手續(xù)。經(jīng)審核無誤后，按照規(guī)定給予報銷。（三）醫(yī)療救助1.對于參合農(nóng)民中符合醫(yī)療救助條件的五保戶、低保戶、重點優(yōu)撫對象等，在享受合作醫(yī)療報銷后，剩余的合規(guī)醫(yī)療費用可按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助政策規(guī)定，申請醫(yī)療救助。2.本衛(wèi)生院應(yīng)積極協(xié)助參合農(nóng)民辦理醫(yī)療救助申請手續(xù)，提供相關(guān)證明材料，并配合民政部門做好醫(yī)療救助審核工作。五、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.本衛(wèi)生院成立合作醫(yī)療直補(bǔ)工作監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)對合作醫(yī)療直補(bǔ)工作進(jìn)行全程監(jiān)督。監(jiān)督小組由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)人員、合作醫(yī)療管理人員等組成。2.監(jiān)督小組應(yīng)定期對合作醫(yī)療直補(bǔ)工作進(jìn)行檢查，包括審核流程、報銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況、費用結(jié)算情況、資料歸檔情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。3.加強(qiáng)對合作醫(yī)療直補(bǔ)工作人員的培訓(xùn)和教育，提高其業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識，確保直補(bǔ)工作規(guī)范、公正、透明。（二）社會監(jiān)督1.本衛(wèi)生院應(yīng)設(shè)立合作醫(yī)療直補(bǔ)工作舉報電話和舉報信箱，接受參合農(nóng)民和社會各界的監(jiān)督舉報。對于舉報的問題，應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查核實，并將處理結(jié)果反饋給舉報人。2.定期向社會公開合作醫(yī)療直補(bǔ)工作情況，包括報銷人數(shù)、報銷金額、報銷比例、報銷范圍等信息，接受社會監(jiān)督。（三）責(zé)任追究1.對于在合作醫(yī)療直補(bǔ)工作中違反規(guī)定的單位和個人，按照國家相關(guān)法律法規(guī)和合作醫(yī)療政策規(guī)定，給予嚴(yán)肅處理。2.對于虛報、騙取合作醫(yī)療基金的單位和個人，除追回被騙取的基金外，依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.本衛(wèi)生院應(yīng)建立完善的合作醫(yī)療直補(bǔ)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與上級合作醫(yī)療管理部門信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，確保信息及時、準(zhǔn)確、完整傳輸。2.合作醫(yī)療直補(bǔ)信息系統(tǒng)應(yīng)具備就診登記、費用結(jié)算、直補(bǔ)審核、支付管理、統(tǒng)計查詢、報表生成等功能，為合作醫(yī)療直補(bǔ)工作提供信息化支持。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)對合作醫(yī)療直補(bǔ)信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置安全防護(hù)措施，防止信息泄露、篡改和丟失。2.定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行。3.嚴(yán)格規(guī)范信息系統(tǒng)操作人員的權(quán)限管理，防止越權(quán)操作。（三）信息統(tǒng)計與分析管理1.定期對合作醫(yī)療直補(bǔ)工作信息進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括報銷人數(shù)、報銷金額、報銷比例、病種分布、費用構(gòu)成等情況，為合作醫(yī)療政策調(diào)整和管理決策提供依據(jù)。2.按照上級合作醫(yī)療管理部門的要求，及時報送合作醫(yī)療直補(bǔ)工作統(tǒng)計報表和分析報告。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)管理1.定期組織合作醫(yī)療直補(bǔ)工作人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括合作醫(yī)療政策法規(guī)、報銷流程、審核要點、信息系統(tǒng)操作等，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.鼓勵工作人員參加上級合作醫(yī)療管理部門組織的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)交流活動，不斷更新知識，提升工作能力。（二）宣傳管理1.加強(qiáng)對合作醫(yī)療