PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院巡查工作制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本巡查工作制度。（二）適用范圍本制度適用于本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及所屬各科室、各崗位工作人員。（三）巡查原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策開(kāi)展巡查工作。2.客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，客觀、公正地反映巡查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，確保巡查結(jié)果真實(shí)可靠。3.問(wèn)題導(dǎo)向原則：聚焦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理和醫(yī)療服務(wù)中的薄弱環(huán)節(jié)，查找問(wèn)題，分析原因，提出整改措施，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.注重實(shí)效原則：通過(guò)巡查，切實(shí)解決實(shí)際問(wèn)題，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障群眾健康權(quán)益。二、巡查組織與人員（一）巡查組織架構(gòu)成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)巡查辦公室，負(fù)責(zé)巡查工作的具體組織實(shí)施。（二）巡查人員組成巡查人員由醫(yī)院管理人員、醫(yī)療專家、護(hù)理骨干等組成，應(yīng)具備豐富的醫(yī)療衛(wèi)生管理經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)和較強(qiáng)的責(zé)任心。巡查人員實(shí)行定期輪換制度，以保證巡查工作的客觀性和公正性。（三）巡查人員職責(zé)1.巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)負(fù)責(zé)制定巡查工作計(jì)劃、方案和標(biāo)準(zhǔn)。審定巡查報(bào)告，研究決定巡查結(jié)果的運(yùn)用和整改措施的落實(shí)。協(xié)調(diào)解決巡查工作中的重大問(wèn)題。2.巡查辦公室職責(zé)組織實(shí)施巡查工作，制定具體巡查工作安排。收集、整理巡查資料，撰寫巡查報(bào)告。跟蹤督促整改措施的落實(shí)，定期向巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)整改情況。3.巡查人員職責(zé)按照巡查工作方案和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)被巡查科室進(jìn)行全面檢查。認(rèn)真記錄巡查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)與被巡查科室溝通反饋?？陀^公正地撰寫巡查記錄，為巡查報(bào)告提供詳實(shí)依據(jù)。三、巡查內(nèi)容（一）行政管理1.組織管理醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)情況，是否分工明確、團(tuán)結(jié)協(xié)作，履行管理職責(zé)。醫(yī)院組織架構(gòu)設(shè)置是否合理，各部門職責(zé)是否清晰，工作流程是否順暢。醫(yī)院規(guī)章制度的制定與執(zhí)行情況，是否健全完善，有無(wú)違反制度規(guī)定的行為。2.人力資源管理人員配備是否符合崗位需求，人員資質(zhì)是否符合要求。人員培訓(xùn)計(jì)劃制定與執(zhí)行情況，員工業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)提升情況。績(jī)效考核制度建立與實(shí)施情況，是否科學(xué)合理，激勵(lì)作用是否有效發(fā)揮。3.財(cái)務(wù)管理財(cái)務(wù)管理制度執(zhí)行情況，財(cái)務(wù)收支是否合規(guī)，有無(wú)亂收費(fèi)、私設(shè)小金庫(kù)等問(wèn)題。預(yù)算管理情況，預(yù)算編制是否合理，預(yù)算執(zhí)行是否嚴(yán)格，經(jīng)費(fèi)使用效益情況。資產(chǎn)管理情況，固定資產(chǎn)登記、核算、清查、處置是否規(guī)范。4.后勤管理后勤保障制度執(zhí)行情況，水、電、氣供應(yīng)及設(shè)備維護(hù)是否及時(shí)，保障醫(yī)療工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。環(huán)境衛(wèi)生管理情況，醫(yī)院環(huán)境整潔、衛(wèi)生達(dá)標(biāo)情況，醫(yī)療廢物處理是否規(guī)范。安全保衛(wèi)制度執(zhí)行情況，醫(yī)院安全防范措施落實(shí)情況，有無(wú)安全隱患。（二）醫(yī)療管理規(guī)范1.醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理制度建立與執(zhí)行情況，質(zhì)量控制指標(biāo)落實(shí)情況。醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度等。病歷書(shū)寫質(zhì)量，病歷內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性情況，有無(wú)醫(yī)療糾紛隱患。2.醫(yī)療安全管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范措施落實(shí)情況，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的管理情況。醫(yī)療安全不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度執(zhí)行情況，對(duì)發(fā)生的不良事件是否及時(shí)分析、整改。藥品、醫(yī)療器械管理情況，藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用是否規(guī)范，醫(yī)療器械使用維護(hù)是否符合要求。3.護(hù)理管理護(hù)理管理制度執(zhí)行情況，護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)落實(shí)情況。護(hù)理人員配備與崗位管理情況，護(hù)士分層級(jí)管理、崗位培訓(xùn)與考核情況?；A(chǔ)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，患者生活護(hù)理、病情觀察、護(hù)理記錄等情況。4.院感管理醫(yī)院感染管理制度建立與執(zhí)行情況，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控措施落實(shí)情況。重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位院感管理情況，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房等。消毒隔離措施執(zhí)行情況，醫(yī)療器械、物品消毒滅菌是否達(dá)標(biāo)，醫(yī)療廢物管理是否符合規(guī)定。（三）公共衛(wèi)生服務(wù)1.基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況居民健康檔案管理情況，檔案建立、更新、動(dòng)態(tài)管理情況。健康教育工作開(kāi)展情況，健康教育資料發(fā)放、宣傳欄設(shè)置、健康講座舉辦等情況。預(yù)防接種工作執(zhí)行情況，疫苗接種程序、冷鏈管理、接種記錄等情況。慢性病管理情況，高血壓、糖尿病等慢性病患者篩查、隨訪、健康管理情況。嚴(yán)重精神障礙患者管理情況，患者登記、隨訪、康復(fù)指導(dǎo)等情況。兒童保健工作開(kāi)展情況，兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、預(yù)防接種、健康指導(dǎo)等情況。孕產(chǎn)婦保健工作開(kāi)展情況，孕產(chǎn)婦孕期檢查、產(chǎn)后訪視、健康管理等情況。老年人健康管理情況，老年人健康體檢、健康指導(dǎo)等情況。2.重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況傳染病防控工作開(kāi)展情況，傳染病疫情報(bào)告、監(jiān)測(cè)、防控措施落實(shí)情況。結(jié)核病防治工作執(zhí)行情況，患者發(fā)現(xiàn)、治療管理、隨訪服務(wù)等情況。艾滋病防治工作開(kāi)展情況，宣傳教育、監(jiān)測(cè)檢測(cè)、抗病毒治療管理等情況。其他重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況，如衛(wèi)生應(yīng)急、職業(yè)病防治等。四、巡查方式與頻率（一）巡查方式1.實(shí)地查看：深入各科室、各崗位，查看工作現(xiàn)場(chǎng)、設(shè)施設(shè)備、資料記錄等，了解實(shí)際工作情況。2.資料查閱：查閱醫(yī)院行政管理、醫(yī)療管理、公共衛(wèi)生服務(wù)等相關(guān)文件、資料、記錄、報(bào)表等，檢查工作落實(shí)情況。3.人員訪談：與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬等進(jìn)行訪談，了解對(duì)醫(yī)院管理和服務(wù)的意見(jiàn)建議，核實(shí)相關(guān)情況。4.數(shù)據(jù)分析：對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、質(zhì)量控制數(shù)據(jù)等進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題和趨勢(shì)。（二）巡查頻率1.定期巡查：每[X]月開(kāi)展一次全面巡查，覆蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有科室和崗位。2.專項(xiàng)巡查：根據(jù)工作需要，針對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)或突出問(wèn)題開(kāi)展專項(xiàng)巡查。3.不定期抽查：隨機(jī)抽取部分科室或崗位進(jìn)行不定期抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。五、巡查工作程序（一）巡查準(zhǔn)備1.制定巡查計(jì)劃：巡查辦公室根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和工作重點(diǎn)，制定詳細(xì)的巡查工作計(jì)劃，明確巡查目的、范圍、內(nèi)容、方式、時(shí)間安排等。2.組建巡查小組：根據(jù)巡查工作需要，從巡查人員庫(kù)中抽取合適人員組成巡查小組，明確小組成員分工。3.收集資料：巡查小組提前收集被巡查科室的相關(guān)資料，如科室規(guī)章制度、工作計(jì)劃、工作總結(jié)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、病歷檔案等，為巡查工作做好準(zhǔn)備。4.培訓(xùn)動(dòng)員：對(duì)巡查人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉巡查工作方案、標(biāo)準(zhǔn)和程序，明確巡查人員職責(zé)和紀(jì)律要求。同時(shí)，召開(kāi)巡查工作動(dòng)員會(huì)議，強(qiáng)調(diào)巡查工作的重要性和嚴(yán)肅性。（二）巡查實(shí)施1.首次會(huì)議：巡查小組進(jìn)駐被巡查科室后，召開(kāi)首次會(huì)議，向被巡查科室介紹巡查目的、范圍、方式、時(shí)間安排等，說(shuō)明巡查工作紀(jì)律和要求，并聽(tīng)取被巡查科室的工作匯報(bào)。2.現(xiàn)場(chǎng)巡查：巡查人員按照分工，通過(guò)實(shí)地查看、資料查閱、人員訪談、數(shù)據(jù)分析等方式，對(duì)被巡查科室進(jìn)行全面檢查，認(rèn)真記錄巡查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和情況。3.溝通反饋：巡查過(guò)程中，巡查人員及時(shí)與被巡查科室溝通交流，反饋發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，聽(tīng)取被巡查科室的意見(jiàn)和解釋，確保問(wèn)題真實(shí)準(zhǔn)確。4.末次會(huì)議：巡查結(jié)束后，巡查小組召開(kāi)末次會(huì)議，向被巡查科室反饋巡查情況，包括發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、存在的不足、整改建議等，并要求被巡查科室對(duì)巡查結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)。（三）巡查報(bào)告撰寫巡查辦公室根據(jù)巡查小組的巡查記錄和反饋情況，及時(shí)整理分析，撰寫巡查報(bào)告。巡查報(bào)告應(yīng)包括巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因分析、整改建議等內(nèi)容，做到內(nèi)容詳實(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、分析客觀、建議可行。（四）巡查結(jié)果反饋與整改1.結(jié)果反饋：巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組審定巡查報(bào)告后，將巡查結(jié)果及時(shí)反饋給被巡查科室，并提出整改要求。被巡查科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交整改計(jì)劃。2.整改落實(shí)：被巡查科室按照整改計(jì)劃認(rèn)真組織整改，明確整改責(zé)任人、整改措施和整改期限。巡查辦公室負(fù)責(zé)跟蹤督促整改措施的落實(shí)情況，定期檢查整改效果。3.整改報(bào)告：整改期限結(jié)束后，被巡查科室應(yīng)向巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組提交整改報(bào)告，匯報(bào)整改情況。巡查辦公室對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查，形成復(fù)查報(bào)告。4.結(jié)果運(yùn)用：巡查結(jié)果與科室績(jī)效考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)、個(gè)人晉升等掛鉤，對(duì)整改不力、問(wèn)題突出的科室和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)。六、巡查紀(jì)律與監(jiān)督（一）巡查紀(jì)律1.巡查人員應(yīng)嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，不得擅自更改巡查內(nèi)容和程序。2.巡查人員應(yīng)保持客觀公正，不得隱瞞、歪曲事實(shí)，不得接受被巡查科室的賄賂、宴請(qǐng)或其他不正當(dāng)利益。3.巡查人員應(yīng)保守巡查工作中知悉的醫(yī)院機(jī)密信息，不得泄露給無(wú)關(guān)人員。4.巡查人員在巡查過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，不得敷衍塞責(zé)、走過(guò)場(chǎng)。（二）監(jiān)督機(jī)制