PAGE衛(wèi)生院三個(gè)清單制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本三個(gè)清單制度。本制度旨在通過明確衛(wèi)生院各項(xiàng)工作的清單化管理，確保各項(xiàng)工作有序開展，提升衛(wèi)生院整體運(yùn)營水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員等。涵蓋衛(wèi)生院的醫(yī)療、護(hù)理、行政管理、后勤保障等各個(gè)工作環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及上級主管部門的相關(guān)規(guī)定，確保制度的合法性和合規(guī)性。2.全面覆蓋原則：對衛(wèi)生院各項(xiàng)工作進(jìn)行全面梳理，形成涵蓋各個(gè)業(yè)務(wù)領(lǐng)域和工作流程的清單，不留死角。3.責(zé)任明確原則：明確各項(xiàng)工作的責(zé)任主體，確保每個(gè)環(huán)節(jié)都有專人負(fù)責(zé)，做到責(zé)任到人。4.動態(tài)調(diào)整原則：根據(jù)法律法規(guī)、政策變化以及衛(wèi)生院實(shí)際工作情況，及時(shí)對清單內(nèi)容進(jìn)行動態(tài)調(diào)整和完善。二、醫(yī)療服務(wù)清單（一）門診服務(wù)清單1.掛號服務(wù)掛號流程：患者到達(dá)衛(wèi)生院后，在掛號窗口或自助掛號機(jī)處進(jìn)行掛號。掛號人員應(yīng)詢問患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等，并根據(jù)患者需求選擇相應(yīng)科室和醫(yī)生。掛號注意事項(xiàng)：告知患者掛號科室的出診時(shí)間、專家信息以及掛號費(fèi)用等。提醒患者保管好掛號憑證，以備就診時(shí)使用。責(zé)任人員：掛號窗口工作人員或自助掛號機(jī)維護(hù)人員。2.就診服務(wù)候診：引導(dǎo)患者至相應(yīng)科室候診區(qū)，告知患者候診注意事項(xiàng)，如保持安靜、遵守秩序等。醫(yī)生問診：醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史、癥狀、過敏史等信息，進(jìn)行體格檢查，并根據(jù)診斷結(jié)果開具相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)申請單或治療處方。檢查檢驗(yàn)：醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)生開具的申請單，對患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)，如血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、X光等。檢查檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)生。治療：根據(jù)醫(yī)生處方，藥房調(diào)配藥品，護(hù)士進(jìn)行注射、輸液等治療操作。治療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確?；颊甙踩?。責(zé)任人員：醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等相關(guān)崗位工作人員。3.門診病歷書寫書寫規(guī)范：醫(yī)生應(yīng)按照門診病歷書寫規(guī)范，認(rèn)真書寫患者就診信息，包括癥狀、診斷、治療方案等。病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰。審核與保管：病歷書寫完成后，應(yīng)由上級醫(yī)生或科主任進(jìn)行審核，確保病歷質(zhì)量。審核通過后的病歷應(yīng)妥善保管，以便后續(xù)查閱和復(fù)診使用。責(zé)任人員：書寫醫(yī)生、審核醫(yī)生。（二）住院服務(wù)清單1.入院辦理患者入院流程：患者持醫(yī)生開具的住院證到住院處辦理入院手續(xù)，住院處工作人員核對患者身份信息、繳費(fèi)情況等，安排病房床位，并通知相關(guān)科室護(hù)士做好接收準(zhǔn)備。入院告知：護(hù)士應(yīng)向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生等信息，告知患者住院期間的注意事項(xiàng)。責(zé)任人員：住院處工作人員、病房護(hù)士。2.住院診療查房制度：醫(yī)生應(yīng)按照規(guī)定的查房時(shí)間和要求進(jìn)行查房，了解患者病情變化，制定治療方案。查房內(nèi)容包括詢問患者癥狀、檢查體征、查看檢驗(yàn)檢查結(jié)果等。醫(yī)囑開具與執(zhí)行：醫(yī)生根據(jù)患者病情開具醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療操作，包括給藥、護(hù)理措施等。執(zhí)行醫(yī)囑過程中應(yīng)認(rèn)真核對，確保準(zhǔn)確無誤。病情觀察與記錄：護(hù)士應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)記錄生命體征、癥狀體征等信息。如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。責(zé)任人員：醫(yī)生、護(hù)士。3.出院辦理出院評估：醫(yī)生對患者病情進(jìn)行評估，確定患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。如符合出院條件，開具出院醫(yī)囑。出院手續(xù)辦理：患者持出院醫(yī)囑到住院處辦理出院手續(xù)，結(jié)算住院費(fèi)用。住院處工作人員核對無誤后，為患者辦理出院結(jié)算，并發(fā)放出院小結(jié)等資料。出院指導(dǎo)：醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)向患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括飲食、休息、用藥、康復(fù)鍛煉等方面的注意事項(xiàng)，告知患者復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)。責(zé)任人員：醫(yī)生、護(hù)士、住院處工作人員。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全清單（一）醫(yī)療質(zhì)量管理清單1.質(zhì)量管理組織成立質(zhì)量管理委員會：由衛(wèi)生院院長擔(dān)任主任，各臨床科室主任、護(hù)士長、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人等為成員。質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)制定衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、目標(biāo)和計(jì)劃，并組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。職責(zé)分工：明確質(zhì)量管理委員會成員的職責(zé)分工，確保各項(xiàng)質(zhì)量管理工作有序開展。定期會議：質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開會議，分析醫(yī)療質(zhì)量狀況，研究解決存在的問題，提出改進(jìn)措施。責(zé)任人員：質(zhì)量管理委員會全體成員。2.醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)制定質(zhì)量控制指標(biāo)：根據(jù)國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，如門診診斷符合率、住院治愈率、手術(shù)成功率、抗生素合理使用率等。指標(biāo)監(jiān)測與分析：定期對質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常情況，并查找原因。持續(xù)改進(jìn)：針對指標(biāo)分析結(jié)果，制定改進(jìn)措施，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。每個(gè)月對醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行匯總分析，每季度向全院職工通報(bào)。責(zé)任人員：各臨床科室主任負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量控制指標(biāo)的監(jiān)測與分析，質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)全院質(zhì)量控制指標(biāo)的匯總分析和通報(bào)。3.醫(yī)療質(zhì)量檢查與考核定期檢查：質(zhì)量管理部門定期對各臨床科室、醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療安全管理等?？己嗽u價(jià)：根據(jù)檢查結(jié)果，對各科室和個(gè)人進(jìn)行考核評價(jià)，考核結(jié)果與績效掛鉤。反饋與整改：將檢查考核結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，要求其針對存在的問題進(jìn)行整改，并跟蹤整改效果。責(zé)任人員：質(zhì)量管理部門工作人員、各臨床科室主任、護(hù)士長。（二）醫(yī)療安全管理清單1.醫(yī)療安全制度制定醫(yī)療安全管理制度：包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估制度、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度、醫(yī)療糾紛處理制度等。明確各項(xiàng)制度的內(nèi)容和流程，確保醫(yī)療安全管理工作有章可循。培訓(xùn)與教育：定期組織全體工作人員進(jìn)行醫(yī)療安全知識培訓(xùn)和教育，提高工作人員的安全意識和風(fēng)險(xiǎn)防范能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)知識、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施等。責(zé)任人員：衛(wèi)生院院長負(fù)責(zé)制度的制定和監(jiān)督實(shí)施，各科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本科室人員的培訓(xùn)與教育。2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估患者風(fēng)險(xiǎn)評估：對入院患者進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評估，包括病情嚴(yán)重程度、年齡、基礎(chǔ)疾病、心理狀態(tài)等，識別潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估：對于需要手術(shù)的患者，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，確定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級，并采取相應(yīng)的防范措施。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與處置：對評估出的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，及時(shí)采取措施進(jìn)行處置，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。責(zé)任人員：管床醫(yī)生負(fù)責(zé)患者風(fēng)險(xiǎn)評估，手術(shù)科室醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。3.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與處理報(bào)告制度：建立醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)全體工作人員及時(shí)報(bào)告發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療安全不良事件。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、后果等。調(diào)查與分析：對報(bào)告的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行及時(shí)調(diào)查和分析，查找原因，確定責(zé)任。整改措施：根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果，制定相應(yīng)的整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。責(zé)任人員：事件報(bào)告人、調(diào)查分析人員、整改責(zé)任人。四、行政管理清單（一）人員管理清單1.人員招聘與培訓(xùn)招聘計(jì)劃：根據(jù)衛(wèi)生院發(fā)展需要，制定人員招聘計(jì)劃，明確招聘崗位、人數(shù)、條件等。招聘流程：按照公開、公平、公正的原則，組織人員招聘工作，包括發(fā)布招聘信息、報(bào)名、資格審查、考試、面試、體檢、錄用等環(huán)節(jié)。培訓(xùn)規(guī)劃：制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)不同崗位需求，開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技能培訓(xùn)、職業(yè)道德培訓(xùn)等。培訓(xùn)實(shí)施：組織實(shí)施各類培訓(xùn)活動，確保培訓(xùn)效果。培訓(xùn)結(jié)束后，對培訓(xùn)人員進(jìn)行考核評價(jià)。責(zé)任人員：人力資源部門負(fù)責(zé)人員招聘和培訓(xùn)計(jì)劃的制定與實(shí)施。2.績效考核與薪酬管理績效考核方案：制定科學(xué)合理的績效考核方案，明確考核指標(biāo)、考核方法、考核周期等?？己酥笜?biāo)應(yīng)涵蓋工作業(yè)績、工作質(zhì)量、工作態(tài)度等方面?？己藢?shí)施：按照績效考核方案，定期對工作人員進(jìn)行考核評價(jià)，確?？己私Y(jié)果客觀公正。薪酬分配：根據(jù)績效考核結(jié)果，進(jìn)行薪酬分配，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的原則。責(zé)任人員：人力資源部門負(fù)責(zé)績效考核方案的制定和實(shí)施，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)薪酬核算與發(fā)放。3.人員考勤與休假管理考勤制度：制定人員考勤制度，明確工作時(shí)間、考勤方式、請假流程等。工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守考勤制度，按時(shí)上下班。請假審批：工作人員請假需按照規(guī)定填寫請假申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)審批后，報(bào)人力資源部門備案。休假管理：按照國家相關(guān)規(guī)定，保障工作人員的休假權(quán)益，做好休假登記和管理工作。責(zé)任人員：各科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本科室人員的考勤管理，人力資源部門負(fù)責(zé)全院人員考勤的匯總和監(jiān)督。（二）財(cái)務(wù)管理清單1.預(yù)算管理預(yù)算編制：每年年初，根據(jù)衛(wèi)生院發(fā)展規(guī)劃和工作任務(wù)，編制年度預(yù)算，包括收入預(yù)算和支出預(yù)算。預(yù)算編制應(yīng)遵循實(shí)事求是、統(tǒng)籌兼顧、收支平衡的原則。預(yù)算執(zhí)行：嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行，控制各項(xiàng)費(fèi)用支出，確保預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。定期對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施進(jìn)行調(diào)整。預(yù)算調(diào)整：如遇特殊情況需要調(diào)整預(yù)算，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行申報(bào)和審批。責(zé)任人員：財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)預(yù)算的編制、執(zhí)行和調(diào)整，各科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本科室預(yù)算的執(zhí)行和控制。2.財(cái)務(wù)核算與報(bào)表財(cái)務(wù)核算：按照國家財(cái)務(wù)會計(jì)制度的規(guī)定，進(jìn)行財(cái)務(wù)核算，確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。財(cái)務(wù)報(bào)表編制：定期編制財(cái)務(wù)報(bào)表，包括資產(chǎn)負(fù)債表、收入支出表、現(xiàn)金流量表等，及時(shí)反映衛(wèi)生院財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營成果。財(cái)務(wù)分析：對財(cái)務(wù)報(bào)表進(jìn)行分析，為衛(wèi)生院決策提供依據(jù)。分析內(nèi)容包括財(cái)務(wù)指標(biāo)分析、成本效益分析、資金使用效率分析等。責(zé)任人員：財(cái)務(wù)部門工作人員。3.資產(chǎn)管理資產(chǎn)登記與清查：建立健全資產(chǎn)管理制度，對固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)等進(jìn)行登記和清查，確保資產(chǎn)賬實(shí)相符。資產(chǎn)購置與處置：按照規(guī)定的程序進(jìn)行資產(chǎn)購置和處置，嚴(yán)格控制資產(chǎn)購置成本，提高資產(chǎn)使用效益。資產(chǎn)維護(hù)與保養(yǎng)：加強(qiáng)資產(chǎn)維護(hù)與保養(yǎng)，延長資產(chǎn)使用壽命，確保資產(chǎn)安全運(yùn)行。責(zé)任人員：財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)資產(chǎn)的登記、核算和監(jiān)督，資產(chǎn)管理部門負(fù)責(zé)資產(chǎn)的購置、處置、維護(hù)與保養(yǎng)。五、后勤保障清單（一）物資管理清單1.物資采購采購計(jì)劃：根據(jù)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)需求和庫存情況，制定物資采購計(jì)劃，明確采購物資的品種、規(guī)格、數(shù)量等。采購流程：按照規(guī)定的采購流程進(jìn)行物資采購，包括供應(yīng)商選擇、采購合同簽訂、物資驗(yàn)收等環(huán)節(jié)。采購過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和衛(wèi)生院相關(guān)規(guī)定，確保采購物資的質(zhì)量和價(jià)格合理。責(zé)任人員：物資管理部門負(fù)責(zé)采購計(jì)劃的制定和采購流程的執(zhí)行，相關(guān)科室參與物資驗(yàn)收工作。2.物資庫存管理庫存盤點(diǎn)：定期對物資庫存進(jìn)行盤點(diǎn)，確保賬實(shí)相符。盤點(diǎn)結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。庫存控制：根據(jù)物資使用情況和采購周期，合理控制物資庫存水平，避免積壓和浪費(fèi)。物資保管：做好物資保管工作，確保物資存儲安全，防止物資損壞、變質(zhì)等情況發(fā)生。責(zé)任人員：物資管理部門工作人員。3.物資發(fā)放與使用發(fā)放制度：建立物資發(fā)放制度，明確發(fā)放流程和審批程序。物資發(fā)放應(yīng)遵循按需發(fā)放、先進(jìn)先出的原則。使用監(jiān)督：加強(qiáng)對物資使用情況的監(jiān)督，確保物資合理使用，避免浪費(fèi)。責(zé)任人員：物資管理部門負(fù)責(zé)物資發(fā)放，各科室負(fù)責(zé)物資的使用和管理。（二）設(shè)備管理清單1.設(shè)備購置與驗(yàn)收購置計(jì)劃：根據(jù)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)發(fā)展需要和設(shè)備更新需求，制定設(shè)備購置計(jì)劃，明確購置設(shè)備的名稱、型號、數(shù)量、預(yù)算等。招標(biāo)采購：按照規(guī)定的招標(biāo)采購程序進(jìn)行設(shè)備購置，確保設(shè)備采購的公開、公平、公正。驗(yàn)收程序：設(shè)備到貨后，組織相關(guān)人員進(jìn)行驗(yàn)收，包括設(shè)備外觀、性能、數(shù)量等方面的檢查，確保設(shè)備符合采購合同要求。責(zé)任人員：設(shè)備管理部門負(fù)責(zé)購置計(jì)劃的制定和招標(biāo)采購工作，相關(guān)科室參與設(shè)備驗(yàn)收。2.設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)維護(hù)計(jì)劃：制定設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃，定期對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。維護(hù)保養(yǎng)內(nèi)容包括設(shè)備清潔、潤滑、調(diào)試、檢修等。維修管理：建立設(shè)備維修管理制度，及時(shí)處理設(shè)備故障。維修過程中應(yīng)做好記錄，分析故障原因，采取措施防止類似故障再次發(fā)生。責(zé)任人員：設(shè)備管理部門負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃的制定和實(shí)施，設(shè)備維修人員負(fù)責(zé)設(shè)備維修工作。3.設(shè)備報(bào)廢與更新報(bào)廢鑒定：定期對設(shè)備進(jìn)行評估，對于已達(dá)到報(bào)廢條件的設(shè)備，組織相關(guān)人員進(jìn)行報(bào)廢鑒定。報(bào)廢處理：按照規(guī)定的程序進(jìn)行設(shè)備報(bào)廢處理，確保資產(chǎn)賬實(shí)相符。設(shè)備更新：根據(jù)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)發(fā)展需要和設(shè)備使用情況，及時(shí)進(jìn)行設(shè)備更新，提高設(shè)備裝備水平。責(zé)任人員：設(shè)備管理部門負(fù)責(zé)設(shè)備報(bào)廢鑒定和處理工作，相關(guān)科室參與設(shè)備更新的論證和決策。六、附則