PAGE衛(wèi)生院控感管理制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院感染控制與管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，結(jié)合本院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、患者及家屬、探視人員等在衛(wèi)生院內(nèi)的活動。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風險。2.依法管理：嚴格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，規(guī)范感染控制工作。3.全員參與：全體工作人員共同參與感染控制工作，履行各自職責。4.持續(xù)改進：不斷完善感染控制措施，提高感染控制水平。二、組織管理（一）感染控制管理委員會1.成立由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、各科室負責人、感染管理專職人員等組成的感染控制管理委員會，負責全面領(lǐng)導(dǎo)和決策衛(wèi)生院的感染控制工作。2.定期召開會議，研究解決感染控制工作中的重大問題，制定感染控制工作計劃和措施。（二）感染管理部門1.設(shè)立感染管理科，配備專職感染管理工作人員，負責具體組織實施衛(wèi)生院的感染控制工作。2.感染管理科的主要職責包括：制定和完善感染控制管理制度、監(jiān)測醫(yī)院感染情況、開展感染控制培訓與教育、指導(dǎo)消毒隔離工作、參與抗菌藥物管理等。（三）科室感染管理小組1.各科室成立感染管理小組，由科室主任擔任組長，負責本科室的感染控制工作。2.科室感染管理小組的主要職責包括：組織本科室人員學習感染控制知識、落實本科室的感染控制措施、及時報告本科室的感染病例等。三、人員管理（一）培訓教育1.制定感染控制培訓計劃，定期組織全體工作人員進行感染控制知識培訓，培訓內(nèi)容包括醫(yī)院感染的法律法規(guī)、防控知識、消毒隔離技術(shù)、職業(yè)防護等。2.新入職人員必須接受崗前感染控制培訓，經(jīng)考試合格后方可上崗。3.對重點科室（如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室等）的工作人員進行專項培訓，提高其感染控制意識和技能。（二）職業(yè)防護1.為工作人員提供必要的防護用品，如口罩、帽子、手套、防護服等，并指導(dǎo)其正確使用。2.加強對工作人員的職業(yè)暴露監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理職業(yè)暴露事件，為發(fā)生職業(yè)暴露的工作人員提供相應(yīng)的治療和心理支持。3.定期組織工作人員進行健康體檢，建立健康檔案，及時發(fā)現(xiàn)和處理感染性疾病患者。四、環(huán)境與設(shè)施管理（一）醫(yī)院布局與流程1.合理規(guī)劃衛(wèi)生院的布局，嚴格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)，確保人流、物流合理，避免交叉感染。2.各科室的布局應(yīng)符合功能流程要求，治療室、換藥室、處置室等應(yīng)嚴格分開，并有明顯的標識。3.衛(wèi)生院的出入口應(yīng)設(shè)有緩沖區(qū)域，配備必要的洗手設(shè)施和消毒設(shè)備。（二）清潔與消毒1.制定清潔與消毒制度，明確各區(qū)域的清潔消毒方法、頻率和要求。2.保持衛(wèi)生院環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期進行清掃和消毒，地面、墻壁、門窗等應(yīng)保持清潔，無污垢、無灰塵。3.醫(yī)療器械、設(shè)備、物品等應(yīng)定期進行清潔消毒，根據(jù)不同情況選擇合適的消毒方法，如物理消毒、化學消毒等。4.加強對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手等的消毒效果監(jiān)測，確保消毒質(zhì)量。（三）醫(yī)療廢物管理1.嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》的要求，對醫(yī)療廢物進行分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒進行收集，包裝袋應(yīng)印有明顯的警示標識，利器盒應(yīng)防滲漏、防穿刺。3.醫(yī)療廢物暫存點應(yīng)符合衛(wèi)生要求，定期進行清潔消毒，并有專人負責管理。4.醫(yī)療廢物應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行處理，嚴禁自行處置或轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。五、消毒滅菌管理（一）消毒滅菌原則1.根據(jù)物品的性能、污染程度等選擇合適的消毒滅菌方法。2.進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。3.重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)先清洗，再消毒或滅菌。（二）消毒滅菌方法1.物理消毒滅菌法：包括熱力消毒滅菌、紫外線消毒、微波消毒、電離輻射滅菌等。2.化學消毒滅菌法：包括浸泡消毒、擦拭消毒、噴霧消毒等，應(yīng)根據(jù)不同的消毒對象選擇合適的消毒劑。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測1.定期對消毒滅菌設(shè)備、消毒劑等進行監(jiān)測，確保其消毒滅菌效果符合要求。2.對消毒滅菌后的物品進行抽樣檢測，監(jiān)測其無菌狀況或消毒效果。3.對使用中的消毒劑進行濃度監(jiān)測，確保其有效濃度。六、隔離管理（一）隔離原則1.在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。2.對感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者應(yīng)采取隔離措施，防止感染擴散。3.隔離區(qū)域應(yīng)標識明確，并有專人負責管理。（二）隔離措施1.空氣隔離：適用于經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、麻疹等。患者應(yīng)安置在負壓病房，工作人員應(yīng)佩戴醫(yī)用防護口罩、帽子、手套、防護服等，嚴格限制探視人員。2.飛沫隔離：適用于經(jīng)飛沫傳播的疾病，如流感、百日咳等?；颊邞?yīng)安置在單人病房，或同種疾病患者可安置在同一病房，但床間距應(yīng)大于1米。工作人員應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩、帽子、手套等，限制探視人員。3.接觸隔離：適用于經(jīng)接觸傳播的疾病，如多重耐藥菌感染等?；颊邞?yīng)安置在單人病房，或同種疾病患者可安置在同一病房。工作人員應(yīng)佩戴手套、隔離衣等，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，限制探視人員。（三）隔離解除1.感染性疾病患者在隔離期間，應(yīng)定期進行病原學檢測，如連續(xù)兩次檢測結(jié)果均為陰性，且臨床癥狀消失，可解除隔離。2.疑似感染性疾病患者在排除感染后，可解除隔離。七、抗菌藥物管理（一）抗菌藥物使用原則1.嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用合適的抗菌藥物。2.避免無指征使用抗菌藥物，嚴禁使用抗菌藥物預(yù)防感染。3.聯(lián)合使用抗菌藥物應(yīng)嚴格掌握指征，避免不必要的聯(lián)合用藥。（二）抗菌藥物分級管理1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。2.非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。3.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制使用級抗菌藥物使用的抗菌藥物。4.特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。（三）抗菌藥物使用監(jiān)測與管理1.定期對衛(wèi)生院抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括抗菌藥物的使用率、使用強度、細菌耐藥率等。2.對抗菌藥物的使用進行動態(tài)管理，及時調(diào)整抗菌藥物的使用策略，控制抗菌藥物的不合理使用。3.加強對抗菌藥物處方和醫(yī)囑的點評，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進行干預(yù)和培訓。八、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測目的1.及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，了解醫(yī)院感染的發(fā)生情況和流行趨勢。2.分析醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性的預(yù)防控制措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。3.評價醫(yī)院感染控制措施的效果，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：采用前瞻性監(jiān)測方法，對全院住院患者進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并進行詳細的登記和報告。2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：定期對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手等進行消毒效果監(jiān)測，對醫(yī)療用水、醫(yī)療器械等進行衛(wèi)生學檢測。3.抗菌藥物使用監(jiān)測：定期對衛(wèi)生院抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括抗菌藥物的使用率、使用強度、細菌耐藥率等。（三）監(jiān)測資料的分析與反饋1.定期對監(jiān)測資料進行分析，總結(jié)醫(yī)院感染的發(fā)生情況、分布特點、危險因素等，為制定感染控制措施提供依據(jù)。2.將監(jiān)測結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和人員，對醫(yī)院感染發(fā)生率較高的科室進行重點監(jiān)控和指導(dǎo)，督促其采取改進措施。九、醫(yī)院感染報告與處置（一）報告制度1.醫(yī)院感染病例實行三級報告制度，臨床科室醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并報告本科室感染管理小組組長。2.科室感染管理小組組長接到報告后，應(yīng)在24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。3.醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)及時進行調(diào)查核實，并在24小時內(nèi)報告分管院長和相關(guān)職能部門。（二）處置措施1.醫(yī)院感染管理科接到醫(yī)院感染病例報告后，應(yīng)立即組織人員進行調(diào)查，分析感染原因，采取有效的控制措施，防止感染擴散。2.對確診的醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時進行治療，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用合適的抗菌藥物。3.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效的控制措施，包括隔離患者、加強消毒隔離、開展流行病學調(diào)查等，并及時向上級衛(wèi)生行政部門報告。十、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.感染控制管理委員會定期對衛(wèi)生院的感染控制工作進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。2.感染管理科負責對各科室的感染控制工作進行日常