PAGE外科病房手衛(wèi)生管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)外科病房醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本手衛(wèi)生管理制度。（二）適用范圍本制度適用于外科病房全體醫(yī)護(hù)人員、患者及陪護(hù)人員。（三）基本原則1.外科病房手衛(wèi)生管理應(yīng)遵循預(yù)防為主、依法管理、科學(xué)規(guī)范、全員參與的原則。2.全體人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度，落實(shí)各項(xiàng)手衛(wèi)生措施，有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。二、手衛(wèi)生相關(guān)定義（一）手衛(wèi)生為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱(chēng)。1.洗手醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。2.衛(wèi)生手消毒醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。3.外科手消毒外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。（二）常居菌能從大部分人體皮膚上分離出來(lái)的微生物，是皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機(jī)械的摩擦清除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類(lèi)、丙酸菌屬、不動(dòng)桿菌屬等。一般情況下不致病。（三）暫居菌寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手容易被清除的微生物。直接接觸患者或被污染的物體表面時(shí)可獲得，可隨時(shí)通過(guò)手傳播，與醫(yī)院感染密切相關(guān)。（四）手消毒劑用于手部皮膚消毒，以減少手部皮膚細(xì)菌的消毒劑，如乙醇、異丙醇、氯己定、碘伏等。三、手衛(wèi)生設(shè)施與用品（一）洗手設(shè)施1.外科病房應(yīng)配備足夠數(shù)量的流動(dòng)水洗手設(shè)施，包括感應(yīng)式水龍頭或腳踏式水龍頭，保證洗手設(shè)施完好，無(wú)漏水現(xiàn)象。2.每個(gè)病房及治療區(qū)域附近應(yīng)設(shè)置洗手池，洗手池應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用，高度適宜，池面光滑無(wú)死角，易于清潔。3.配備合格的洗手液或肥皂，肥皂應(yīng)保持干燥，有條件的可選用一次性包裝的洗手液，以避免交叉污染。（二）干手設(shè)施1.應(yīng)配備干手用品，如一次性紙巾、干手器等。干手器應(yīng)定期清潔和維護(hù)，確保其正常運(yùn)行。2.一次性紙巾應(yīng)放置在方便取用的位置，數(shù)量充足，以滿足醫(yī)務(wù)人員干手需求。（三）手消毒劑1.外科病房各診療區(qū)域應(yīng)配備速干手消毒劑，如乙醇含量為60%95%的乙醇類(lèi)手消毒劑或其他符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的手消毒劑。2.手消毒劑應(yīng)放置在易于取用的位置，如治療車(chē)、病房床頭柜、處置室等，方便醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后及時(shí)進(jìn)行手消毒。3.定期檢查手消毒劑的有效期和質(zhì)量，及時(shí)更換過(guò)期或質(zhì)量不合格的產(chǎn)品。四、手衛(wèi)生管理要求（一）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生要求1.洗手與衛(wèi)生手消毒指征直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。接觸患者周?chē)h(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。2.洗手方法掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。洗手全過(guò)程至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫。3.衛(wèi)生手消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心。嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓。揉搓至雙手干燥，使消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至消毒劑徹底揮發(fā)。4.外科手消毒方法洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過(guò)指尖。取適量的肥皂（皂液）或洗手液，按洗手方法認(rèn)真揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，清洗雙手時(shí)認(rèn)真按照六步洗手法徹底清洗雙手，揉搓時(shí)間不少于15秒。流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。使用干手用品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。取適量的外科手消毒劑涂抹于雙手、前臂和上臂下1/3，按照產(chǎn)品的使用說(shuō)明認(rèn)真揉搓直至消毒劑徹底揮發(fā)。外科手消毒后，雙手應(yīng)保持拱手姿勢(shì)，不得再接觸未經(jīng)消毒的物品。（二）患者及陪護(hù)人員手衛(wèi)生要求1.向患者及陪護(hù)人員宣傳手衛(wèi)生知識(shí)，告知其手衛(wèi)生的重要性，提高其手衛(wèi)生意識(shí)。鼓勵(lì)患者及陪護(hù)人員在接觸患者前后、進(jìn)食前后、上衛(wèi)生間后等情況下進(jìn)行洗手或手消毒。2.為患者及陪護(hù)人員提供必要的手衛(wèi)生設(shè)施和用品，并指導(dǎo)其正確使用。如在病房?jī)?nèi)設(shè)置洗手池，配備洗手液或肥皂、一次性紙巾等，方便患者及陪護(hù)人員隨時(shí)洗手。3.對(duì)患者及陪護(hù)人員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)其手部不清潔或有污染時(shí)，及時(shí)提醒其進(jìn)行洗手或手消毒。五、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督管理1.成立外科病房手衛(wèi)生管理監(jiān)督小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各責(zé)任護(hù)士。監(jiān)督小組負(fù)責(zé)定期對(duì)病房手衛(wèi)生制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督。2.監(jiān)督小組應(yīng)采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者及陪護(hù)人員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生設(shè)施的配備與使用情況、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的執(zhí)行情況、患者及陪護(hù)人員手衛(wèi)生的知曉率和執(zhí)行情況等。3.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋和整改，并做好記錄。對(duì)于違反手衛(wèi)生制度的行為，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糾正，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（二）考核辦法1.制定手衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)，將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系。考核內(nèi)容包括洗手與衛(wèi)生手消毒的依從性、正確率、外科手消毒的規(guī)范程度等。2.每月對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行考核評(píng)分，考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤。對(duì)于手衛(wèi)生執(zhí)行情況優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于未達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評(píng)教育，并督促其改進(jìn)。3.定期評(píng)估患者及陪護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的知曉率和執(zhí)行情況，將評(píng)估結(jié)果作為病房手衛(wèi)生管理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定外科病房手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、方式、時(shí)間和人員等。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)科室實(shí)際情況和人員需求進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生知識(shí)與技能、手衛(wèi)生在預(yù)防醫(yī)院感染中的重要性等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、視頻教學(xué)、案例分析等多種形式。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織全體醫(yī)務(wù)人員參加手衛(wèi)生培訓(xùn)，新入職醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在入職后一周內(nèi)接受手衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。培訓(xùn)時(shí)間每次不少于30分鐘，培訓(xùn)頻率每月不少于1次。2.在培訓(xùn)過(guò)程中，應(yīng)注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)演示、模擬操作等方式，讓醫(yī)務(wù)人員親身體驗(yàn)正確的洗手和手消毒方法，提高其操作技能。3.對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，可采用理論考試、實(shí)際操作考核、問(wèn)卷調(diào)查等方式，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)和技能的掌握程度以及培訓(xùn)滿意度。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和方式，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。（三）教育宣傳1.加強(qiáng)對(duì)患者及陪護(hù)人員的手衛(wèi)生教育宣傳工作，通過(guò)發(fā)放宣傳資料、張貼宣傳海報(bào)、床邊講解等方式，向其普及手衛(wèi)生知識(shí)，提高其手衛(wèi)生意識(shí)。2.在病房?jī)?nèi)設(shè)置手衛(wèi)生宣傳欄，定期更新宣傳內(nèi)容，如手衛(wèi)生的重要性、正確的洗手方法、手衛(wèi)生與疾病預(yù)防等，讓患者及陪護(hù)人員隨時(shí)了解手衛(wèi)生知識(shí)。七、記錄與資料管理（一）記錄要求1.建立手衛(wèi)生相關(guān)記錄，包括手衛(wèi)生設(shè)施檢查記錄、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況記錄、患者及陪護(hù)人員手衛(wèi)生宣傳教育記錄、手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄、手衛(wèi)生考核記錄等。2.記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，內(nèi)容應(yīng)包括記錄時(shí)間、記錄人、檢查項(xiàng)目、執(zhí)行情況、存在問(wèn)題及整改措施等。記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱。（二）資料管理1.收集、