PAGE護(hù)理手衛(wèi)生管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)護(hù)理人員手衛(wèi)生管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護(hù)人員的健康與安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有護(hù)理崗位工作人員，包括護(hù)士、護(hù)理輔助人員等。（三）相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)引用1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313）二、手衛(wèi)生管理職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定、修訂和完善護(hù)理手衛(wèi)生管理制度，并監(jiān)督制度的執(zhí)行情況。2.定期組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)與考核，提高護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性。3.對(duì)醫(yī)院內(nèi)護(hù)理人員手衛(wèi)生情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析手衛(wèi)生相關(guān)數(shù)據(jù)，提出改進(jìn)措施和建議。4.參與醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查，提供手衛(wèi)生相關(guān)技術(shù)支持和指導(dǎo)。（二）護(hù)理管理部門職責(zé)1.將手衛(wèi)生管理納入護(hù)理質(zhì)量管理體系，定期對(duì)各護(hù)理單元手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行檢查與評(píng)估。2.督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，對(duì)違反制度的行為進(jìn)行批評(píng)教育和糾正。3.協(xié)調(diào)各部門之間的工作，確保手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備的配備、維護(hù)和正常使用。（三）護(hù)理人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生管理制度，熟練掌握正確的洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒方法。2.在臨床護(hù)理工作中，按照規(guī)定的時(shí)機(jī)和方法進(jìn)行手衛(wèi)生操作，確保手衛(wèi)生依從性達(dá)到規(guī)定要求。3.積極參與手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)與考核，不斷提高手衛(wèi)生意識(shí)和技能水平。4.發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備損壞或不足時(shí)，及時(shí)向相關(guān)部門報(bào)告。三、手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備管理（一）洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施1.醫(yī)院各護(hù)理單元應(yīng)配備足夠數(shù)量的流動(dòng)水洗手設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、洗手液（皂）、干手用品（如一次性紙巾、干手器）等。2.洗手池應(yīng)采用非手觸式水龍頭，水龍頭數(shù)量應(yīng)滿足護(hù)理人員工作需要，且位置合理，便于使用。3.洗手液（皂）應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的去污、消毒效果，且易于使用。干手用品應(yīng)保持清潔、干燥，定期更換。4.洗手設(shè)施應(yīng)定期進(jìn)行清潔與維護(hù)，確保正常使用。如發(fā)現(xiàn)水龍頭漏水、洗手液（皂）不足、干手用品損壞等情況，應(yīng)及時(shí)維修或補(bǔ)充。（二）外科手消毒設(shè)施1.手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室等重點(diǎn)科室應(yīng)配備外科手消毒設(shè)施，包括外科洗手池、水龍頭、外科洗手液（皂）、手消毒劑、干手用品等。2.外科洗手池應(yīng)采用非手觸式水龍頭，水龍頭數(shù)量應(yīng)滿足手術(shù)人員工作需要，且位置合理，便于使用。3.外科洗手液（皂）應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的去污、消毒效果，且對(duì)皮膚刺激性小。手消毒劑應(yīng)選擇經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的產(chǎn)品，具有快速、持久的殺菌作用。4.外科手消毒設(shè)施應(yīng)定期進(jìn)行清潔與維護(hù)，確保正常使用。如發(fā)現(xiàn)水龍頭漏水、洗手液（皂）不足、手消毒劑過期或效果不佳等情況，應(yīng)及時(shí)維修或更換。四、手衛(wèi)生規(guī)范與操作流程（一）洗手1.在下列情況下，應(yīng)選擇流動(dòng)水洗手：直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。2.洗手方法：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。3.洗手持續(xù)時(shí)間不少于15秒，應(yīng)注意徹底清洗雙手的各個(gè)部位，包括指背、指尖和指縫。（二）衛(wèi)生手消毒1.在下列情況下，宜選擇衛(wèi)生手消毒：手部沒有肉眼可見污染時(shí)，在接觸患者前、后，進(jìn)行無菌操作前。接觸傳染病患者、多重耐藥菌感染患者等之后。2.衛(wèi)生手消毒方法：取適量的手消毒劑于掌心。按照洗手的揉搓方法進(jìn)行揉搓，使手消毒劑覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。3.衛(wèi)生手消毒持續(xù)時(shí)間一般為2030秒，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，達(dá)到消毒效果。（三）外科手消毒1.外科手消毒應(yīng)遵循先洗手，后消毒的原則。不同手術(shù)科室應(yīng)根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)程度選擇合適的外科手消毒方法。2.外科洗手方法：按普通洗手方法將雙手及前臂清洗一遍。取適量的外科洗手液（皂），按以下順序依次揉搓雙手及前臂：雙手掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓。手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。流動(dòng)水沖洗雙手及前臂，沖洗時(shí)應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。使用無菌巾擦干雙手及前臂，順序?yàn)橄炔粮呻p手，再擦干前臂。3.外科手消毒方法：取適量的手消毒劑于掌心，按照以下方法揉搓雙手：雙手掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓。手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。必要時(shí)增加對(duì)手腕的揉搓。揉搓至消毒劑干燥，雙手應(yīng)始終保持在胸前位置，高于肘部。4.外科手消毒的注意事項(xiàng)：外科手消毒過程中，雙手應(yīng)始終保持在胸前位置，高于肘部，避免污染。手消毒劑應(yīng)足量使用，確保雙手及前臂皮膚完全被消毒劑覆蓋。消毒后的雙手應(yīng)避免再次接觸未經(jīng)消毒的物品，如必須接觸，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。五、手衛(wèi)生培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)護(hù)理人員的崗位需求和實(shí)際情況，制定年度手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)師資等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生知識(shí)、手衛(wèi)生操作技能等方面，確保護(hù)理人員全面了解手衛(wèi)生的重要性和正確的操作方法。（二）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織護(hù)理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)手衛(wèi)生專家或醫(yī)院感染管理專業(yè)人員進(jìn)行授課，講解手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)和操作技能。2.現(xiàn)場(chǎng)演示：在臨床科室現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行手衛(wèi)生操作演示，讓護(hù)理人員直觀地了解正確的洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒方法。3.視頻教學(xué)：利用多媒體設(shè)備播放手衛(wèi)生培訓(xùn)視頻，通過生動(dòng)形象的畫面和講解，提高護(hù)理人員的學(xué)習(xí)興趣和效果。4.案例分析：選取醫(yī)院感染相關(guān)案例，分析手衛(wèi)生在預(yù)防和控制醫(yī)院感染中的作用，引導(dǎo)護(hù)理人員重視手衛(wèi)生。（三）培訓(xùn)考核1.對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)后，應(yīng)進(jìn)行考核?？己朔绞娇刹捎美碚摽荚嚒?shí)際操作考核等多種形式。2.理論考試應(yīng)涵蓋手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生知識(shí)等內(nèi)容，實(shí)際操作考核應(yīng)考核護(hù)理人員正確的洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒方法。3.考核結(jié)果應(yīng)記錄在護(hù)理人員個(gè)人培訓(xùn)檔案中，對(duì)考核不合格的護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。六、手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與監(jiān)督（一）監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)護(hù)理人員手衛(wèi)生情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法可采用衛(wèi)生學(xué)采樣檢測(cè)或手衛(wèi)生依從性觀察等。2.衛(wèi)生學(xué)采樣檢測(cè)：按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313）的要求，采集護(hù)理人員的手標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和檢測(cè)，以了解手部細(xì)菌污染情況。3.手衛(wèi)生依從性觀察：在臨床護(hù)理工作現(xiàn)場(chǎng)，觀察護(hù)理人員在不同情況下手衛(wèi)生操作的執(zhí)行情況，計(jì)算手衛(wèi)生依從率。（二）監(jiān)測(cè)頻率1.衛(wèi)生學(xué)采樣檢測(cè)：每季度至少對(duì)部分護(hù)理人員進(jìn)行一次手衛(wèi)生采樣檢測(cè)，采樣對(duì)象應(yīng)覆蓋不同科室、不同崗位的護(hù)理人員。2.手衛(wèi)生依從性觀察：每月至少選擇一天，對(duì)各護(hù)理單元的護(hù)理人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性觀察，觀察時(shí)間不少于4小時(shí)。（三）監(jiān)督檢查與反饋1.護(hù)理管理部門應(yīng)定期對(duì)各護(hù)理單元手衛(wèi)生制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備的配備與使用、護(hù)理人員手衛(wèi)生操作的依從性等。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問護(hù)理人員、查閱相關(guān)記錄等方式進(jìn)行。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)記錄，并向相關(guān)護(hù)理單元反饋，要求限期整改。3.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)護(hù)理人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給護(hù)理管理部門和各護(hù)理單元，針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施和建議，持續(xù)提高護(hù)理人員手衛(wèi)生水平。七、獎(jiǎng)勵(lì)與處罰（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)在護(hù)理手衛(wèi)生管理工作中表現(xiàn)突出的護(hù)理人員，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。表彰和獎(jiǎng)勵(lì)方式可包括頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金、晉升等。2.表現(xiàn)突出的護(hù)理人員應(yīng)具備以下條件：嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生管理制度，手衛(wèi)生依從性高，在所在護(hù)理單元起到模范帶頭作用。積極參與手衛(wèi)生培訓(xùn)與教育活動(dòng)，能夠?qū)⑺鶎W(xué)知識(shí)和技能傳授給其他護(hù)理人員。對(duì)醫(yī)院手衛(wèi)生管理工作提出合理化建議，并被采納后取得良好效果。（二）處罰1.對(duì)違反護(hù)理手衛(wèi)生管理制度的護(hù)理人員，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、警告、罰款等處罰措施。2.違反手衛(wèi)生管理制度的行為包括但不限于：未按照規(guī)定的時(shí)機(jī)和方法進(jìn)行手衛(wèi)生