PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保工作管理制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)保工作管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合我院實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在我院就醫(yī)的醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，依法依規(guī)開展醫(yī)保工作。2.堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。3.確保醫(yī)?；鸢踩侠砜刂漆t(yī)療費用，杜絕浪費和違規(guī)行為。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。其主要職責(zé)為：1.全面負責(zé)衛(wèi)生院醫(yī)保工作的領(lǐng)導(dǎo)、決策和協(xié)調(diào)。2.定期召開醫(yī)保工作會議，研究解決醫(yī)保工作中的重大問題。3.監(jiān)督檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況和醫(yī)?；鹗褂们闆r。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負責(zé)醫(yī)保工作的日常管理和具體業(yè)務(wù)操作。其職責(zé)如下：1.貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善本院醫(yī)保管理制度及操作流程。2.負責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)并傳達落實。3.對醫(yī)保參保人員就醫(yī)信息進行審核、登記和管理，確保醫(yī)保報銷準確無誤。4.定期對醫(yī)保基金使用情況進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施。5.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高全院工作人員及參保人員的醫(yī)保政策知曉率。（三）各科室醫(yī)保管理員各科室指定一名醫(yī)保管理員，負責(zé)本科室醫(yī)保工作的具體落實。其職責(zé)包括：1.協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好本科室醫(yī)保參保人員就醫(yī)信息的收集和整理工作。2.對本科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題。3.向本科室工作人員傳達醫(yī)保政策和相關(guān)要求，協(xié)助開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作。4.配合醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保費用結(jié)算和審核工作，提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）就醫(yī)服務(wù)流程1.參保人員就診時，應(yīng)主動出示有效身份證件和醫(yī)?？?，掛號處工作人員核對無誤后辦理掛號手續(xù)，并將參保信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。2.醫(yī)生接診時，應(yīng)認真詢問病史，進行合理檢查、診斷和治療，嚴格掌握出入院標準，不得推諉、拒收醫(yī)?；颊?。3.患者如需住院治療，科室應(yīng)及時辦理住院手續(xù)，按照醫(yī)保規(guī)定進行住院登記和費用結(jié)算。4.出院時，科室應(yīng)及時為患者辦理出院結(jié)算手續(xù)，打印費用清單，告知患者醫(yī)保報銷相關(guān)事宜。（二）醫(yī)療服務(wù)規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，不得過度醫(yī)療。2.嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄，不得使用目錄外藥品和診療項目（除急診、搶救等特殊情況外），確需使用的，應(yīng)事先征得患者或其家屬同意并簽字確認。3.加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生。（三）醫(yī)保政策宣傳與咨詢1.通過醫(yī)院宣傳欄、電子顯示屏、宣傳手冊等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報銷流程、就醫(yī)注意事項等內(nèi)容，提高參保人員的知曉率。2.設(shè)立醫(yī)保咨詢服務(wù)窗口，安排專人負責(zé)解答參保人員的醫(yī)保咨詢，提供準確、及時的信息服務(wù)。四、醫(yī)保費用管理（一）醫(yī)保費用結(jié)算1.嚴格按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的結(jié)算方式和時間，及時辦理醫(yī)保費用結(jié)算手續(xù)。2.認真核對醫(yī)保報銷費用明細，確保數(shù)據(jù)準確無誤，不得虛報、多報醫(yī)保費用。3.對于醫(yī)保報銷過程中出現(xiàn)的問題，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，妥善解決。（二）醫(yī)保費用審核1.醫(yī)保管理辦公室定期對醫(yī)保費用進行審核，重點審核醫(yī)療服務(wù)行為的合理性、費用明細的準確性、醫(yī)保目錄的執(zhí)行情況等。2.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給相關(guān)科室和人員，要求限期整改，并跟蹤整改落實情況。3.建立醫(yī)保費用審核檔案，保存審核記錄和相關(guān)資料，以備查閱。（三）醫(yī)保費用控制1.制定醫(yī)保費用控制指標，將指標分解到各科室，并納入科室績效考核體系。2.加強對醫(yī)保費用的動態(tài)監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)費用異常增長情況，采取有效措施進行控制。3.鼓勵科室開展合理診療、合理用藥，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)保基金使用效率。五、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)與維護1.建立完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，確保與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)實時傳輸和共享。2.加強信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置用戶權(quán)限，防止信息泄露和數(shù)據(jù)篡改。3.定期對信息系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行，滿足醫(yī)保工作需要。（二）醫(yī)保數(shù)據(jù)管理1.準確、完整地采集、存儲和管理醫(yī)保參保人員就醫(yī)信息、費用信息等相關(guān)數(shù)據(jù)。2.按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求，及時上報醫(yī)保統(tǒng)計報表和相關(guān)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的真實性、準確性和及時性。3.建立醫(yī)保數(shù)據(jù)備份制度，定期備份重要數(shù)據(jù)，防止數(shù)據(jù)丟失。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對全院醫(yī)保工作進行監(jiān)督檢查，重點檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費用管理等方面。2.醫(yī)保管理辦公室不定期對各科室醫(yī)保工作進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。3.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，接受參保人員的投訴舉報，對投訴舉報事項及時進行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報人。（二）考核評價1.建立醫(yī)保工作考核評價機制，制定考核指標和評分標準，對各科室醫(yī)保工作進行年度考核評價。2.考核結(jié)果與科室績效掛鉤，對醫(yī)保工作成績突出的科室和個人給予表彰獎勵，對存在問題的科室和個人進行通報批評，并責(zé)令限期整改。3.將醫(yī)保工作考核評價結(jié)果作為科室評先評優(yōu)、人員晉升晉級的重要依據(jù)。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：掛床住院、分解住院、冒名頂替住院等騙取醫(yī)?；鹦袨?。過度醫(yī)療、不合理檢查、不合理用藥、不合理治療等行為。超醫(yī)保目錄范圍使用藥品和診療項目，未按規(guī)定履行告知義務(wù)行為。偽造、篡改醫(yī)療文書和票據(jù)，虛報、多報醫(yī)保費用行為。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。（二）違規(guī)處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時進行調(diào)查核實，并根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，按照以下規(guī)定進行處理：情節(jié)較輕的，給予警告、批評教育，責(zé)令限期整改。情節(jié)較重且造成醫(yī)保基金損失的，除追回損失的醫(yī)保基金外，按照損失金額的一定比例進行罰款，并暫停相關(guān)科室或人員的