PAGE衛(wèi)生部關(guān)于病歷制度一、總則（一）目的病歷作為醫(yī)療活動的全面記錄，是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的重要載體，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療教學與科研的重要依據(jù)。為加強病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，制定本病歷制度。（二）適用范圍本制度適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的病歷資料管理。（三）基本原則1.合法性原則：病歷管理應嚴格遵守國家法律法規(guī)，確保病歷的真實性、完整性和合法性。2.準確性原則：病歷記錄應客觀、準確、及時、完整，如實反映患者病情及診療過程。3.保密性原則：尊重患者隱私，保護病歷信息安全，防止病歷資料泄露。4.規(guī)范性原則：病歷書寫、保管、查閱、復印等應遵循統(tǒng)一的規(guī)范和標準。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。3.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷應在患者入院后24小時內(nèi)完成；急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。4.病歷書寫應當使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。（二）內(nèi)容及格式1.門（急）診病歷首頁：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、過敏史等基本信息。就診記錄：記錄就診時間、科室、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷、治療意見等。復診記錄：書寫格式同初診記錄。急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。2.住院病歷住院病案首頁：是統(tǒng)計信息的主要來源，應按照相關(guān)規(guī)定準確填寫。入院記錄：由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫時，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。內(nèi)容包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診療計劃等。病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括病情變化、診療經(jīng)過、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄應根據(jù)病情變化及時書寫，一般每天至少記錄1次，對病重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，記錄時間應當具體到分鐘。手術(shù)同意書：是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。麻醉同意書：是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、麻醉名稱、麻醉風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書：是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書：是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。出院記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。死亡記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等。三、病歷保管與借閱（一）病歷保管1.醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責病歷和病案的保存與管理工作。2.住院病歷因醫(yī)療活動、復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。3.醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。4.病歷保存期限：門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管不少于15年；住院病歷保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。（二）病歷借閱1.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部借閱病歷應當辦理相應的登記手續(xù)，借閱人不得擅自將病歷帶離指定場所。2.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務部門同意后查閱。查閱病歷應當在醫(yī)療機構(gòu)指定的地點進行。3.公安、司法機關(guān)因辦理案件需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。四、病歷復印與封存（一）病歷復印1.患者有權(quán)復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。2.患者依照前款規(guī)定要求復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當提供復印或者復制服務并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。醫(yī)療機構(gòu)應患者的要求，為其復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。3.醫(yī)療機構(gòu)應當在受理患者復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。（二）病歷封存1.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。2.疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫(yī)療機構(gòu)應當通知提供該血液的采供血機構(gòu)派員到場。五、病歷質(zhì)量監(jiān)控（一）質(zhì)量監(jiān)控組織醫(yī)療機構(gòu)應當成立病歷質(zhì)量管理委員會，由醫(yī)療管理部門、護理部門、臨床科室、病案管理部門等相關(guān)人員組成，負責制定病歷質(zhì)量管理制度，對病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控與管理。（二）監(jiān)控內(nèi)容與方法1.病歷質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、病歷完整性、病歷規(guī)范性等方面。2.病歷質(zhì)量管理委員會定期對歸檔病歷進行抽查，按照病歷質(zhì)量評分標準進行評分，并將檢查結(jié)果反饋給相關(guān)科室和個人。對存在問題的病歷，督促責任科室和人員及時整改。3.建立病歷質(zhì)量缺陷登記本，記錄病歷質(zhì)量問題的類型、科室、責任人等信息，定期進行分析總結(jié)，提出改進措施，持續(xù)提高病歷質(zhì)量。（三）考核與獎懲1.將病歷質(zhì)量納入科室和醫(yī)務人員績效考核體系，與科室獎金分配、醫(yī)務人員職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。2.對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵；對病歷質(zhì)量不達標的科室和個人進行批評教育，并責令限期整改；對因病歷質(zhì)量問題引發(fā)醫(yī)療糾紛或造成嚴重后果的，依法依規(guī)追究相關(guān)人員責任。六、病歷信息化管理（一）信息化建設要求醫(yī)療機構(gòu)應當加強病歷信息化建設，建立完善的電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷書寫、存儲、傳輸、查閱、統(tǒng)計分析等功能的信息化管理。電子病歷系統(tǒng)應符合國家相關(guān)標準和規(guī)范，確保病歷信息的安全可靠。（二）數(shù)據(jù)安全與保密1.醫(yī)療機構(gòu)應當采取有效措施，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全，防止數(shù)據(jù)丟失、泄露、篡改等情況發(fā)生。2.對電子病歷系統(tǒng)的訪問進行權(quán)限管理，嚴格限定不同人員對病歷信息的訪問級別，確保只有授權(quán)人員才能訪問和使用相關(guān)病歷數(shù)據(jù)。3.定期對電子病歷系統(tǒng)進行維護和更新，做好數(shù)據(jù)備份工作，防止因系統(tǒng)故障等原因?qū)е虏v數(shù)據(jù)丟失。（三）信息化應用與管理1.利用電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)病歷書寫的電子化模板管理，提高病歷書寫效率和規(guī)范性。