PAGE衛(wèi)生計生委核心制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生計生委系統(tǒng)的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本核心制度。本制度旨在明確各項工作的標準和流程，確保衛(wèi)生計生委在履行職責過程中，能夠依法依規(guī)、科學高效地開展工作，為維護公眾健康提供堅實保障。（二）適用范圍本制度適用于各級衛(wèi)生計生行政部門及其所屬醫(yī)療衛(wèi)生機構、計劃生育服務機構等相關單位和部門。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)以及衛(wèi)生計生領域的相關行業(yè)標準，確保各項工作合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：始終將保障醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療安全放在首位，不斷優(yōu)化工作流程，提高服務水平。3.科學管理原則：運用科學的管理方法和手段，對衛(wèi)生計生工作進行全面、系統(tǒng)、精細的管理，提高工作效率和管理效能。4.持續(xù)改進原則：鼓勵各單位和部門不斷總結經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，持續(xù)完善工作制度和流程，推動衛(wèi)生計生事業(yè)不斷發(fā)展。二、醫(yī)療機構管理制度（一）醫(yī)療機構設置與審批1.設置規(guī)劃各級衛(wèi)生計生行政部門應根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生需求，制定醫(yī)療機構設置規(guī)劃。規(guī)劃要充分考慮人口分布、疾病譜變化、醫(yī)療資源現(xiàn)狀等因素，合理確定醫(yī)療機構的數(shù)量、布局、規(guī)模和功能定位。2.審批程序申請設置醫(yī)療機構的單位或個人，應按照規(guī)定向當?shù)匦l(wèi)生計生行政部門提交申請材料。衛(wèi)生計生行政部門受理后，應組織專家進行現(xiàn)場考察和論證，根據(jù)設置規(guī)劃和醫(yī)療機構基本標準，作出是否批準的決定。批準設置的醫(yī)療機構，應按照規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)登記手續(xù)，領取《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》后方可開展執(zhí)業(yè)活動。（二）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)管理1.診療科目登記醫(yī)療機構應按照核準登記的診療科目開展診療活動，不得擅自擴大診療范圍。如需增加診療科目，應按照規(guī)定重新辦理審批手續(xù)。2.人員資質(zhì)管理醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)人員應具備相應的執(zhí)業(yè)資格證書，并按照規(guī)定進行注冊。衛(wèi)生計生行政部門應加強對醫(yī)療機構人員資質(zhì)的監(jiān)督檢查，確保執(zhí)業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)。3.醫(yī)療技術臨床應用管理醫(yī)療機構開展醫(yī)療技術臨床應用，應嚴格遵守相關管理規(guī)范和技術操作規(guī)程。對于限制類醫(yī)療技術，應按照規(guī)定向衛(wèi)生計生行政部門備案，并在具備相應條件的情況下開展。衛(wèi)生計生行政部門應定期對醫(yī)療機構醫(yī)療技術臨床應用情況進行評估和監(jiān)管。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理1.質(zhì)量管理組織醫(yī)療機構應建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、科室質(zhì)量管理小組等。質(zhì)量管理組織應定期召開會議，分析醫(yī)療質(zhì)量狀況，制定改進措施，并組織實施。2.質(zhì)量管理制度醫(yī)療機構應制定完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，如醫(yī)療質(zhì)量考核制度、醫(yī)療安全管理制度、病歷書寫規(guī)范、護理質(zhì)量管理制度等。各項制度應明確質(zhì)量標準、考核方法和獎懲措施，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。3.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與評估醫(yī)療機構應建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標體系，定期對醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)測和分析。同時，應定期開展醫(yī)療質(zhì)量評估工作，邀請外部專家進行評價，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。衛(wèi)生計生行政部門應加強對醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督檢查，定期公布醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量排名情況。（四）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療安全管理制度醫(yī)療機構應建立健全醫(yī)療安全管理制度，加強醫(yī)療風險防范。制度應涵蓋醫(yī)療風險評估、醫(yī)療安全不良事件報告與處理、醫(yī)療糾紛預防與處理等內(nèi)容。2.醫(yī)療安全不良事件報告醫(yī)療機構工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件后，應及時報告科室負責人和醫(yī)院相關管理部門。醫(yī)院應組織對不良事件進行調(diào)查分析，采取有效措施進行整改，防止類似事件再次發(fā)生。同時，應按照規(guī)定向上級衛(wèi)生計生行政部門報告醫(yī)療安全不良事件。3.醫(yī)療糾紛處理醫(yī)療機構應建立醫(yī)療糾紛預防與處理機制，加強醫(yī)患溝通，及時化解矛盾。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，應按照規(guī)定啟動糾紛處理程序，積極與患者協(xié)商解決。對于重大醫(yī)療糾紛，衛(wèi)生計生行政部門應介入調(diào)查，依法依規(guī)處理。三、醫(yī)療人員管理制度（一）醫(yī)師管理制度1.醫(yī)師資格考試與注冊醫(yī)師資格考試是評價申請醫(yī)師資格者是否具備執(zhí)業(yè)所必需的專業(yè)知識與技能的考試?？荚嚪譃閳?zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。通過考試取得醫(yī)師資格證書后，應按照規(guī)定向衛(wèi)生計生行政部門申請注冊，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后方可執(zhí)業(yè)。2.醫(yī)師定期考核衛(wèi)生計生行政部門應組織對醫(yī)師進行定期考核，考核內(nèi)容包括業(yè)務水平、工作業(yè)績和職業(yè)道德等?？己酥芷谝话銥閮赡?。對考核不合格的醫(yī)師，衛(wèi)生計生行政部門應責令其暫停執(zhí)業(yè)活動，并進行培訓和再次考核。再次考核仍不合格的，注銷其執(zhí)業(yè)注冊。3.醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為規(guī)范醫(yī)師應嚴格遵守職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)，誠實守信，尊重患者，保護患者隱私。不得收受紅包、回扣等不正當利益，不得超范圍執(zhí)業(yè)、違規(guī)開展醫(yī)療技術等。衛(wèi)生計生行政部門應加強對醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督檢查，對違規(guī)行為依法依規(guī)進行處理。（二）護士管理制度1.護士執(zhí)業(yè)注冊護士執(zhí)業(yè)注冊是護士從事護理工作的法定憑證。申請護士執(zhí)業(yè)注冊應具備相應的條件，并按照規(guī)定向衛(wèi)生計生行政部門提交申請材料。經(jīng)審核合格后，頒發(fā)護士執(zhí)業(yè)證書。2.護士培訓與考核醫(yī)療機構應加強對護士的培訓，提高其業(yè)務水平和綜合素質(zhì)。培訓內(nèi)容應包括專業(yè)知識、技能操作、職業(yè)道德等。同時，應定期對護士進行考核，考核結果與績效掛鉤。衛(wèi)生計生行政部門也可組織對護士進行統(tǒng)一考核。3.護理質(zhì)量管理醫(yī)療機構應建立健全護理質(zhì)量管理制度，加強護理質(zhì)量管理。護理質(zhì)量管理制度應包括護理工作流程、護理文書書寫規(guī)范、護理安全管理等內(nèi)容。定期對護理質(zhì)量進行檢查和評估，不斷提高護理服務質(zhì)量。（三）醫(yī)技人員管理制度1.醫(yī)技人員資質(zhì)要求醫(yī)技人員應具備相應的專業(yè)技術資格證書，并按照規(guī)定進行注冊。不同專業(yè)的醫(yī)技人員應掌握本專業(yè)的技術操作規(guī)程和質(zhì)量控制標準。2.醫(yī)技科室質(zhì)量管理：醫(yī)技科室應建立質(zhì)量管理小組，負責本科室的質(zhì)量控制工作。制定完善的質(zhì)量管理制度，定期對設備性能、檢查檢驗報告質(zhì)量等進行檢查和評估，確保醫(yī)技工作質(zhì)量。3.設備管理與維護：醫(yī)療機構應加強對醫(yī)技設備的管理，建立設備檔案，定期進行維護保養(yǎng)和校準。設備操作人員應經(jīng)過專業(yè)培訓，熟悉設備性能和操作規(guī)程，確保設備正常運行，提高檢查檢驗結果準確性。四、醫(yī)療技術管理制度（一）醫(yī)療技術分類管理1.禁止類醫(yī)療技術嚴禁醫(yī)療機構開展國家明確禁止的醫(yī)療技術，如克隆人技術、異種器官移植技術等。衛(wèi)生計生行政部門應加強對禁止類醫(yī)療技術的監(jiān)管，對違規(guī)開展的醫(yī)療機構依法依規(guī)進行嚴肅處理。2.限制類醫(yī)療技術對于限制類醫(yī)療技術，醫(yī)療機構應按照規(guī)定向衛(wèi)生計生行政部門備案，并在具備相應條件的情況下開展。備案內(nèi)容應包括技術名稱、開展科室、人員資質(zhì)、設備條件等。衛(wèi)生計生行政部門應定期對限制類醫(yī)療技術備案情況進行檢查。3.非限制類醫(yī)療技術醫(yī)療機構開展非限制類醫(yī)療技術，應嚴格遵守相關技術規(guī)范和操作規(guī)程。衛(wèi)生計生行政部門應加強對非限制類醫(yī)療技術臨床應用的指導和監(jiān)督。（二）新技術、新項目準入管理1.申報程序醫(yī)療機構開展新技術、新項目，應按照規(guī)定向醫(yī)院新技術、新項目管理部門提交申報材料。申報材料應包括技術可行性報告、倫理審查報告、人員資質(zhì)證明等。2.評估論證醫(yī)院新技術、新項目管理部門受理申報后，應組織專家進行評估論證。評估內(nèi)容包括技術安全性、有效性、創(chuàng)新性等。經(jīng)論證通過的新技術、新項目，應報醫(yī)院批準后實施，并按照規(guī)定向衛(wèi)生計生行政部門備案。3.跟蹤管理醫(yī)療機構應對新技術、新項目的臨床應用情況進行跟蹤管理，及時總結經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。衛(wèi)生計生行政部門也可對醫(yī)療機構新技術、新項目開展情況進行抽查和評估。五、醫(yī)療文書管理制度（一）病歷書寫規(guī)范1.病歷基本要求病歷是醫(yī)療活動的全面記錄，應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語，字跡清晰，表述準確。2.病歷書寫內(nèi)容病歷應包括門（急）診病歷、住院病歷等。住院病歷應涵蓋患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過、病情變化等內(nèi)容。病歷書寫應按照規(guī)定的格式和順序進行。3.病歷質(zhì)量控制醫(yī)療機構應加強對病歷質(zhì)量的控制，建立病歷質(zhì)量檢查制度。定期對病歷進行檢查和評估，對存在問題的病歷及時反饋給責任醫(yī)師進行整改。衛(wèi)生計生行政部門也可組織對醫(yī)療機構病歷質(zhì)量進行抽查。（二）處方管理規(guī)定1.處方開具要求醫(yī)師開具處方應遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，根據(jù)患者病情合理用藥。處方應書寫規(guī)范，字跡清晰，注明患者姓名、性別、年齡、臨床診斷等信息，并準確書寫藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等。2.處方審核與調(diào)配醫(yī)療機構應建立處方審核制度，藥師應對處方進行審核，審核內(nèi)容包括處方用藥適宜性、劑量合理性、藥品相互作用等。經(jīng)審核合格的處方方可調(diào)配發(fā)藥。藥師應按照操作規(guī)程調(diào)配處方，確保藥品質(zhì)量和用藥安全。3.處方保存期限處方保存期限應按照規(guī)定執(zhí)行。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。（三）護理文書書寫規(guī)范1.護理文書內(nèi)容護理文書應包括護理記錄、護理病歷等。護理記錄應及時、準確記錄患者的病情變化、護理措施及效果等。護理病歷應包括護理評估、護理計劃、護理措施實施情況等內(nèi)容。2.書寫要求護理文書書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，字跡清晰，內(nèi)容完整。護理記錄應按照規(guī)定的時間間隔進行書寫，病情變化時應隨時記錄。護理病歷應在患者入院后規(guī)定時間內(nèi)完成，并根據(jù)患者病情變化及時更新。3.質(zhì)量控制醫(yī)療機構應加強對護理文書質(zhì)量的控制，定期對護理文書進行檢查和評估。對存在問題的護理文書及時反饋給責任護士進行整改，確保護理文書質(zhì)量。六、醫(yī)療信息管理制度（一）醫(yī)療信息系統(tǒng)建設1.系統(tǒng)規(guī)劃與設計醫(yī)療機構應根據(jù)自身業(yè)務需求和發(fā)展規(guī)劃，制定醫(yī)療信息系統(tǒng)建設規(guī)劃。系統(tǒng)設計應遵循標準化、規(guī)范化、安全性原則，滿足醫(yī)療業(yè)務流程和管理需求。2.系統(tǒng)功能要求醫(yī)療信息系統(tǒng)應具備患者基本信息管理、電子病歷書寫、醫(yī)囑管理、檢查檢驗申請與報告管理、藥品管理、財務管理、統(tǒng)計分析等功能。同時，應實現(xiàn)信息共享和互聯(lián)互通，方便患者就醫(yī)和醫(yī)療機構管理。3.系統(tǒng)安全保障醫(yī)療機構應加強醫(yī)療信息系統(tǒng)安全保障工作，采取防火墻、入侵檢測、數(shù)據(jù)加密等技術手段，防止信息泄露、篡改和丟失。建立信息安全管理制度，明確人員職責，定期進行安全檢查和風險評估。（二）醫(yī)療信息數(shù)據(jù)管理1.數(shù)據(jù)錄入與維護醫(yī)療機構應規(guī)范醫(yī)療信息數(shù)據(jù)錄入流程，確保數(shù)據(jù)準確、完整。數(shù)據(jù)錄入人員應經(jīng)過培訓，嚴格按照操作規(guī)程錄入數(shù)據(jù)。同時，應定期對數(shù)據(jù)進行維護和更新，保證數(shù)據(jù)的時效性。2.數(shù)據(jù)質(zhì)量控制醫(yī)療機構應建立數(shù)據(jù)質(zhì)量控制制度，對醫(yī)療信息數(shù)據(jù)進行定期檢查和校驗。發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)錯誤或不完整時，應及時進行糾正和補充。衛(wèi)生計生行政部門也可組織對醫(yī)療機構數(shù)據(jù)質(zhì)量進行抽查。3.數(shù)據(jù)安全與保密醫(yī)療機構應加強醫(yī)療信息數(shù)據(jù)安全與保密管理，嚴格限制數(shù)據(jù)訪問權限。對涉及患者隱私的信息，應采取加密存儲和傳輸?shù)却胧┻M行保護。嚴禁泄露患者信息，對違規(guī)行為依法依規(guī)進行處理。（三）醫(yī)療信息統(tǒng)計與分析1.統(tǒng)計報表制度醫(yī)療機構應按照衛(wèi)生計生行政部門要求，定期上報醫(yī)療信息統(tǒng)計報表。統(tǒng)計報表內(nèi)容應包括門診人次、住院人次、手術例數(shù)、疾病譜、醫(yī)療費用等。統(tǒng)計報表應真實、準確、及時。2.數(shù)據(jù)分析與利用醫(yī)療機構應加強對醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的分析與利用，通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務中的問題和規(guī)律，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。如分析疾病譜變化指導臨床診療工作，分析醫(yī)療費用情況控制不合理費用等。3.信息公開與共享醫(yī)療機構應按照規(guī)定向社會公開部分醫(yī)療信息，如醫(yī)療服務項目、收費標準等。同時，應加強與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生計生行政部門等的信息共享，促進醫(yī)療資源合理配置和利用。七、醫(yī)療應急管理制度（一）應急預案制定1.總則醫(yī)療機構應制定完善的醫(yī)療應急預案，明確應急組織機構、職責分工、應急響應程序、應急處置措施等內(nèi)容。應急預案應根據(jù)不同類型的突發(fā)事件，如自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生事件等進行分類制定。2.突發(fā)事件應急響應發(fā)生突發(fā)事件時，醫(yī)療機構應立即啟動應急預案，按照規(guī)定的響應程序進行處置。應急組織機構應迅速到位，組織協(xié)調(diào)醫(yī)療救援工作，確?；颊叩玫郊皶r有效的救治。3.應急演練醫(yī)療機構應定期組織應急演練，演練內(nèi)容包括模擬突發(fā)事件場景、應急處置流程、人員配合等。通過演練提高應急隊伍的實戰(zhàn)能力和醫(yī)療機構的應急響應速度，及時發(fā)現(xiàn)應急預案中存在的問題并進行改進。（二）應急物資儲備與管理1.物資儲備種類與數(shù)量醫(yī)療機構應根據(jù)自身實際情況，儲備必要的應急物資，如急救藥品、醫(yī)療器械、防護用品、生活物資等。物資儲備種類和數(shù)量應滿足應急處置工作需要，并定期進行檢查和補充。2.物資管理與維護醫(yī)療機構應建立應急物資管理制度，明確物資采購、儲存、發(fā)放、使用、回收等流程。對應急物資進行分類存放，定期進行維護保養(yǎng)，確保物資性能良好，隨時可用。3.物資調(diào)配與使用在突發(fā)事件應急處置過程中，醫(yī)療機構應按照應急處置需要，及時調(diào)配應急物資。物資使用應做好記錄，確保物資使用合理、規(guī)范。同時，應及時補充消耗的物資，保證應急物資儲備充足。（三）應急醫(yī)療救治工作1.患者救治原則在應急醫(yī)療救治工作中，醫(yī)療機構應遵循“先救命、后治傷”的原則，優(yōu)先救治重傷員和危重癥患者。同時，應做好患者轉(zhuǎn)運、分診、治療等工作，確?；颊叩玫郊皶r有效的救治。2.醫(yī)療救治團隊組建醫(yī)療機構應組建應急醫(yī)療救治團隊，團隊成員應包括急救醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等。應急醫(yī)療救治團隊應定期進行培訓和演練，提高團隊應急處置能力。3.與外部機構協(xié)作在應急醫(yī)療救治過程中，醫(yī)療機構應加強與當?shù)卣?、衛(wèi)生計生行政部門、疾病預防控制機構、公安部門等外部機構的協(xié)作配合。共同做好突發(fā)事件的應急處置工作，保障公眾健康和社會穩(wěn)定。八、計劃生育管理制度（一）計劃生育政策宣傳與咨詢1.宣傳內(nèi)容與方式各級衛(wèi)生計生行政部門應通過多種渠道，廣泛宣傳計劃生育政策法規(guī)、生殖健康知識等內(nèi)容。宣傳方式可包括發(fā)放宣傳資料、舉辦講座、開展咨詢活動、利用媒體宣傳等。2.咨詢服務設立計劃生育咨詢服務熱線或咨詢窗口，為群眾提供計劃生育政策咨詢、生殖健康咨詢、優(yōu)生優(yōu)育咨詢等服務。咨詢?nèi)藛T應具備專業(yè)知識，耐心解