呼吸科病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)模板呼吸科疾病涉及氣道、肺實質(zhì)、肺血管及胸膜等多部位病變，病歷作為臨床診療的核心載體，需精準(zhǔn)捕捉癥狀特征、體征細(xì)節(jié)及輔助檢查信息，為診斷、治療及預(yù)后評估提供可靠依據(jù)。規(guī)范的病歷書寫不僅是醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)，更是醫(yī)療安全與學(xué)術(shù)傳承的基礎(chǔ)。本文結(jié)合呼吸?？铺攸c，梳理不同場景下的病歷書寫模板及關(guān)鍵要點，助力臨床醫(yī)師提升病歷質(zhì)量。一、門診病歷書寫模板及要點門診病歷需簡潔高效，同時涵蓋核心診療信息，重點圍繞癥狀特點、即時體征、初步處置展開，典型模板如下：（一）主訴以患者最突出癥狀+持續(xù)時間為主，如“反復(fù)咳嗽咳痰3月，加重伴氣促1周”“發(fā)熱伴胸痛2天”。需注意癥狀的特異性描述：咳嗽需區(qū)分干咳/濕咳、晝夜規(guī)律；氣促需注明活動耐量變化（如“平地行走200米即感氣促”）。（二）現(xiàn)病史1.癥狀發(fā)生發(fā)展：詳細(xì)記錄癥狀起始時間、誘因（如受涼、接觸過敏原、職業(yè)暴露）、演變過程（如咳嗽從間斷到持續(xù)，痰量從少到多，顏色從白黏到黃膿）。2.伴隨癥狀：需關(guān)聯(lián)呼吸科鑒別診斷，如咳嗽伴咯血需排查結(jié)核、腫瘤；氣促伴下肢水腫需考慮心功能不全或肺栓塞。3.既往診療：若曾在外院就診，需記錄已做檢查（如胸片、肺功能）、用藥（如抗生素、支氣管擴張劑）及療效（如“口服頭孢克肟3天，咳嗽稍減輕但氣促無緩解”）。（三）既往史與個人史既往史：重點詢問肺部基礎(chǔ)疾?。ㄈ缦⒙璺危?、結(jié)核史、過敏史（如藥物、食物過敏，尤其哮喘患者需明確過敏原）。個人史：吸煙史需量化（如“吸煙20年，每日10支”）；職業(yè)暴露史（如粉塵、化學(xué)毒物接觸）；疫區(qū)旅居史（如結(jié)核、真菌病流行區(qū)）。（四）體格檢查聚焦呼吸系統(tǒng)體征：呼吸頻率、節(jié)律；肺部聽診：呼吸音性質(zhì)（清/粗/減弱）、啰音類型（濕啰音/干啰音，部位、范圍，如“雙肺下野可聞及細(xì)濕啰音，以右肺為著”）；其他相關(guān)體征：如發(fā)紺、杵狀指（慢性肺疾病線索）、胸膜摩擦感（胸膜炎可能）。（五）輔助檢查（即時/外院）記錄已做檢查結(jié)果，如“外院胸片（2023-05-10）示雙肺紋理增多”“指尖血氧飽和度92%（未吸氧）”。若為初診，需注明擬完善檢查（如“建議完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肺功能檢查”）。（六）初步診斷按主次排列，如“1.社區(qū)獲得性肺炎2.2型糖尿?。韧罚保\斷需結(jié)合癥狀、體征及初步檢查，若暫不明確可寫“咳嗽原因待查：支氣管哮喘？支氣管炎？”。（七）處理意見1.藥物治療：規(guī)范書寫藥名、劑型、劑量、用法，如“布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑1吸bid（早晚吸入，吸后漱口）”“左氧氟沙星片0.5gqd口服5天”。2.檢查建議：明確檢查項目及目的，如“完善痰培養(yǎng)+藥敏，以指導(dǎo)抗生素調(diào)整”。3.隨訪與注意事項：如“3天后復(fù)診，觀察體溫、咳嗽變化；避免接觸冷空氣，戒煙”。二、住院病歷（入院記錄）書寫模板住院病歷需更系統(tǒng)全面，體現(xiàn)疾病整體評估、鑒別診斷邏輯、診療計劃，模板框架如下：（一）一般項目姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、入院時間、記錄時間等，職業(yè)需關(guān)注與呼吸病相關(guān)者（如礦工、教師、醫(yī)護人員）。（二）主訴（同門診，需更精準(zhǔn)）如“間斷喘憋伴胸悶5年，加重伴發(fā)熱3天”（哮喘急性加重合并感染）。（三）現(xiàn)病史在門診現(xiàn)病史基礎(chǔ)上，補充疾病背景（如“患者5年前診斷支氣管哮喘，規(guī)律使用布地奈德福莫特羅，近1年自行停藥”）、本次加重的細(xì)節(jié)（如發(fā)熱體溫峰值、喘憋時的血氧變化、是否使用急救藥物及效果）。（四）既往史、個人史、家族史既往史：需詳細(xì)記錄慢性肺疾?。ㄈ缏璺巍⒎卫w維化）的診療史（用藥、肺功能變化）、結(jié)核/真菌病史（治療療程、復(fù)查結(jié)果）、心血管疾?。ㄈ绻谛牟?，需評估心源性呼吸困難可能）。家族史：哮喘、囊性纖維化等遺傳性疾病需詢問家族發(fā)病情況。（五）體格檢查除呼吸系統(tǒng)體征外，需關(guān)注全身情況：生命體征：體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度（吸氧/未吸氧）；全身狀態(tài)：意識、營養(yǎng)、水腫（下肢/顏面）；心血管體征：心率、心律、心音（如肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進提示肺高壓）；其他：杵狀指、淋巴結(jié)腫大（肺癌轉(zhuǎn)移線索）。（六）輔助檢查（入院前）按時間順序整理外院檢查，如“2023-05-08胸部CT：雙肺多發(fā)磨玻璃影，考慮病毒性肺炎可能；2023-05-09血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，N%85%”。（七）初步診斷分“主要診斷”“次要診斷”，需體現(xiàn)病因、病生、分型，如“1.重癥社區(qū)獲得性肺炎（細(xì)菌性，重癥）2.慢性阻塞性肺疾病（穩(wěn)定期，GOLD2級）3.Ⅱ型呼吸衰竭”。（八）診療計劃1.檢查計劃：分“緊急”“限期”“擇期”，如“緊急：血氣分析、床邊胸片；限期：痰培養(yǎng)+藥敏、肺功能（病情穩(wěn)定后）；擇期：支氣管鏡（疑診肺癌時）”。2.治療計劃：呼吸支持：氧療（鼻導(dǎo)管/無創(chuàng)通氣）、體位（如肺栓塞患者臥床制動）；病因治療：抗生素（如“哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h靜滴”）、抗結(jié)核（如“異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核”）、靶向治療（肺癌）；對癥治療：止咳（如“右美沙芬15mgtid”）、平喘（如“沙丁胺醇霧化按需使用”）；并發(fā)癥防治：如肺栓塞患者抗凝（“低分子肝素4000IUq12h皮下注射”）。三、病程記錄書寫要點（以呼吸科為例）病程記錄需體現(xiàn)病情動態(tài)、診療決策依據(jù)、醫(yī)患溝通，核心要點：（一）首次病程記錄（入院8小時內(nèi)完成）病例特點：總結(jié)病史、體征、檢查的“核心矛盾”，如“老年男性，慢阻肺病史10年，本次因‘發(fā)熱伴氣促加重3天’入院，查體雙肺滿布濕啰音，血常規(guī)示感染指標(biāo)升高，胸部CT提示肺炎，考慮‘慢阻肺急性加重合并肺炎’”。初步診斷及依據(jù)：逐條分析診斷邏輯，如“社區(qū)獲得性肺炎：依據(jù)發(fā)熱、咳嗽咳痰加重、肺部啰音、感染指標(biāo)升高、CT肺炎表現(xiàn)”。鑒別診斷：針對主要癥狀，如“氣促需鑒別心源性哮喘（患者無心臟病史，BNP正常，暫不考慮）、肺栓塞（D-二聚體正常，無胸痛、咯血，暫不考慮）”。診療計劃：同入院記錄，但需更細(xì)化（如“今日予莫西沙星0.4gqd靜滴，布地奈德2mg+沙丁胺醇5mg霧化bid”）。（二）日常病程記錄1.癥狀體征變化：如“今日患者氣促較前減輕，平地行走500米無明顯喘息；體溫降至37.5℃；雙肺濕啰音較前減少”。2.檢查結(jié)果分析：如“痰培養(yǎng)回報肺炎鏈球菌（+），對莫西沙星敏感，繼續(xù)原方案；血氣分析示PaO?85mmHg（吸氧3L/min），PaCO?45mmHg，呼吸衰竭糾正”。3.治療調(diào)整依據(jù)：如“患者仍有夜間咳嗽，加用孟魯司特10mgqn口服，考慮氣道高反應(yīng)參與”。4.醫(yī)患溝通：記錄患者/家屬對診療的疑問、知情同意（如“向家屬交代支氣管鏡檢查風(fēng)險，家屬表示理解并簽署同意書”）。（三）特殊病程記錄疑難病例討論：記錄討論目的、參與人員、意見總結(jié)（如“考慮患者抗感染治療7天無效，需鑒別非感染性疾?。ㄈ珉[源性機化性肺炎），建議完善支氣管鏡+病理活檢”）。搶救記錄：需記錄搶救時間、措施、效果（如“患者突發(fā)呼吸驟停，立即予氣管插管、有創(chuàng)通氣，腎上腺素1mg靜推，3分鐘后自主心率恢復(fù)，血氧升至90%”）。四、出院記錄書寫模板出院記錄需總結(jié)診療、明確出院狀態(tài)、指導(dǎo)后續(xù)管理，模板：（一）入院情況簡要復(fù)述主訴、入院診斷、關(guān)鍵檢查（如“因‘咳嗽咳痰伴發(fā)熱1周’入院，診斷社區(qū)獲得性肺炎，入院時胸部CT示右肺中葉實變，血常規(guī)WBC13×10?/L”）。（二）診療經(jīng)過1.治療措施：如“予哌拉西林他唑巴坦抗感染10天，布地奈德霧化平喘，氨溴索化痰”。2.檢查演變：如“治療5天后體溫正常，10天后復(fù)查胸部CT示實變影吸收約80%；血常規(guī)恢復(fù)正常”。（三）出院診斷同最終診斷，需修正入院時的疑似診斷（如“入院診斷‘咳嗽原因待查’，出院診斷‘支氣管哮喘（過敏性）’”）。（四）出院情況患者癥狀、體征、檢查的出院狀態(tài)，如“無發(fā)熱，咳嗽咳痰明顯減輕，雙肺聽診無啰音；血氧飽和度98%（未吸氧）”。（五）出院醫(yī)囑1.藥物治療：詳細(xì)說明出院帶藥的用法、療程，如“布地奈德福莫特羅吸入劑1吸bid（繼續(xù)使用3個月，3個月后復(fù)診調(diào)整）；孟魯司特鈉10mgqn（使用2周）”。2.復(fù)查計劃：如“出院1周后復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白；出院1月后復(fù)查胸部CT”。3.注意事項：如“避免接觸花粉、寵物；戒煙；若出現(xiàn)氣促加重、發(fā)熱，及時就診”。五、呼吸?？撇v的特殊要點不同呼吸疾病需針對性記錄關(guān)鍵信息，體現(xiàn)?？粕疃龋海ㄒ唬┲夤芟^敏史：詳細(xì)記錄過敏原（如“花粉、塵螨、牛奶過敏，曾因食用牛奶出現(xiàn)皮疹、氣促”）。哮喘控制評估：記錄ACT評分（如“ACT評分18分，提示部分控制”）、近1年急性加重次數(shù)、急診/住院史。用藥依從性：如“患者近半年自行停用吸入激素，改用‘偏方’，導(dǎo)致癥狀反復(fù)”。（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）吸煙史與暴露史：量化吸煙包年（如“吸煙30年，20包/年”），職業(yè)粉塵/化學(xué)物接觸史（如“煤礦工作15年，未戴防護口罩”）。肺功能與分級：記錄FEV?/FVC、FEV?占預(yù)計值%（如“FEV?/FVC55%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值60%，GOLD2級”），mMRC評分（如“mMRC2級：快走或爬坡時感氣促”）。（三）肺炎感染誘因與環(huán)境：如“受涼后發(fā)病，近期曾接觸‘感冒’患者”“長期臥床，有誤吸風(fēng)險”。病原學(xué)證據(jù)：記錄痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、核酸檢測（如“痰NGS提示肺炎鏈球菌感染”）、降鈣素原（PCT）等指標(biāo)。影像學(xué)演變：如“治療3天后胸片示實變影范圍縮小，密度減低”。（四）肺栓塞危險因素：如“長期口服避孕藥、下肢骨折術(shù)后臥床”。臨床表現(xiàn)評分：如“Wells評分4分（中度可能）”，D-二聚體、超聲心動圖、CTPA（肺動脈CTA）結(jié)果。六、病歷書寫質(zhì)控與常見問題優(yōu)化規(guī)范的病歷需通過術(shù)語精準(zhǔn)、邏輯清晰、信息完整提升質(zhì)量，常見問題及優(yōu)化：（一）術(shù)語不規(guī)范問題：“咳嗽有痰”“喘不上氣”等口語化描述。優(yōu)化：改為“咳嗽、咳白黏痰”“活動后氣促（NYHAⅡ級）”。（二）鑒別診斷缺失問題：僅寫診斷，無鑒別思路。優(yōu)化：如診斷“肺炎”，需鑒別“肺結(jié)核（患者無盜汗、消瘦，PPD陰性，暫不考慮）、肺癌（無咯血、體重下降，CT無占位，暫不考慮）”。（三）輔助檢查關(guān)聯(lián)性不足問題：僅羅列檢查結(jié)果，未分析與診斷/治療的關(guān)系。優(yōu)化：如“胸部CT示雙肺彌漫磨玻璃影，結(jié)合患者發(fā)熱、干咳、近期接觸疫區(qū)人員，考慮病毒性肺炎可能，建議完善核酸