醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷規(guī)范管理細(xì)則第一章總則第一條目的與依據(jù)為規(guī)范本機(jī)構(gòu)電子病歷（ElectronicMedicalRecord,EMR）的創(chuàng)建、使用、存儲(chǔ)、管理和質(zhì)控等活動(dòng)，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保護(hù)患者隱私，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，特制定本細(xì)則。第二條定義本細(xì)則所稱電子病歷，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。第三條適用范圍本細(xì)則適用于本機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及電子病歷創(chuàng)建、書寫、審核、修改、使用、存儲(chǔ)、備份、質(zhì)控、安全和保密等相關(guān)活動(dòng)及其人員。第四條基本原則電子病歷管理應(yīng)遵循以下原則：（一）真實(shí)性與完整性原則：電子病歷內(nèi)容必須真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者的診療過程。（二）規(guī)范性與標(biāo)準(zhǔn)化原則：電子病歷的創(chuàng)建、書寫、格式、術(shù)語等應(yīng)符合國(guó)家及行業(yè)相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。（三）安全性與保密性原則：建立健全電子病歷安全保密制度，確保數(shù)據(jù)安全，保護(hù)患者隱私，防止信息泄露、丟失和篡改。（四）可及性與可用性原則：在保障安全的前提下，確保授權(quán)人員能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地獲取和使用電子病歷信息，支持醫(yī)療決策和醫(yī)療服務(wù)。（五）全程管理與持續(xù)改進(jìn)原則：對(duì)電子病歷的生命周期進(jìn)行全程管理，并建立質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。第二章電子病歷的建立與書寫規(guī)范第五條電子病歷的創(chuàng)建（一）患者首次就診或入院時(shí)，接診醫(yī)師或指定醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者情況，及時(shí)在電子病歷系統(tǒng)中為其建立電子病歷。（二）電子病歷創(chuàng)建時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確、完整錄入患者基本信息，包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話、過敏史等關(guān)鍵信息，并對(duì)信息的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。（三）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備唯一患者標(biāo)識(shí)（如病歷號(hào)）的生成和管理功能，確保患者信息的唯一性和關(guān)聯(lián)性。第六條電子病歷的書寫要求（一）電子病歷的書寫應(yīng)遵循《病歷書寫基本規(guī)范》及本機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定，內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（二）各項(xiàng)記錄應(yīng)注明記錄時(shí)間，采用24小時(shí)制，精確到分鐘。記錄醫(yī)師應(yīng)使用本人用戶名登錄系統(tǒng)進(jìn)行書寫，并對(duì)記錄內(nèi)容負(fù)責(zé)。（三）電子病歷內(nèi)容應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)規(guī)范。（四）電子病歷中的門（急）診病歷、住院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、會(huì)診記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等各類醫(yī)療文書，其書寫內(nèi)容、格式和要求應(yīng)符合相應(yīng)規(guī)范。（五）對(duì)需向患者或其家屬說明的醫(yī)療事項(xiàng)，應(yīng)在電子病歷中有相應(yīng)記錄，并盡可能留存患者或其家屬簽字的電子或紙質(zhì)材料。第七條電子簽名的規(guī)范使用（一）醫(yī)務(wù)人員通過電子病歷系統(tǒng)書寫、修改、審核醫(yī)療文書后，必須進(jìn)行電子簽名，電子簽名應(yīng)能標(biāo)識(shí)簽名人身份并表明簽名人對(duì)醫(yī)療文書內(nèi)容的確認(rèn)。（二）電子簽名應(yīng)符合《電子簽名法》及衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保其真實(shí)性、完整性、可靠性和不可否認(rèn)性。（三）嚴(yán)禁盜用、冒用他人用戶名和密碼進(jìn)行電子簽名，或簽署與本人職責(zé)無關(guān)的醫(yī)療文書。第八條電子病歷的修改與追溯（一）已完成電子簽名的醫(yī)療文書，原則上不得修改。因特殊情況確需修改的，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行，修改人應(yīng)注明修改時(shí)間、修改原因，并再次簽名。（二）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的修改痕跡保留功能，清晰記錄修改前后的內(nèi)容、修改人、修改時(shí)間和修改原因，確保修改過程可追溯。（三）嚴(yán)禁隨意刪除、篡改、偽造電子病歷內(nèi)容。第三章電子病歷的質(zhì)量管理第九條質(zhì)量管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立電子病歷質(zhì)量管理小組，由醫(yī)務(wù)管理部門牽頭，信息、質(zhì)控、護(hù)理、臨床科室等相關(guān)部門人員組成。（二）質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制定電子病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，組織開展電子病歷質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)、反饋和持續(xù)改進(jìn)工作。（三）各臨床科室主任為本科室電子病歷質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室電子病歷書寫質(zhì)量的日常監(jiān)督與管理。第十條質(zhì)量控制內(nèi)容與方法（一）電子病歷質(zhì)量控制包括環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制重點(diǎn)關(guān)注病歷書寫的及時(shí)性、完整性和規(guī)范性；終末質(zhì)量控制重點(diǎn)對(duì)出院病歷或歸檔病歷進(jìn)行全面檢查。（二）利用電子病歷系統(tǒng)的質(zhì)控功能，對(duì)病歷書寫時(shí)限、缺項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤等進(jìn)行自動(dòng)預(yù)警和監(jiān)控。（三）定期組織開展電子病歷質(zhì)量抽查和專項(xiàng)檢查，檢查結(jié)果納入科室和個(gè)人績(jī)效考核。第十一條質(zhì)量反饋與持續(xù)改進(jìn)（一）對(duì)質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)向相關(guān)科室和個(gè)人反饋，明確整改要求和時(shí)限。（二）定期分析電子病歷質(zhì)量問題，查找原因，制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果，形成電子病歷質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。第四章電子病歷的存儲(chǔ)與備份第十二條數(shù)據(jù)存儲(chǔ)要求（一）電子病歷數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)要求，確保數(shù)據(jù)的完整性、可靠性和長(zhǎng)期可讀性。（二）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)采用安全、穩(wěn)定的存儲(chǔ)技術(shù)和設(shè)備，具備足夠的存儲(chǔ)空間和擴(kuò)展能力。（三）電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)，便于查詢、統(tǒng)計(jì)和數(shù)據(jù)分析。第十三條備份與恢復(fù)（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立電子病歷數(shù)據(jù)定期備份制度。備份頻率應(yīng)根據(jù)數(shù)據(jù)更新情況確定，確保數(shù)據(jù)丟失風(fēng)險(xiǎn)降至最低。（二）備份介質(zhì)應(yīng)安全可靠，采用異地、異質(zhì)備份方式，并定期對(duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)和恢復(fù)測(cè)試，確保備份數(shù)據(jù)的有效性。（三）建立完善的數(shù)據(jù)恢復(fù)預(yù)案，在發(fā)生數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)故障時(shí)，能迅速恢復(fù)電子病歷數(shù)據(jù)。第十四條歸檔管理（一）患者出院或門（急）診診療結(jié)束后，其電子病歷應(yīng)及時(shí)完成審核、整理和歸檔。（二）歸檔后的電子病歷應(yīng)視為永久保存資料，其修改應(yīng)受到更嚴(yán)格的限制。（三）電子病歷的歸檔時(shí)限、歸檔范圍和管理要求應(yīng)符合國(guó)家及本機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定。第五章電子病歷的使用與訪問控制第十五條訪問權(quán)限管理（一）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)建立嚴(yán)格的用戶身份認(rèn)證和訪問權(quán)限控制機(jī)制。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的崗位職責(zé)和工作需要，授予相應(yīng)的電子病歷訪問和操作權(quán)限。（二）權(quán)限分配應(yīng)遵循“最小權(quán)限”和“需知”原則，定期對(duì)用戶權(quán)限進(jìn)行審核和調(diào)整。（三）用戶密碼應(yīng)符合安全要求，定期更換，并妥善保管，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借或泄露。第十六條使用規(guī)范（一）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)使用電子病歷系統(tǒng)，不得越權(quán)訪問或操作。（二）查閱電子病歷應(yīng)限于為患者提供醫(yī)療服務(wù)的需要，或因教學(xué)、科研、管理等經(jīng)批準(zhǔn)的正當(dāng)目的。（三）嚴(yán)禁利用電子病歷系統(tǒng)從事與醫(yī)療活動(dòng)無關(guān)的行為。（四）因教學(xué)、科研需要使用電子病歷數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行去標(biāo)識(shí)化處理，保護(hù)患者隱私。第十七條操作日志管理（一）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備詳細(xì)的操作日志功能，完整記錄所有用戶對(duì)電子病歷的創(chuàng)建、瀏覽、修改、刪除、打印、復(fù)制等操作行為，包括操作人、操作時(shí)間、操作內(nèi)容和IP地址等。（二）操作日志應(yīng)安全存儲(chǔ)，長(zhǎng)期保存，不得隨意刪除或篡改，作為電子病歷管理和追溯的依據(jù)。第六章電子病歷的安全與保密第十八條安全保障體系（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全電子病歷信息安全保障體系，包括物理安全、網(wǎng)絡(luò)安全、系統(tǒng)安全、應(yīng)用安全和數(shù)據(jù)安全等。（二）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備防病毒、防黑客攻擊、入侵檢測(cè)、數(shù)據(jù)加密等安全防護(hù)措施。（三）定期進(jìn)行信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置安全隱患。第十九條患者隱私保護(hù)（一）嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)禁泄露、篡改、毀損患者電子病歷信息。（二）除法律規(guī)定或患者書面同意外，不得向任何未經(jīng)授權(quán)的機(jī)構(gòu)或個(gè)人提供患者電子病歷信息。（三）在電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和使用中，應(yīng)采取措施避免患者敏感信息的非必要展示。第二十條安全事件應(yīng)急處置（一）制定電子病歷信息安全事件應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和責(zé)任分工。（二）發(fā)生電子病歷信息泄露、丟失、篡改等安全事件時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取補(bǔ)救措施，并按規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。第七章培訓(xùn)與考核第二十一條培訓(xùn)（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行電子病歷相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)范和安全保密知識(shí)的培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握電子病歷系統(tǒng)的使用和管理要求。（二）新入職醫(yī)務(wù)人員必須接受電子病歷相關(guān)培訓(xùn)并考核合格后方可獨(dú)立使用電子病歷系統(tǒng)。第二十二條考核（一）將電子病歷的書寫質(zhì)量、規(guī)范使用、安全保密等情況納入醫(yī)務(wù)人員的日常考核和年度考核。（二）