《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人疼痛管理臨床實(shí)踐指南》老年人疼痛管理是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的核心內(nèi)容之一，需遵循"全面評(píng)估、個(gè)體化干預(yù)、多學(xué)科協(xié)作、安全優(yōu)先"的原則，結(jié)合老年人生理、心理及社會(huì)特點(diǎn)制定系統(tǒng)性方案。一、疼痛評(píng)估規(guī)范1.評(píng)估對(duì)象：所有入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人均需納入疼痛篩查，重點(diǎn)關(guān)注有慢性疾病（如骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病周圍神經(jīng)病變）、術(shù)后恢復(fù)期、腫瘤病史及認(rèn)知障礙的老年人。2.評(píng)估工具選擇：認(rèn)知清晰且溝通能力正常者，首選數(shù)字評(píng)分法（NRS11）或視覺模擬量表（VAS），要求老年人在0（無痛）至10（最痛）范圍內(nèi)標(biāo)記疼痛程度。輕度認(rèn)知障礙（MMSE≥18分）或語言表達(dá)困難者，采用面部表情疼痛量表（FPSR），通過6種面部表情圖片（05分）輔助評(píng)估。中重度認(rèn)知障礙（MMSE＜18分）或無法交流者，使用老年人疼痛評(píng)估量表（PAINAD），觀察呼吸、消極語言/發(fā)聲、面部表情、身體語言、安撫反應(yīng)5項(xiàng)指標(biāo)（每項(xiàng)02分，總分010分）。3.評(píng)估頻率：新入住或疼痛新發(fā)者24小時(shí)內(nèi)完成首次全面評(píng)估；日常照護(hù)中，慢性疼痛老年人每周評(píng)估1次，急性疼痛（如外傷、術(shù)后）每24小時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估直至疼痛緩解；認(rèn)知障礙老年人每日至少評(píng)估2次（晨起、夜間睡前）。4.評(píng)估內(nèi)容：除疼痛強(qiáng)度外，需記錄疼痛部位、性質(zhì)（刺痛、鈍痛、燒灼痛等）、發(fā)作時(shí)間（持續(xù)性/間歇性）、伴隨癥狀（惡心、失眠、焦慮）及影響因素（活動(dòng)、體位、情緒），同時(shí)關(guān)注疼痛對(duì)日常生活的影響（如進(jìn)食、如廁、社交）。二、非藥物干預(yù)措施1.物理治療：熱敷適用于肌肉酸痛、關(guān)節(jié)僵硬（如骨關(guān)節(jié)炎），溫度控制在4045℃，每次1520分鐘，避免直接接觸皮膚以防燙傷，每日23次。冷敷適用于急性損傷（如扭傷）或腫脹，使用冰袋包裹毛巾，每次1015分鐘，間隔1小時(shí)，避免長時(shí)間冰敷導(dǎo)致組織凍傷。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）用于神經(jīng)病理性疼痛（如帶狀皰疹后神經(jīng)痛），頻率設(shè)置為2100Hz，強(qiáng)度以老年人感覺輕微震顫但無不適為宜，每次2030分鐘，每日12次。2.認(rèn)知行為干預(yù)：放松訓(xùn)練：指導(dǎo)老年人進(jìn)行深呼吸（吸氣4秒屏息2秒呼氣6秒，重復(fù)10次）、漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部依次收縮放松各肌群，每個(gè)部位持續(xù)5秒），每日12次，每次1015分鐘。正念冥想：通過引導(dǎo)語（如"專注于呼吸的起伏"）幫助老年人轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力，可配合輕柔音樂（如自然聲、古典樂），每次1020分鐘，適用于焦慮相關(guān)的疼痛加重。3.環(huán)境與體位調(diào)整：減少環(huán)境刺激：保持房間溫濕度適宜（溫度2226℃，濕度5060%），降低噪音（≤40分貝），避免強(qiáng)光直射。體位支持：對(duì)關(guān)節(jié)疼痛老年人，使用軟枕墊高下肢（如膝骨關(guān)節(jié)炎）或側(cè)臥位時(shí)在兩腿間放置枕頭（如髖部疼痛）；對(duì)術(shù)后疼痛老年人，協(xié)助每2小時(shí)翻身并檢查受壓部位皮膚。三、藥物干預(yù)原則與實(shí)施1.藥物選擇依據(jù)：根據(jù)疼痛類型（傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛）、強(qiáng)度（輕度NRS13分，中度46分，重度710分）及老年人肝腎功能（采用CockcroftGault公式估算肌酐清除率）制定方案。2.階梯用藥策略：輕度疼痛：首選非甾體抗炎藥（NSAIDs），如對(duì)乙酰氨基酚（每日最大劑量≤3g，避免與酒精同用）或塞來昔布（注意心血管風(fēng)險(xiǎn)，肌酐清除率＜30ml/min者禁用）。需聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑（如雷貝拉唑）預(yù)防胃腸道損傷，用藥期間每2周監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮。中度疼痛：NSAIDs效果不佳時(shí)，加用弱阿片類藥物（如曲馬多），起始劑量為成人的1/2（25mgbid），根據(jù)反應(yīng)每48小時(shí)遞增25mg，最大劑量≤100mgbid（肌酐清除率＜30ml/min者禁用）。重度疼痛：直接使用強(qiáng)阿片類藥物（如緩釋嗎啡），起始劑量510mgq12h，滴定期間每24小時(shí)評(píng)估疼痛，若NRS≥4分則遞增2550%劑量，直至疼痛控制（NRS≤3分）。注意監(jiān)測(cè)呼吸頻率（＜8次/分需警惕抑制），常規(guī)聯(lián)用緩瀉劑（如聚乙二醇4000）預(yù)防便秘。3.神經(jīng)病理性疼痛特殊處理：加用抗驚厥藥（如加巴噴丁，起始劑量100mgtid，每周遞增100mg至300600mgtid）或抗抑郁藥（如度洛西汀，起始劑量20mgqd，1周后增至40mgqd），需注意體位性低血壓（尤其是合用降壓藥時(shí)）及QT間期延長風(fēng)險(xiǎn)。4.藥物調(diào)整與停用：疼痛緩解后，阿片類藥物需緩慢減量（每3天減少1025%劑量），避免戒斷反應(yīng)；長期使用NSAIDs者，每3個(gè)月評(píng)估必要性，優(yōu)先選擇最低有效劑量。四、多學(xué)科協(xié)作與照護(hù)計(jì)劃1.團(tuán)隊(duì)組成：由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、心理師及家屬（或監(jiān)護(hù)人）組成疼痛管理小組，明確分工：醫(yī)生負(fù)責(zé)診斷、藥物方案制定；護(hù)士負(fù)責(zé)疼痛評(píng)估、干預(yù)實(shí)施及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)；康復(fù)治療師設(shè)計(jì)物理治療及功能鍛煉計(jì)劃；心理師處理疼痛相關(guān)焦慮/抑郁；家屬參與日常觀察及照護(hù)配合。2.照護(hù)計(jì)劃制定：首次評(píng)估后48小時(shí)內(nèi)召開小組會(huì)議，結(jié)合評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化方案（如"82歲髖骨關(guān)節(jié)炎患者，NRS5分，方案：塞來昔布200mgqd+熱敷+股四頭肌等長收縮訓(xùn)練"），并向老年人及家屬解釋方案內(nèi)容及預(yù)期效果。3.動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：每周進(jìn)行1次小組討論，根據(jù)疼痛控制情況（如連續(xù)3天NRS≤3分可考慮藥物減量）、不良反應(yīng)（如使用嗎啡后出現(xiàn)便秘需加用開塞露）及功能狀態(tài)（如疼痛緩解后增加康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度）調(diào)整計(jì)劃。五、安全管理與風(fēng)險(xiǎn)防范1.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：NSAIDs：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)胃腸道癥狀（黑便、腹痛）、尿量（每日＜400ml提示腎損傷），定期檢測(cè)便潛血（每2周1次）及腎功能（每月1次）。阿片類藥物：每日記錄排便情況（超過3天未排便需干預(yù)）、呼吸頻率（每4小時(shí)1次）及意識(shí)狀態(tài)（嗜睡評(píng)分≥3分需警惕過度鎮(zhèn)靜）。2.跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防：疼痛或藥物（如阿片類、抗抑郁藥）可能導(dǎo)致頭暈、乏力，需進(jìn)行Morse跌倒評(píng)估（評(píng)分≥45分視為高風(fēng)險(xiǎn)），采取措施包括：床欄拉起、地面防滑、夜間照明、輔助器具（如四腳拐杖）使用，高