醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度第一章制度定位與法律依據(jù)1.1定位本制度是××市××醫(yī)院感染管理三級(jí)文件，與《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》并列，直接指導(dǎo)臨床、醫(yī)技、后勤部門對(duì)“重點(diǎn)環(huán)節(jié)”開展量化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并據(jù)此動(dòng)態(tài)調(diào)整感控措施。1.2上位法與標(biāo)準(zhǔn)《傳染病防治法》第21條、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》第12條、《消毒管理辦法》第8條、《WS/T3122021醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》《WS/T5112016經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》《GB159822012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等，凡與重點(diǎn)環(huán)節(jié)交叉的條款，全部轉(zhuǎn)化為本制度量化指標(biāo)，不再另行轉(zhuǎn)述。第二章術(shù)語(yǔ)與風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)2.1重點(diǎn)環(huán)節(jié)指“侵入性器械/操作、免疫低下患者聚集、大量體液暴露、消毒滅菌失效、多重耐藥菌（MDRO）高頻檢出、新發(fā)病原未知傳播途徑”六類場(chǎng)景。2.2風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采用“發(fā)生概率（P）×后果嚴(yán)重度（S）×當(dāng)前控制薄弱點(diǎn)（D）”三維模型，得分≥18為紅色（極高），12–17橙色（高），7–11黃色（中），≤6綠色（低）。P、S、D評(píng)分表由院感科每年更新一次，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱“感委會(huì)”）表決后生效。第三章組織與職責(zé)3.1感委會(huì)主任委員由院長(zhǎng)擔(dān)任，秘書部門為院感科；每季度召開一次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題會(huì)，對(duì)紅色環(huán)節(jié)必須在48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)臨時(shí)會(huì)議。3.2院感科負(fù)責(zé)制定評(píng)分表、維護(hù)信息系統(tǒng)、培訓(xùn)、抽查、通報(bào)、追蹤整改；每月5日前發(fā)布上月《重點(diǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)月報(bào)》。3.3臨床科室感控小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、住院總、感控醫(yī)生、感控護(hù)士組成；每月25日前完成本科室自評(píng)并提交院感科。3.4后勤保障部對(duì)消毒供應(yīng)中心（CSSD）、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)、潔凈空調(diào)機(jī)房、污水處理站等節(jié)點(diǎn)，每季度自行評(píng)估一次，數(shù)據(jù)同步到院感信息系統(tǒng)。3.5醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部在新技術(shù)、新設(shè)備、新藥品入院前，必須提交《新技術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)評(píng)估表》，由院感科打分后方可開展。第四章風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程4.1年度基線評(píng)估4.1.1時(shí)間：每年1月第2周。4.1.2工具：院感科在“感控云”平臺(tái)新建“202×年度基線評(píng)估”項(xiàng)目，自動(dòng)調(diào)取上年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（器械日感染率、MDRO檢出率、手衛(wèi)生依從率、消毒滅菌生物監(jiān)測(cè)合格率）。4.1.3步驟①數(shù)據(jù)清洗：剔除住院日<24h病例、重復(fù)菌株；②自動(dòng)打分：系統(tǒng)按P、S、D表計(jì)算得分；③人工校驗(yàn)：院感專職人員抽樣10%病例復(fù)核；④現(xiàn)場(chǎng)勘查：對(duì)紅色環(huán)節(jié)進(jìn)行“walkthrough”，拍照上傳；⑤生成《年度重點(diǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)清單》并公示7天；⑥感委會(huì)投票：到會(huì)委員≥2/3、贊成票≥1/2為通過；⑦院長(zhǎng)簽批后，由質(zhì)控科納入醫(yī)院年度目標(biāo)責(zé)任書。4.2月度動(dòng)態(tài)評(píng)估4.2.1觸發(fā)條件①新發(fā)醫(yī)院感染聚集（≥2例同源）；②國(guó)家或省市通報(bào)新發(fā)傳染??；③滅菌批次生物監(jiān)測(cè)陽(yáng)性；④手衛(wèi)生依從率連續(xù)兩周<70%；⑤監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)出具整改通知書。4.2.2流程①科室主任在感控云點(diǎn)擊“緊急評(píng)估”，填寫《動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告表》；②院感科2小時(shí)內(nèi)完成初步打分；③若為紅色，立即短信通知院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)、相關(guān)科主任；④24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)RCA（根因分析），5日內(nèi)完成整改措施并錄入系統(tǒng)；⑤院感科在下月院周會(huì)通報(bào)結(jié)果，必要時(shí)暫停相關(guān)操作資質(zhì)。4.3專項(xiàng)評(píng)估（侵入性操作）4.3.1范圍：中心靜脈置管（CVC）、呼吸機(jī)>48h、導(dǎo)尿管>7d、透析、介入、手術(shù)>3h。4.3.2方法：采用“床旁直評(píng)+追蹤”雙軌制。①直評(píng)：感控護(hù)士每日10:0011:30到床旁核查置管日期、敷料、穿刺點(diǎn)、集尿袋位置、呼吸機(jī)冷凝水傾倒記錄；②追蹤：患者出院后48小時(shí)內(nèi)，院感科調(diào)取病歷、影像、微生物報(bào)告，計(jì)算器械相關(guān)感染率（DANIS）。4.3.3評(píng)分：若DANIS超過全國(guó)基線值（如CVCBSI>1.2例/千導(dǎo)管日），則該科室該操作直接列為橙色以上，啟動(dòng)PDCA。第五章數(shù)據(jù)收集與信息化5.1數(shù)據(jù)來源HIS、LIS、PACS、手衛(wèi)生觀察APP、消毒滅菌追溯系統(tǒng)、醫(yī)療廢物電子聯(lián)單、CSSD追溯碼、抗菌藥物分級(jí)管理系統(tǒng)。5.2接口標(biāo)準(zhǔn)采用HL7FHIRR4，院感科與信息科聯(lián)合開發(fā)“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中間庫(kù)”，每30分鐘同步一次增量數(shù)據(jù)。5.3數(shù)據(jù)質(zhì)量5.3.1完整性：字段缺失率<2%；5.3.2準(zhǔn)確性：關(guān)鍵字段（病原學(xué)結(jié)果、置管日期）與原始報(bào)告一致率≥99%；5.3.3時(shí)效性：數(shù)據(jù)延遲<4小時(shí)。5.3.4若未達(dá)標(biāo)，信息科按《數(shù)據(jù)質(zhì)量考核辦法》扣0.5分/項(xiàng)，納入月度績(jī)效。第六章風(fēng)險(xiǎn)控制措施庫(kù)6.1紅色環(huán)節(jié)通用措施①立即暫?；蛳拗聘唢L(fēng)險(xiǎn)操作；②啟動(dòng)MDRO同室隔離+接觸隔離雙機(jī)制；③加做一次環(huán)境表面ATP監(jiān)測(cè)，合格值≤100RLUs；④對(duì)全體相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)并考核，合格率100%；⑤醫(yī)務(wù)部封存同批次高值耗材，啟動(dòng)供應(yīng)商溯源。6.2橙色環(huán)節(jié)通用措施①每日增加1次消毒擦拭（含氯1000mg/L或過氧化氫類）；②手衛(wèi)生觀察頻次由每周1次增至3次；③將抗菌藥物處方權(quán)限上調(diào)一級(jí)；④對(duì)保潔員進(jìn)行“一對(duì)一”現(xiàn)場(chǎng)示范，考核合格方可上崗。6.3黃色環(huán)節(jié)通用措施①每周自查并拍照上傳關(guān)鍵部位；②院感科雙周抽查，發(fā)現(xiàn)問題立即降檔。6.4綠色環(huán)節(jié)維持措施①按《××醫(yī)院感控標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）》執(zhí)行即可；②每季度隨機(jī)抽查5%病例，無異常則維持等級(jí)。第七章培訓(xùn)與考核7.1培訓(xùn)對(duì)象全院醫(yī)、護(hù)、技、藥、后勤、保潔、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、規(guī)培生、物業(yè)、護(hù)工。7.2分層課程7.2.1管理層：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法律邊界、預(yù)算決策、危機(jī)公關(guān)；7.2.2感控專職：RCA、FMEA、統(tǒng)計(jì)過程控制（SPC）；7.2.3臨床骨干：P、S、D評(píng)分表實(shí)戰(zhàn)、床旁快速評(píng)估；7.2.4新員工：入職8小時(shí)內(nèi)完成“感控云”上機(jī)操作，考核≥90分方可上崗。7.3考核方式線上理論（占40%）+現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操（占60%）。實(shí)操采用“情景模擬+即時(shí)打分”，如：①5分鐘完成CVC穿刺無菌操作，違反一步即扣10分；②10分鐘完成“發(fā)現(xiàn)MDRO聚集”上報(bào)流程，超時(shí)1分鐘扣5分。7.4結(jié)果運(yùn)用考核成績(jī)與職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先、績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤；不合格人員48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)考，仍不合格調(diào)離高風(fēng)險(xiǎn)崗位。第八章監(jiān)督、評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)8.1內(nèi)部監(jiān)督質(zhì)控科、審計(jì)科、紀(jì)委辦聯(lián)合開展“飛行檢查”，每季度至少抽查2個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)科室，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場(chǎng)拍照、打印確認(rèn)單，科主任簽字。8.2外部監(jiān)督市疾控中心、衛(wèi)生監(jiān)督所每半年一次“雙隨機(jī)”檢查，發(fā)現(xiàn)問題納入政府公共信用平臺(tái)，院感科在48小時(shí)內(nèi)完成整改報(bào)告并回執(zhí)。8.3評(píng)價(jià)指標(biāo)①紅色環(huán)節(jié)關(guān)閉率：≥90%在30天內(nèi)降級(jí)；②院感發(fā)病率：較上年度下降≥5%；③手衛(wèi)生依從率：≥80%；④MDRO醫(yī)院感染例次發(fā)病率：≤0.3例/萬住院日；⑤數(shù)據(jù)質(zhì)量綜合得分：≥95。8.4持續(xù)改進(jìn)采用“PlanDoCheckAct”循環(huán)：Plan——每年1月更新評(píng)分表；Do——每月執(zhí)行并錄入；Check——季度分析趨勢(shì)圖；Act——對(duì)連續(xù)3個(gè)月居高不下的環(huán)節(jié)啟動(dòng)FMEA，必要時(shí)申請(qǐng)?jiān)杭?jí)QCC課題，給予1萬元啟動(dòng)經(jīng)費(fèi)。第九章應(yīng)急預(yù)案9.1紅色環(huán)節(jié)失控（如短時(shí)間內(nèi)3例以上同源BSI）9.1.1啟動(dòng)條件：同種同源病原體、同科室、72小時(shí)內(nèi)。9.1.2指揮體系：院長(zhǎng)任總指揮，分管副院長(zhǎng)任現(xiàn)場(chǎng)指揮，院感科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科、后勤部、宣傳科組成應(yīng)急專班。9.1.3處置流程①2小時(shí)內(nèi)完成現(xiàn)場(chǎng)封鎖、人員隔離、環(huán)境采樣；②4小時(shí)內(nèi)完成同批次耗材、藥品、設(shè)備封存；③6小時(shí)內(nèi)召開專家研判會(huì)，形成《初步調(diào)查報(bào)告》；④24小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)健委網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；⑤48小時(shí)內(nèi)完成所有密接者篩查，必要時(shí)啟動(dòng)職業(yè)暴露預(yù)防用藥；⑥72小時(shí)內(nèi)召開新聞發(fā)布會(huì)，統(tǒng)一口徑。9.2信息系統(tǒng)癱瘓9.2.1觸發(fā)：感控云中斷>30分鐘。9.2.2備份：信息科每6小時(shí)自動(dòng)快照，15分鐘內(nèi)切換至備用服務(wù)器；9.2.3手工：?jiǎn)⒂眉堎|(zhì)《風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》，雙線并行，系統(tǒng)恢復(fù)后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄。第十章物資與經(jīng)費(fèi)保障10.1物資建立“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)急箱”10套，放置于ICU、手術(shù)室、急診科、CSSD，每箱含：ATP熒光檢測(cè)儀1臺(tái)、培養(yǎng)基20份、采樣拭子100支、含氯消毒片200片、一次性隔離衣20件、N95口罩50只。10.2經(jīng)費(fèi)醫(yī)院年度預(yù)算單列“感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專項(xiàng)”，按開放床位每床每年≥200元標(biāo)準(zhǔn)撥付；紅色環(huán)節(jié)整改費(fèi)用可額外申請(qǐng)，財(cái)務(wù)科24小時(shí)內(nèi)完成支付。第十一章文檔與記錄11.1記錄清單①《年度基線評(píng)估報(bào)告》保存≥5年；②《月度動(dòng)態(tài)評(píng)估表》保存≥3年；③《RCA報(bào)告》保存≥10年；④培訓(xùn)簽到、考核分?jǐn)?shù)、影像資料保存≥3年；⑤所有電子記錄每日自動(dòng)備份至異地容災(zāi)機(jī)房，保存≥20年。11.2查閱權(quán)限紅色環(huán)節(jié)原始數(shù)據(jù)僅限院感委主任、院感科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)人查閱；橙色以下可向相關(guān)科主任開放；外部檢查需經(jīng)院長(zhǎng)書面授權(quán)。第十二章附則12.1解釋權(quán)本制度由醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。12.2生效與替代自院長(zhǎng)簽發(fā)之日起執(zhí)行，原《××醫(yī)院重點(diǎn)部門感染管理制度》《××醫(yī)院高危操作監(jiān)測(cè)規(guī)定》同時(shí)廢止。12.3修訂周期每年12月第3周啟動(dòng)修訂，重大法律法規(guī)變更時(shí)即時(shí)啟動(dòng)。第十三章操作指南（面向初學(xué)者）目的：讓零經(jīng)驗(yàn)護(hù)士30分鐘內(nèi)完成一次“中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CVCBSI）”重點(diǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。前置條件：①已獲取感控云賬號(hào)；②已安裝“感控云”APP（V3.4.0以上）；③已知CVC置管患者床號(hào)、住院號(hào)；④已佩戴工作牌、手衛(wèi)生已完成。詳細(xì)步驟：步驟1登錄打開APP→輸入工號(hào)→密碼→點(diǎn)擊“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”→選擇“CVCBSI”模板。步驟2錄入基礎(chǔ)信息掃描患者腕帶二維碼，系統(tǒng)自動(dòng)帶入姓名、性別、年齡、住院號(hào)；手動(dòng)選擇“置管日期”“穿刺部位”“導(dǎo)管腔數(shù)”。步驟3評(píng)分①發(fā)生概率P：若科室近3個(gè)月CVCBSI率>1.2‰，選“高（4分）”；0.8–1.2‰選“中（3分）”；<0.8‰選“低（2分）”。②后果嚴(yán)重度S：若患者粒細(xì)胞<500/μl或ICU評(píng)分>20，選“極高（5分）”；普通患者選“高（4分）”。③控制薄弱點(diǎn)D：若現(xiàn)場(chǎng)查看手衛(wèi)生依從<70%、敷料潮濕、無每日評(píng)估記錄，任一項(xiàng)存在選“高（4分）”。步驟4自動(dòng)生成等級(jí)系統(tǒng)計(jì)算P×S×D，顯示紅色/橙色/黃色/綠色。步驟5拍照取證點(diǎn)擊“相機(jī)”圖標(biāo)，依次拍攝：穿刺點(diǎn)敷料、輸液接頭、護(hù)理記錄單、手衛(wèi)生時(shí)刻。步驟6提交點(diǎn)擊“提交”，系統(tǒng)彈出“成功”提示，自動(dòng)生成編號(hào)“RCVC202×××××”。步驟7打印若等級(jí)≥橙色，點(diǎn)擊“打印”→藍(lán)牙連接移動(dòng)打印機(jī)→粘貼于護(hù)理記錄單，交班簽名。常見問題與排錯(cuò)：Q1無法掃描二維碼？A：檢查手機(jī)攝像頭權(quán)限→重啟APP→仍失敗可手動(dòng)輸入住院號(hào)后6位。Q2提交時(shí)提示“網(wǎng)絡(luò)超時(shí)”？A：切換4G/5G；若信號(hào)仍弱，點(diǎn)擊“保存草稿”，至信號(hào)良好區(qū)域再次提交。Q3評(píng)分后想修改？A：在未點(diǎn)“提交”前可返回修改；一旦提交，需聯(lián)系院感科駁回。第十四章典型案例（2023年度真實(shí)記錄）案例1ICU紅色環(huán)節(jié)降級(jí)背景：2023年4月，ICU出現(xiàn)3例同源CRAB（耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌）CVCBSI。處置：①院感科啟動(dòng)紅色評(píng)估，得分20；②立即封存同批次導(dǎo)管，更換供應(yīng)商；③環(huán)境采樣，床欄ATP均值320RLUs，立即采用“過氧乙酸+紫外線”雙消毒；④對(duì)14名護(hù)士重新培訓(xùn)，考核合格率由78%升至100%；⑤30日后復(fù)評(píng)，得分降至10，降級(jí)為黃色。結(jié)果：ICUCVCBSI率由1.8‰降至0.4‰，節(jié)約抗菌藥物費(fèi)用約21萬元。案例2手術(shù)室橙色環(huán)節(jié)維持背景：2023年7月，手術(shù)室被評(píng)橙色（得分15），原因?yàn)檫B臺(tái)手術(shù)間隔<20分鐘，環(huán)境表面采樣檢出1例MRSA。處置：①調(diào)整排班，連臺(tái)間隔≥30分鐘；②增加1名保潔員，使用消毒濕巾“雙口袋”法擦拭；③麻醉科統(tǒng)一使用一次性喉鏡片；④復(fù)測(cè)表面采樣合格，但評(píng)分仍14，維持橙色。結(jié)果：手術(shù)室手術(shù)部位感染（SSI）率維持0.3%，低于全國(guó)基線0.9%。第十五章績(jī)效與獎(jiǎng)懲15.1獎(jiǎng)勵(lì)科室年度風(fēng)險(xiǎn)降級(jí)總數(shù)≥3項(xiàng)，且關(guān)閉率100%，授予“感控卓越獎(jiǎng)”，獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效分5分，科室獎(jiǎng)金上浮2%。15