醫(yī)院護(hù)士工作站操作規(guī)程經(jīng)典完整版第一章總則1.1目的本規(guī)程以《護(hù)士條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用管理規(guī)范（2021版）》及醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》為直接上位法依據(jù)，通過固化護(hù)士工作站（NIS，NurseInformationStation）全流程操作，實(shí)現(xiàn)“零差錯(cuò)、零延誤、零糾紛”的閉環(huán)管理目標(biāo)。1.2適用范圍覆蓋醫(yī)院所有設(shè)置護(hù)士工作站的臨床護(hù)理單元（含急診、門診輸液中心、ICU、手術(shù)室、病區(qū)及醫(yī)技檢查輔助護(hù)理崗位），適用于注冊(cè)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士及參與護(hù)理工作的信息技師。1.3術(shù)語與定義1.3.1護(hù)士工作站：指以醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）為核心、護(hù)理信息系統(tǒng)（NIS）為前端、電子病歷（EMR）為數(shù)據(jù)源的計(jì)算機(jī)軟硬件集合，包含醫(yī)囑處理、護(hù)理記錄、輸液掃碼、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、交接班、耗材計(jì)費(fèi)、危急值提醒七大功能模塊。1.3.2雙人核對(duì)：指由兩名具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的護(hù)士在同一界面、同一時(shí)間、同一視角下完成數(shù)據(jù)或操作的交叉校驗(yàn)，并各自輸入專屬賬號(hào)密碼確認(rèn)。1.3.3危急值：指檢驗(yàn)、檢查、生命體征等結(jié)果達(dá)到醫(yī)院《危急值項(xiàng)目表》閾值，需在5分鐘內(nèi)通知醫(yī)師并在15分鐘內(nèi)完成醫(yī)囑干預(yù)的數(shù)據(jù)項(xiàng)。第二章組織與職責(zé)2.1護(hù)理部a.制定并年度修訂本規(guī)程；b.每月抽查10%護(hù)理單元工作站日志，對(duì)違規(guī)事件啟動(dòng)PDCA跟蹤；c.每季度組織一次“護(hù)士工作站應(yīng)急演練”，演練報(bào)告存檔≥3年。2.2信息科a.負(fù)責(zé)護(hù)士工作站軟硬件基線維護(hù)、補(bǔ)丁升級(jí)、漏洞掃描；b.對(duì)護(hù)理部提出的流程優(yōu)化需求在5個(gè)工作日內(nèi)完成可行性評(píng)估；c.建立“7×24小時(shí)”故障響應(yīng)臺(tái)賬，一級(jí)故障（系統(tǒng)崩潰）≤15分鐘到場。2.3護(hù)士長（單元級(jí)）a.每日07:30前完成本單元護(hù)士工作站權(quán)限復(fù)核，發(fā)現(xiàn)異常賬號(hào)立即凍結(jié)并上報(bào)；b.每周二、五組織“工作站晨間小課堂”，單次會(huì)議≤15分鐘，記錄上傳至護(hù)理部云盤；c.對(duì)本科室新入職護(hù)士在3個(gè)工作日內(nèi)完成工作站實(shí)操考核，合格率100%方可獨(dú)立值班。2.4責(zé)任護(hù)士a.每班交接前必須完成“賬號(hào)安全、醫(yī)囑預(yù)警、耗材計(jì)費(fèi)”三項(xiàng)自查，并在《護(hù)士工作站交接單》簽字；b.發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)邏輯錯(cuò)誤或數(shù)據(jù)異常，10分鐘內(nèi)通過“護(hù)理—信息聯(lián)絡(luò)群”上報(bào)，并電話通知信息科值班工程師；c.嚴(yán)禁使用公共賬戶、借用賬戶、一機(jī)多登，違反者按醫(yī)院《職工獎(jiǎng)懲條例》第3.2.4條給予記過以上處分。第三章賬號(hào)與權(quán)限管理3.1賬號(hào)開通流程步驟1護(hù)士長填寫《護(hù)士信息系統(tǒng)權(quán)限申請(qǐng)表》，注明執(zhí)業(yè)證書編號(hào)、擬開通角色（責(zé)任護(hù)士/辦公護(hù)士/副護(hù)士長）、模塊范圍；步驟2護(hù)理部干事在HR系統(tǒng)核對(duì)執(zhí)業(yè)狀態(tài)，確認(rèn)“有效”后簽字；步驟3信息科工程師在AD域控創(chuàng)建賬戶，綁定數(shù)字證書（USBKey），初始密碼為隨機(jī)12位混合字符；步驟4責(zé)任護(hù)士在首次登錄時(shí)強(qiáng)制修改密碼，密碼策略：長度≥10位，含大小寫、數(shù)字、特殊符號(hào)，不得與近3次重復(fù)；步驟5賬號(hào)激活后30分鐘內(nèi)，系統(tǒng)自動(dòng)推送《護(hù)士工作站操作合規(guī)承諾書》彈窗，閱讀并勾選“同意”后，權(quán)限正式生效。3.2權(quán)限分級(jí)A級(jí)（護(hù)士長）：可查看全科所有病歷、修改護(hù)理記錄、審核耗材退費(fèi)、解鎖他人醫(yī)囑；B級(jí)（責(zé)任護(hù)士）：可錄入護(hù)理記錄、執(zhí)行醫(yī)囑、生成計(jì)費(fèi)、查看本人患者數(shù)據(jù)；C級(jí)（實(shí)習(xí)護(hù)士）：僅可查看帶教老師當(dāng)日分配患者，所有操作需帶教老師二次密碼確認(rèn)；D級(jí)（輪轉(zhuǎn)醫(yī)師）：僅可瀏覽護(hù)理記錄，無修改、計(jì)費(fèi)、執(zhí)行權(quán)限。3.3賬號(hào)凍結(jié)與注銷a.護(hù)士離職、執(zhí)業(yè)證注銷、病事假連續(xù)≥30天，護(hù)士長24小時(shí)內(nèi)發(fā)起《賬號(hào)凍結(jié)流程單》；b.信息科接到流程單后2小時(shí)內(nèi)完成AD禁用、USBKey吊銷；c.護(hù)士返崗需重新執(zhí)行3.1開通流程，但原歷史操作日志保留≥15年，滿足醫(yī)療糾紛追溯需求。第四章硬件與環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)4.1工作站配置CPU≥i5十代、內(nèi)存≥16G、SSD≥512G、雙網(wǎng)卡（內(nèi)網(wǎng)/外網(wǎng)物理隔離）、21.5寸以上IPS屏、分辨率≥1920×1080、內(nèi)置串口≥2個(gè)（用于連接輸液掃碼槍、腕帶打印機(jī)）。4.2外設(shè)清單a.激光腕帶打印機(jī)：支持熱轉(zhuǎn)印，打印速度≥152mm/s，碳帶長度≥300m；b.無線掃碼槍：識(shí)讀標(biāo)準(zhǔn)≥Code128、QR、DataMatrix，抗震跌落1.8m，電池續(xù)航≥12小時(shí)；c.數(shù)字證書USBKey：國密SM2算法，支持自動(dòng)鎖屏，連續(xù)輸錯(cuò)6次密碼即自鎖；d.不間斷電源（UPS）：在線式，額定功率≥800W，滿載續(xù)航≥15分鐘，自帶SNMP卡，接入醫(yī)院動(dòng)環(huán)系統(tǒng)。4.3環(huán)境要求溫度18–24℃，相對(duì)濕度40–60%，靜電地板接地電阻≤1Ω，工作照度300–500lx，噪聲≤45dB；每季度由后勤科進(jìn)行塵埃粒子檢測，≥0.5μm粒子濃度≤3,520,000/m3。第五章系統(tǒng)登錄與日常維護(hù)5.1開機(jī)自檢步驟1按下UPS啟動(dòng)鍵→等待30秒逆變切換→確認(rèn)電壓220V±2%；步驟2依次打開顯示器、主機(jī)、打印機(jī)、掃碼槍底座；步驟3系統(tǒng)啟動(dòng)至Windows域登錄界面，插入U(xiǎn)SBKey→自動(dòng)彈出證書選擇框→點(diǎn)擊“登錄”；步驟4登錄成功后，系統(tǒng)自動(dòng)啟動(dòng)“護(hù)士工作站安全助手”，檢測病毒庫、補(bǔ)丁、時(shí)間同步、數(shù)字證書有效性，任一項(xiàng)異常即彈窗禁止進(jìn)入NIS。5.2日常維護(hù)a.每班下班前用75%酒精無紡布擦拭鍵盤、鼠標(biāo)、掃碼槍，嚴(yán)禁液體滲入縫隙；b.每周三凌晨02:00–04:00為固定補(bǔ)丁窗口，信息科遠(yuǎn)程推送，護(hù)士無需操作，但需保持開機(jī)；c.每月第一個(gè)工作日，護(hù)士長導(dǎo)出《護(hù)士工作站運(yùn)行月報(bào)》，含開關(guān)機(jī)時(shí)長、故障次數(shù)、違規(guī)彈窗記錄，簽字后PDF上傳護(hù)理部。第六章醫(yī)囑處理閉環(huán)6.1醫(yī)囑接收系統(tǒng)每30秒自動(dòng)刷新，新醫(yī)囑左上角紅色“NEW”閃爍并伴持續(xù)提示音；責(zé)任護(hù)士需在3分鐘內(nèi)點(diǎn)開，否則觸發(fā)“醫(yī)囑延遲”黃牌預(yù)警，累計(jì)3次黃牌即自動(dòng)生成《護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)事件單》。6.2雙人核對(duì)a.藥品醫(yī)囑：由責(zé)任護(hù)士與辦公護(hù)士同時(shí)核對(duì)劑量、頻次、途徑、過敏史；b.輸血醫(yī)囑：除雙人核對(duì)外，還需掃描腕帶、血袋碼、交叉配血單，3碼一致后系統(tǒng)彈出綠色“√”，方可執(zhí)行；c.高警示藥品（胰島素、氯化鉀>0.3%、肝素等）：系統(tǒng)強(qiáng)制彈出高警示紅框，雙人指紋確認(rèn)后方可繼續(xù)。6.3執(zhí)行簽字護(hù)士在執(zhí)行欄輸入本人賬號(hào)密碼→掃碼藥品/耗材條碼→系統(tǒng)自動(dòng)回寫執(zhí)行時(shí)間至EMR→生成電子執(zhí)行單，打印兩份（一份貼病歷、一份留科備查）。6.4退藥與作廢a.退藥：責(zé)任護(hù)士在“執(zhí)行記錄”右鍵點(diǎn)擊“申請(qǐng)退藥”→填寫原因→藥房審核→系統(tǒng)回傳退藥單號(hào)→護(hù)士打印退藥標(biāo)簽→24小時(shí)內(nèi)完成實(shí)物退回；b.作廢：醫(yī)師發(fā)起→護(hù)士長審批→信息科留痕，作廢記錄不可物理刪除，僅做邏輯刪除，滿足審計(jì)要求。第七章護(hù)理文檔錄入規(guī)范7.1時(shí)間節(jié)點(diǎn)a.入院評(píng)估：患者到床后2小時(shí)內(nèi)完成；《Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》《疼痛評(píng)分》同步錄入；b.每班記錄：08:00、16:00、00:00三個(gè)時(shí)點(diǎn)，生命體征異常（收縮壓>180或<90mmHg、心率>120或<50次/分）需在20分鐘內(nèi)復(fù)測并追加記錄；c.手術(shù)交接：術(shù)前1小時(shí)、術(shù)后回房30分鐘內(nèi)分別完成《手術(shù)病人交接核對(duì)單》，掃描腕帶、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、植入物條碼，缺項(xiàng)無法保存。7.2書寫要求a.采用SBAR格式：SituationBackgroundAssessmentRecommendation，每段≤200字，禁止復(fù)制粘貼上班次內(nèi)容；b.縮寫：僅可使用《醫(yī)院護(hù)理文書縮寫詞庫（2023版）》內(nèi)術(shù)語，如“NS”代表0.9%氯化鈉注射液，擅自創(chuàng)建縮寫視為不合格病歷；c.修改痕跡：任何編輯均留痕，顯示修改人、時(shí)間、舊值/新值，上級(jí)護(hù)士可查看但無權(quán)刪除。第八章輸液與掃碼管理8.1輸液標(biāo)簽生成醫(yī)師下達(dá)靜脈用藥醫(yī)囑→辦公護(hù)士確認(rèn)→系統(tǒng)自動(dòng)生成PDF標(biāo)簽→腕帶打印機(jī)出簽→標(biāo)簽含：患者姓名、住院號(hào)、藥品名、劑量、批號(hào)、二維碼、執(zhí)行時(shí)間。8.2掃碼流程步驟1護(hù)士手持掃碼槍→先掃患者腕帶→系統(tǒng)語音播報(bào)姓名；步驟2掃輸液袋標(biāo)簽→若匹配失敗，掃碼槍紅燈快閃并震動(dòng)3次，屏幕提示“病人與藥品不符”；步驟3匹配成功→護(hù)士在PDA上勾選“已告知”→患者/家屬電子簽字→開始輸液；步驟4更換液體時(shí)重復(fù)步驟1–3，系統(tǒng)記錄每袋液體起止時(shí)間、滴速、操作人。8.3巡視與預(yù)警a.系統(tǒng)根據(jù)滴速計(jì)算剩余時(shí)間，提前15分鐘彈窗提醒護(hù)士巡視；b.若滴速超出設(shè)定值±20%，PDA震動(dòng)報(bào)警，護(hù)士須現(xiàn)場拍照上傳“輸液部位”圖片，留作證據(jù)；c.發(fā)生外滲、堵管、過敏反應(yīng)，護(hù)士在PDA選擇“不良事件”模板，5分鐘內(nèi)完成上報(bào)，系統(tǒng)自動(dòng)短信通知護(hù)士長及藥學(xué)部。第九章危急值閉環(huán)管理9.1接收檢驗(yàn)科/影像科確認(rèn)危急值→HIS推送至護(hù)士工作站彈窗+短信→責(zé)任護(hù)士點(diǎn)擊“已閱”并輸入密碼→系統(tǒng)開始倒計(jì)時(shí)15分鐘。9.2通知醫(yī)師a.電話通知主管醫(yī)師，通話錄音自動(dòng)上傳至“危急值語音庫”；b.若醫(yī)師未在5分鐘內(nèi)查看電子病歷，系統(tǒng)升級(jí)通知至科主任及醫(yī)療總值班；c.護(hù)士在“處理措施”欄記錄醫(yī)師口頭醫(yī)囑，醫(yī)師需在30分鐘內(nèi)補(bǔ)錄電子醫(yī)囑，否則護(hù)士工作站自動(dòng)鎖定該患者所有新建醫(yī)囑功能，直至補(bǔ)齊。9.3護(hù)理干預(yù)根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施吸氧、建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)等，所有操作時(shí)間點(diǎn)自動(dòng)抓取監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)回寫至護(hù)理記錄，確保數(shù)據(jù)同源。第十章交接班電子化10.1交班前準(zhǔn)備交班護(hù)士提前15分鐘點(diǎn)擊“生成交班報(bào)告”，系統(tǒng)抓取24小時(shí)內(nèi)生命體征、出入量、特殊檢查、危急值、壓瘡/跌倒評(píng)分、過敏信息。10.2接班確認(rèn)接班護(hù)士閱讀后，逐條點(diǎn)擊“已確認(rèn)”，如有異議可點(diǎn)擊“質(zhì)疑”并輸入原因，交班護(hù)士須在10分鐘內(nèi)回復(fù)，否則系統(tǒng)標(biāo)記“爭議未解決”，自動(dòng)上報(bào)護(hù)士長。10.3打印與簽字交接完成后，系統(tǒng)生成PDF，護(hù)士雙人電子簽名→激光打印兩份，一份放病歷車、一份貼于護(hù)士站白板“交接欄”，保存時(shí)間≥1年。第十一章耗材計(jì)費(fèi)與醫(yī)保合規(guī)11.1計(jì)費(fèi)來源所有可收費(fèi)耗材必須綁定“國家醫(yī)保耗材編碼”，護(hù)士掃碼即計(jì)費(fèi)；無碼耗材無法彈出計(jì)費(fèi)框，系統(tǒng)自動(dòng)轉(zhuǎn)交設(shè)備科創(chuàng)建臨時(shí)碼，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)齊。11.2退費(fèi)流程護(hù)士在“計(jì)費(fèi)查詢”界面勾選退費(fèi)項(xiàng)目→填寫原因→掃描原條碼→護(hù)士長審批→醫(yī)保辦審核→財(cái)務(wù)退款，全程留痕，任一環(huán)節(jié)駁回即回退發(fā)起人。11.3監(jiān)管指標(biāo)a.計(jì)費(fèi)與實(shí)物不符率≤0.3%；b.醫(yī)保拒付金額占科室收入比≤0.1%；c.違規(guī)使用非醫(yī)保耗材導(dǎo)致拒付，扣罰責(zé)任護(hù)士績效500元/例，并承擔(dān)醫(yī)院損失額的20%。第十二章數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)12.1屏幕保護(hù)護(hù)士離開工位>60秒，USBKey自動(dòng)鎖屏，需重新輸入密碼；若連續(xù)5次錯(cuò)誤，USBKey自鎖，須信息科解鎖并出具事件報(bào)告。12.2日志審計(jì)系統(tǒng)記錄所有查詢、打印、修改、刪除操作，護(hù)理部設(shè)“審計(jì)專員”每月隨機(jī)抽取5%護(hù)士，調(diào)閱日志，發(fā)現(xiàn)非業(yè)務(wù)查詢即視為“偷窺隱私”，按《治安管理處罰法》第42條移交公安機(jī)關(guān)。12.3數(shù)據(jù)備份護(hù)理記錄每日02:00、08:00、20:00做增量備份，每周日全量備份，備份文件加密（AES256），保存期限≥15年，滿足《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第48條。第十三章應(yīng)急預(yù)案13.1系統(tǒng)整體癱瘓a.護(hù)士立即啟用手寫《紙質(zhì)醫(yī)囑執(zhí)行單》，紅筆標(biāo)注“系統(tǒng)故障”；b.辦公護(hù)士電話通知信息科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科，啟動(dòng)《臨床信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案Ⅰ級(jí)響應(yīng)》；c.信息科15分鐘內(nèi)到場，若預(yù)計(jì)修復(fù)>2小時(shí)，啟用“移動(dòng)護(hù)理應(yīng)急熱點(diǎn)”，護(hù)士使用4G平板登錄云端備用系統(tǒng)，數(shù)據(jù)每日同步；d.故障恢復(fù)后，護(hù)士長組織補(bǔ)錄所有手寫數(shù)據(jù)，雙人核對(duì)，補(bǔ)錄時(shí)間≤6小時(shí)。13.2局部網(wǎng)絡(luò)中斷a.責(zé)任護(hù)士切換至“離線緩存模式”，可查閱最近24小時(shí)本地?cái)?shù)據(jù)；b.新醫(yī)囑暫時(shí)記錄在《紙質(zhì)臨時(shí)醫(yī)囑本》，網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)后30分鐘內(nèi)批量提交；c.若離線>4小時(shí)，信息科提供“單機(jī)版輸液掃碼”程序，數(shù)據(jù)通過U盤加密導(dǎo)入主系統(tǒng)。13.3電力故障UPS自動(dòng)供電，護(hù)士立即關(guān)閉非關(guān)鍵設(shè)備（彩色打印機(jī)、宣教電視），確保核心工作站續(xù)航≥1小時(shí)；若電力仍未恢復(fù)，啟動(dòng)“手動(dòng)發(fā)電車接駁流程”，后勤科10分鐘內(nèi)到場。第十四章培訓(xùn)與考核14.1崗前培訓(xùn)新入職護(hù)士須完成8學(xué)時(shí)理論+16學(xué)時(shí)實(shí)操，培訓(xùn)模塊含：系統(tǒng)登錄、醫(yī)囑閉環(huán)、輸液掃碼、危急值、不良事件上報(bào)、隱私保護(hù)；考核合格線90分，未通過者補(bǔ)考一次，仍不合格調(diào)崗或終止試用。14.2年度再教育全院護(hù)士每年6月參加“護(hù)士工作站技能大比武”，隨機(jī)抽簽完成5個(gè)場景（輸血、高警示藥品、退費(fèi)、交接班、系統(tǒng)故障），評(píng)委由護(hù)理部+信息科+醫(yī)保辦三方組成，成績納入年度績效A檔評(píng)定。14.3違規(guī)再培訓(xùn)發(fā)生黃牌預(yù)警、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、醫(yī)保拒付的護(hù)士，須在3個(gè)工作日內(nèi)參加“回爐培訓(xùn)”，學(xué)時(shí)4小時(shí)，培訓(xùn)后現(xiàn)場測試，成績<90分者暫停工作站權(quán)限1周，僅可從事基礎(chǔ)生活護(hù)理。第十五章質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)15.1關(guān)鍵指