2025年醫(yī)療質量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題及參考答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關于首診負責制度，以下表述錯誤的是：A.首診醫(yī)師對本科疾病應全程負責診療B.對非本科疾病應詳細詢問病史并進行必要檢查后轉診C.急危重癥患者需先搶救再辦理轉診手續(xù)D.患者拒絕轉診時，首診醫(yī)師可簽署知情同意書后終止診療答案：D（患者拒絕轉診時，首診醫(yī)師應繼續(xù)關注病情變化并做好記錄，不得擅自終止診療）2.三級查房制度中，關于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房要求，正確的是：A.每周至少查房1次B.新入院患者48小時內完成首次查房C.急危重癥患者每日查房D.查房內容需包括病例討論、診療計劃調整及教學指導答案：D（三級查房中主任醫(yī)師每周至少2次，新入院患者72小時內首次查房，急危重癥由管床醫(yī)師每日查房）3.急會診時，受邀科室醫(yī)師應在多長時間內到達現(xiàn)場？A.5分鐘B.10分鐘C.15分鐘D.30分鐘答案：B（急會診要求10分鐘內到達，普通會診48小時內完成）4.手術安全核查的“三查七對”中，“三查”不包括：A.麻醉實施前B.手術開始前C.患者離開手術室前D.術后24小時答案：D（三查指麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前）5.關于死亡病例討論，以下說法正確的是：A.應在患者死亡后24小時內完成B.討論記錄需經科主任審核簽字C.僅需主管醫(yī)師和上級醫(yī)師參與D.死亡診斷不明確時無需討論答案：B（死亡病例討論應在患者死亡后1周內完成，需全體醫(yī)師參與，診斷不明確時更需重點討論）6.電子病歷系統(tǒng)中，修改已歸檔病歷需滿足的條件不包括：A.經醫(yī)療機構醫(yī)務部門批準B.由原記錄醫(yī)師修改C.保留修改痕跡D.患者書面同意答案：D（已歸檔病歷修改需醫(yī)療機構批準，原醫(yī)師操作，保留痕跡，無需患者同意）7.危急值報告流程中，接獲報告的醫(yī)護人員應：A.立即處理并記錄B.30分鐘內處理并記錄C.通知上級醫(yī)師后處理D.確認無誤后2小時內處理答案：A（接獲危急值需立即處理并記錄處理時間、措施及結果）8.入院記錄中，主訴的書寫要求是：A.用診斷術語描述癥狀持續(xù)時間B.簡明扼要，一般不超過20字C.包含既往診療經過D.直接使用患者原話答案：B（主訴需簡明，用癥狀+時間描述，不超過20字，避免診斷術語）9.病程記錄中，日常病程記錄的書寫頻率應為：A.病危患者每日至少1次B.病重患者每3日1次C.病情穩(wěn)定患者每周1次D.手術患者術后前3日每日1次答案：D（病?；颊呙咳罩辽?次，病重每日1次，穩(wěn)定患者3日1次，術后前3日每日1次）10.手術記錄應由主刀醫(yī)師在術后多長時間內完成？A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時答案：D（手術記錄需主刀醫(yī)師術后24小時內完成，特殊情況可由第一助手代寫但需主刀審核）11.關于疑難病例討論，錯誤的是：A.討論前需完善必要檢查B.僅需本科室醫(yī)師參與C.記錄需包含討論意見及最終診療方案D.適用于診斷不明或療效不佳的病例答案：B（疑難病例討論需多學科參與，必要時邀請院外專家）12.病歷中輸血記錄應包含的內容不包括：A.輸血前評估B.輸血過程觀察C.輸血后療效評價D.獻血者個人信息答案：D（輸血記錄需包含評估、觀察、評價，不記錄獻血者信息）13.抗菌藥物分級管理中，特殊使用級抗菌藥物的使用需：A.住院醫(yī)師開具B.主治醫(yī)師以上職稱開具C.副主任醫(yī)師以上職稱開具并會診D.主任醫(yī)師開具無需會診答案：C（特殊使用級需副高以上職稱開具，必要時經多學科會診）14.值班醫(yī)師因搶救患者暫時離開病房時，應：A.告知同組醫(yī)師并做好交接B.直接離開無需記錄C.通知護士長代為看管D.讓患者家屬自行聯(lián)系答案：A（值班醫(yī)師離開需告知同組人員并記錄交接內容）15.新生兒病歷中，Apgar評分應記錄在：A.入院記錄B.分娩記錄C.病程記錄D.搶救記錄答案：B（Apgar評分需在分娩記錄中詳細記錄1分鐘、5分鐘、10分鐘評分）二、填空題（每空1分，共20分）1.醫(yī)療質量安全核心制度共______項，最新修訂于______年。答案：18；20222.首診負責制中，對非本科急危重癥患者，首診醫(yī)師應______，不得因______等理由推諉患者。答案：先搶救；學科歸屬、費用3.三級查房中，主治醫(yī)師查房頻率為______，查房內容包括______、______及______。答案：每日1次；核查診療計劃、解決疑難問題、指導下級醫(yī)師4.手術安全核查的“七對”包括患者______、______、______、______、______、______、______。答案：身份；手術方式；手術部位；麻醉方式；手術器械；植入物；患者過敏史5.死亡病例討論記錄需包含______、______、______、______及______。答案：討論時間；主持人；參加人員；病情匯報；死亡原因分析6.電子病歷歸檔后，修改權限由______統(tǒng)一管理，修改痕跡需包含______、______、______。答案：醫(yī)務部門；修改人；修改時間；修改內容7.病程記錄中，搶救記錄應在搶救結束后______小時內補記，需注明______。答案：6；搶救開始和結束時間三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述會診制度的核心要求及不同類型會診的時限規(guī)定。參考答案：會診制度要求嚴格執(zhí)行分級會診，首診醫(yī)師提出會診需求，受邀醫(yī)師需規(guī)范書寫會診意見。普通會診：本科室間48小時內完成；院外會診需經醫(yī)務部門批準。急會診：10分鐘內到達現(xiàn)場；多學科會診（MDT）需提前準備資料，約定時間集中討論。會診意見需包含對病情的分析、具體建議及醫(yī)師簽名，不得使用模糊表述。2.試述三級查房制度中住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師的具體職責。參考答案：住院醫(yī)師：每日至少2次查房（晨晚間），完成入院記錄、病程記錄書寫，及時匯報病情變化；主治醫(yī)師：每日1次查房，重點核查診療計劃執(zhí)行情況，解決疑難問題，指導住院醫(yī)師規(guī)范操作；主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：每周至少2次查房，審查整體診療方案，組織病例討論，進行教學指導，關注醫(yī)療安全與質量改進。3.列舉病歷書寫的基本規(guī)范（至少8項）。參考答案：①客觀真實：記錄內容需與實際診療一致；②及時準確：入院記錄24小時內完成，首次病程8小時內完成；③規(guī)范用語：使用中文和醫(yī)學術語，避免主觀臆斷；④簽名完整：各項記錄需由執(zhí)業(yè)醫(yī)師手寫或電子簽名；⑤修改規(guī)范：錯字用雙線劃改，保留原記錄清晰可辨；⑥重點突出：關鍵時間節(jié)點（如搶救、手術）需詳細記錄；⑦連續(xù)性：病程記錄需體現(xiàn)病情演變邏輯；⑧電子病歷：需符合《電子病歷應用管理規(guī)范》，確保數據不可篡改。4.說明手術分級管理制度的分級標準及對應手術權限。參考答案：手術分為四級：一級（簡單、風險低）：住院醫(yī)師可獨立完成；二級（有一定風險）：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師在上級指導下完成；三級（復雜、風險較高）：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師可獨立完成；四級（高風險、復雜）：主任醫(yī)師或經授權的副主任醫(yī)師完成。特殊手術（如新技術、高風險）需經醫(yī)院倫理委員會審批，報醫(yī)務部門備案。5.簡述危急值報告的完整流程及記錄要求。參考答案：流程：①檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值→立即復核確認→電話通知臨床科室（記錄通知時間、接電話人員姓名）；②臨床科室接獲后→立即通知主管醫(yī)師/值班醫(yī)師→10分鐘內到床旁評估患者→采取干預措施；③處理后→記錄處理時間、措施及效果→反饋給檢查科室。記錄要求：檢查單標注“危急值”，電話通知有書面記錄（時間、通知人、接電話人），病程記錄中詳細描述接獲時間、處理過程及轉歸。四、案例分析題（共10分）案例：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”就診于某醫(yī)院急診科。首診醫(yī)師查體：BP80/50mmHg，心率120次/分，心電圖提示ST段抬高。醫(yī)師考慮“急性ST段抬高型心肌梗死”，但以“本科室無介入條件”為由，要求患者轉至心內科。心內科醫(yī)師以“患者未辦理入院手續(xù)”為由拒絕接診，導致患者延誤治療30分鐘后出現(xiàn)心源性休克。問題：1.分析本例中違反了哪些醫(yī)療質量安全核心制度？2.應如何正確處理此類情況？參考答案：1.違反制度：①首診負責制度：急診科醫(yī)師未履行首診責任，以無介入條件為由推諉急?；颊撸恍膬瓤漆t(yī)師以未辦手續(xù)為由拒絕接診，違反首診負責制中“先救治后分費”原則。②急危重癥搶救制度：對急性心?；颊呶戳⒓磫訐尵攘鞒蹋诱`關鍵救治時間。③值班和交接班制度：科室間未有效銜接，導致患者滯留。2.正確處理：①急診科首診醫(yī)師應立即