住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理(試題及答案)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）最常見的兩種類型是：A.深靜脈血栓形成（DVT）與肺血栓栓塞癥（PE）B.淺靜脈血栓形成與腦靜脈血栓形成C.上肢DVT與下肢DVTD.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓與孤立性小腿DVT答案：A2.根據(jù)Caprini風(fēng)險評估模型，下列哪項屬于“極高?！憋L(fēng)險因素？A.年齡≥40歲B.大手術(shù)（持續(xù)時間＞30分鐘）C.惡性腫瘤（活動期）D.石膏固定（下肢）答案：C（解析：Caprini評分中，惡性腫瘤活動期評分為5分，屬于極高危；大手術(shù)評2分，石膏固定評1分，年齡≥40歲評1分）3.關(guān)于機(jī)械預(yù)防VTE的措施，下列描述錯誤的是：A.間歇性充氣加壓裝置（IPC）應(yīng)在患者清醒時持續(xù)使用B.梯度壓力彈力襪（GCS）需確保尺寸合適，避免踝部過緊C.足底靜脈泵（VFP）通過促進(jìn)足底靜脈回流發(fā)揮作用D.機(jī)械預(yù)防可與藥物預(yù)防聯(lián)合使用，提高預(yù)防效果答案：A（解析：IPC需24小時持續(xù)使用，除非患者進(jìn)行功能鍛煉或皮膚檢查時暫時停用）4.低分子肝素（LMWH）預(yù)防VTE的禁忌癥不包括：A.活動性消化道出血B.血小板計數(shù)＜50×10?/LC.嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）D.近期（3個月內(nèi)）腦梗死病史答案：D（解析：近期腦梗死非絕對禁忌，需評估出血風(fēng)險；活動性出血、血小板減少、嚴(yán)重腎衰為禁忌）5.對DVT高風(fēng)險患者進(jìn)行護(hù)理觀察時，重點監(jiān)測指標(biāo)不包括：A.雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm）B.患肢皮膚溫度與顏色C.血漿D-二聚體水平D.患者每日飲水量答案：D（解析：每日飲水量與VTE無直接關(guān)聯(lián)，監(jiān)測重點為下肢體征及實驗室指標(biāo)）6.關(guān)于VTE預(yù)防健康宣教，護(hù)士應(yīng)告知患者避免的行為是：A.術(shù)后早期床上主動踝泵運(yùn)動B.長時間保持坐位（如長途乘車）C.穿寬松棉質(zhì)衣物D.戒煙并控制體重答案：B（解析：長時間坐位會增加下肢靜脈淤滯風(fēng)險，需避免）7.下列哪種情況需立即停用抗凝藥物并報告醫(yī)生？A.注射部位出現(xiàn)直徑2cm瘀斑B.糞便潛血試驗陽性C.尿色清亮，尿常規(guī)無紅細(xì)胞D.患者主訴牙齦輕微出血答案：B（解析：糞便潛血陽性提示消化道出血，需警惕嚴(yán)重出血風(fēng)險；瘀斑＜5cm、牙齦輕微出血可觀察）8.對骨科大手術(shù)后患者實施VTE預(yù)防，首選的藥物是：A.普通肝素（UFH）B.華法林C.低分子肝素（LMWH）D.新型口服抗凝藥（NOACs）答案：C（解析：骨科大手術(shù)指南推薦LMWH為首選，因出血風(fēng)險低于UFH，無需常規(guī)監(jiān)測）9.評估患者是否存在“靜脈損傷”的VTE風(fēng)險因素時，護(hù)士應(yīng)重點詢問：A.是否有高血壓病史B.近期是否接受過靜脈穿刺或中心靜脈置管C.每日蛋白質(zhì)攝入量D.家族中是否有VTE病史答案：B（解析：靜脈損傷常見于穿刺、置管、手術(shù)等操作，是VTE三大病因（Virchow三要素）之一）10.患者術(shù)后6小時主訴左小腿疼痛、腫脹，護(hù)理措施優(yōu)先順序正確的是：A.立即按摩患肢→測量腿圍→報告醫(yī)生B.抬高患肢＞心臟水平→禁止按摩→測量腿圍并報告醫(yī)生C.鼓勵下床活動→熱敷患肢→監(jiān)測D-二聚體D.給予止痛藥→觀察2小時→復(fù)查超聲答案：B（解析：疑似DVT時需抬高患肢促進(jìn)回流，禁止按摩以防血栓脫落，立即報告醫(yī)生并完善檢查）二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述Caprini風(fēng)險評估模型的核心評估內(nèi)容及分級標(biāo)準(zhǔn)。答案：Caprini模型通過評估患者的基礎(chǔ)情況（年齡、BMI）、合并癥（惡性腫瘤、血栓病史）、手術(shù)/操作（類型、時長）及其他危險因素（制動、妊娠）進(jìn)行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分（低危）、1-2分（中危）、3-4分（高危）、≥5分（極高危）。評分越高，VTE發(fā)生風(fēng)險越大，需針對性加強(qiáng)預(yù)防措施。2.機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防VTE的適用場景有何不同？答案：機(jī)械預(yù)防（如GCS、IPC、VFP）適用于：①藥物預(yù)防禁忌癥（如活動性出血）；②藥物預(yù)防出血風(fēng)險高于VTE風(fēng)險；③與藥物預(yù)防聯(lián)合使用（提高預(yù)防效果）。藥物預(yù)防（如LMWH、NOACs）適用于：①中高危及以上VTE風(fēng)險患者（Caprini≥3分）；②無明確出血禁忌癥；③需長期預(yù)防（如腫瘤患者）。3.列舉DVT的典型臨床表現(xiàn)及護(hù)理觀察要點。答案：典型表現(xiàn)：單側(cè)下肢腫脹（非對稱性）、疼痛（站立/行走時加重）、皮膚溫度升高（患肢＞對側(cè)2℃以上）、淺靜脈擴(kuò)張、Homans征（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）陽性。護(hù)理觀察要點：①每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示腫脹；②觀察皮膚顏色（發(fā)紅/發(fā)紺）、溫度及感覺（麻木/刺痛）；③監(jiān)測D-二聚體動態(tài)變化；④詢問患者疼痛程度（VAS評分）及活動耐量。4.護(hù)士在VTE預(yù)防中的核心職責(zé)包括哪些？答案：①風(fēng)險評估：入院/術(shù)后24小時內(nèi)完成Caprini評分，動態(tài)更新（如病情變化、手術(shù)/操作后）；②措施實施：正確使用機(jī)械預(yù)防裝置（確保GCS尺寸合適、IPC壓力達(dá)標(biāo)），按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥（如LMWH皮下注射）；③監(jiān)測與記錄：觀察下肢體征、出血傾向（如牙齦/穿刺點出血、黑便），記錄藥物不良反應(yīng)；④健康宣教：指導(dǎo)患者早期活動（踝泵運(yùn)動、術(shù)后24小時內(nèi)床上活動）、避免長時間制動、戒煙控重；⑤緊急處理：發(fā)現(xiàn)疑似DVT/PE癥狀（如胸痛、呼吸困難）立即報告醫(yī)生，配合搶救（如保持平臥位、吸氧、建立靜脈通道）。5.簡述VTE藥物預(yù)防的常見不良反應(yīng)及護(hù)理應(yīng)對措施。答案：常見不良反應(yīng)：①出血（皮膚瘀斑、牙齦出血、血尿/黑便）；②注射部位反應(yīng)（疼痛、硬結(jié)、血腫）；③血小板減少（HIT，發(fā)生率＜1%）。護(hù)理措施：①用藥前評估出血風(fēng)險（如是否服用抗血小板藥、有無消化道潰瘍史）；②皮下注射LMWH時選擇腹部（臍周2cm外），左右交替，避免按摩注射點；③監(jiān)測凝血功能（如APTT、血小板計數(shù)），出現(xiàn)血小板＜100×10?/L時報告醫(yī)生；④發(fā)現(xiàn)出血癥狀：輕度（瘀斑＜5cm）觀察，中重度（如嘔血、意識改變）立即停藥，配合使用拮抗劑（如魚精蛋白對抗UFH）。三、案例分析題（每題20分，共40分）案例1：患者張某，男，68歲，因“右股骨頸骨折”行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后第2天。既往史：高血壓10年（規(guī)律服用氨氯地平）、2型糖尿病5年（口服二甲雙胍）、無VTE病史。查體：體溫36.8℃，心率78次/分，血壓135/85mmHg，右下肢石膏固定，左下肢可自主活動。Caprini評分：年齡（1分）、大手術(shù)（2分）、石膏固定（1分）、惡性腫瘤（0分）、其他（0分），總分4分（高危）。問題：1.該患者VTE高危的主要風(fēng)險因素有哪些？2.請為其制定針對性的預(yù)防護(hù)理措施（包括機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防及健康指導(dǎo)）。答案：1.主要風(fēng)險因素：①年齡≥60歲（1分）；②大手術(shù)（人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，持續(xù)時間＞30分鐘，2分）；③下肢石膏固定（制動，1分）；④合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病可能損傷血管內(nèi)皮）。2.預(yù)防護(hù)理措施：（1）機(jī)械預(yù)防：術(shù)后24小時內(nèi)使用間歇性充氣加壓裝置（IPC），雙下肢（右下肢石膏固定仍可使用，避免壓迫傷口），每日24小時持續(xù)使用（除皮膚檢查外）；左下肢穿戴梯度壓力彈力襪（GCS），選擇L碼（測量踝部、小腿、大腿周徑后確定尺寸），確保踝部壓力20-30mmHg，膝上型。（2）藥物預(yù)防：術(shù)后12-24小時（傷口無活動性出血）開始皮下注射低分子肝素（如依諾肝素4000IUqd），注射部位選擇腹部（臍周5cm外），左右交替，注射后按壓3-5分鐘，避免揉搓。監(jiān)測血小板計數(shù)（術(shù)后第3天、第7天復(fù)查）及糞便潛血（每日觀察大便顏色）。（3）健康指導(dǎo)：①活動指導(dǎo)：左下肢主動進(jìn)行踝泵運(yùn)動（背屈-跖屈，5秒/次，10次/組，3組/小時），右下肢被動活動（由護(hù)士/家屬協(xié)助屈膝、伸髖，避免石膏移位）；術(shù)后48小時在醫(yī)生評估后逐步坐起、床邊站立（使用助行器）。②飲食指導(dǎo)：低鹽低脂（每日鹽＜5g）、高纖維（如燕麥、蔬菜），控制餐后血糖（＜10mmol/L），多飲水（每日1500-2000ml，無禁忌）。③禁忌行為：避免長時間屈膝（如坐矮凳）、交叉雙腿，戒煙（患者若吸煙需強(qiáng)調(diào)）。④癥狀觀察：告知患者若出現(xiàn)左/右下肢腫脹加重、疼痛、皮膚發(fā)紅或呼吸困難、胸痛，立即呼叫護(hù)士。案例2：患者李某，女，52歲，因“肺癌術(shù)后化療”入院，主訴“左小腿疼痛3天”。查體：左小腿腫脹（髕骨下10cm周徑較右側(cè)大3cm），皮膚溫度升高（左37.5℃，右36.8℃），Homans征陽性。D-二聚體5.2μg/ml（正常＜0.5μg/ml），下肢靜脈超聲提示“左腘靜脈血栓形成”。問題：1.該患者目前最可能的診斷是什么？需警惕的嚴(yán)重并發(fā)癥是什么？2.作為責(zé)任護(hù)士，應(yīng)立即采取哪些護(hù)理措施？答案：1.診斷：左下肢深靜脈血栓形成（DVT）。需警惕的嚴(yán)重并發(fā)癥：肺血栓栓塞癥（PE），血栓脫落可導(dǎo)致PE，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血，甚至猝死。2.立即采取的護(hù)理措施：（1）制動與體位：囑患者絕對臥床，左下肢抬高20-30°（高于心臟水平），禁止按摩、熱敷或擠壓患肢（防止血栓脫落）。（2）監(jiān)測與立即報告醫(yī)生，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測心率、血氧飽和度），準(zhǔn)備急查血?dú)夥治?、肺動脈CTA（排除PE）。（3）抗凝治療配合：遵醫(yī)囑啟動抗凝（如低分子肝素負(fù)荷劑量，后過渡到華法林或NOACs），嚴(yán)格按時間給藥，觀察注射部位有無血腫，記錄24小時出入量（評估腎功能，指導(dǎo)藥物劑量）。（4）癥狀觀察：每小時評估左下肢腫脹程度（重新測量腿圍）、皮膚顏色（是否發(fā)紺）、足背動脈搏動（觸診或超聲）及患者主訴（疼痛是否加重