2025年骨腫瘤試題答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于骨肉瘤的典型影像學(xué)表現(xiàn)，正確的是A.X線顯示邊界清晰的溶骨性破壞B.CT可見“肥皂泡樣”改變C.MRI提示腫瘤內(nèi)鈣化呈“日光射線征”D.骨掃描顯示病灶區(qū)放射性濃聚答案：D解析：骨肉瘤為惡性骨腫瘤，X線多表現(xiàn)為邊界不清的溶骨性或成骨性破壞，可見Codman三角（骨膜反應(yīng)）及“日光射線征”（腫瘤骨垂直生長）；CT可更清晰顯示骨皮質(zhì)破壞及軟組織腫塊；MRI用于評估髓腔及周圍軟組織侵犯范圍；骨掃描因腫瘤代謝活躍，常顯示病灶區(qū)放射性濃聚。“肥皂泡樣”為骨巨細(xì)胞瘤特征（B錯(cuò)誤），日光射線征為腫瘤骨表現(xiàn)而非鈣化（C錯(cuò)誤），邊界清晰多見于良性腫瘤（A錯(cuò)誤）。2.尤文肉瘤（ES）的特征性分子生物學(xué)改變是A.EWSR1-FLI1基因融合B.BRAFV600E突變C.IDH1/IDH2突變D.TP53基因缺失答案：A解析：尤文肉瘤屬于小圓細(xì)胞肉瘤，約90%病例存在EWSR1基因（22q12）與ETS家族轉(zhuǎn)錄因子基因（如FLI1，11q24）的融合，形成EWSR1-FLI1融合基因，是其分子診斷的核心依據(jù)。BRAFV600E突變多見于朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥及部分骨巨細(xì)胞瘤；IDH1/IDH2突變常見于軟骨肉瘤；TP53缺失與多種惡性腫瘤相關(guān)，但非尤文肉瘤特征。3.骨巨細(xì)胞瘤（GCTB）的Jaffe分級中，Ⅲ級的病理特點(diǎn)是A.基質(zhì)細(xì)胞分化良好，多核巨細(xì)胞多B.基質(zhì)細(xì)胞異型性明顯，核分裂象多C.基質(zhì)細(xì)胞輕度異型，核分裂象少見D.腫瘤組織以纖維組織為主，巨細(xì)胞少答案：B解析：Jaffe分級是骨巨細(xì)胞瘤的經(jīng)典病理分級：Ⅰ級（良性）：基質(zhì)細(xì)胞分化好，核分裂少，多核巨細(xì)胞多且大；Ⅱ級（交界性）：基質(zhì)細(xì)胞輕度異型，核分裂稍多；Ⅲ級（惡性）：基質(zhì)細(xì)胞異型性顯著，核分裂象多，可見病理性核分裂，常伴轉(zhuǎn)移潛能。4.關(guān)于軟骨肉瘤的分型，以下錯(cuò)誤的是A.中央型起源于骨髓腔，最常見B.周圍型多繼發(fā)于骨軟骨瘤C.去分化軟骨肉瘤預(yù)后較好D.間葉性軟骨肉瘤含未分化小圓細(xì)胞成分答案：C解析：軟骨肉瘤主要分為中央型（原發(fā)于髓腔，占80%）、周圍型（繼發(fā)于骨軟骨瘤，占10%-15%）、去分化軟骨肉瘤（低級別軟骨肉瘤突然轉(zhuǎn)變?yōu)楦呒墑e肉瘤，預(yù)后差）、間葉性軟骨肉瘤（混合軟骨成分與未分化小圓細(xì)胞，侵襲性強(qiáng)）。去分化軟骨肉瘤因存在高級別肉瘤成分，5年生存率僅20%-30%，預(yù)后惡劣（C錯(cuò)誤）。5.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤最常見的原發(fā)灶是A.乳腺癌B.肺癌C.前列腺癌D.甲狀腺癌答案：A解析：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的原發(fā)灶分布因性別略有差異，總體以乳腺癌（女性）、前列腺癌（男性）最常見，其次為肺癌、甲狀腺癌、腎癌等。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移占所有骨轉(zhuǎn)移的25%-30%，居首位。二、簡答題（每題10分，共40分）1.簡述骨腫瘤“三結(jié)合”診斷原則的具體內(nèi)容及意義。骨腫瘤的診斷需遵循“臨床-影像-病理”三結(jié)合原則，三者缺一不可，具體如下：（1）臨床評估：包括病史（年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間、疼痛性質(zhì)）、體征（腫塊位置、活動度、壓痛）及全身情況（體重下降、發(fā)熱提示惡性可能）。例如，骨肉瘤好發(fā)于10-25歲青少年，股骨遠(yuǎn)端/脛骨近端疼痛進(jìn)行性加重；骨巨細(xì)胞瘤多見于20-40歲，長骨骨端膨脹性疼痛；轉(zhuǎn)移性骨腫瘤多為中老年人，伴原發(fā)腫瘤病史。（2）影像學(xué)檢查：X線為基礎(chǔ)，顯示骨破壞類型（溶骨/成骨/混合）、邊界（清晰/模糊）、骨膜反應(yīng)（Codman三角見于骨肉瘤，層狀見于尤文肉瘤）及軟組織腫塊。CT用于評估骨皮質(zhì)破壞細(xì)節(jié)及腫瘤內(nèi)鈣化；MRI可清晰顯示髓腔侵犯范圍、軟組織受累及與神經(jīng)血管的關(guān)系；骨掃描（ECT）用于篩查全身骨轉(zhuǎn)移；PET-CT通過代謝活性評估腫瘤侵襲性及轉(zhuǎn)移。（3）病理診斷：是金標(biāo)準(zhǔn)，包括穿刺活檢或切開活檢。需注意活檢路徑應(yīng)與后續(xù)手術(shù)切口一致，避免腫瘤播散。病理需觀察細(xì)胞形態(tài)（如骨肉瘤的腫瘤性成骨，尤文肉瘤的小圓細(xì)胞）、免疫組化（如CD99陽性支持尤文肉瘤，S-100陽性支持軟骨來源）及分子檢測（如EWSR1融合基因、H3F3A突變診斷骨巨細(xì)胞瘤）。意義：單一方法易誤診（如骨樣骨瘤的疼痛可能被誤為感染，骨巨細(xì)胞瘤的“肥皂泡”樣影像可能與動脈瘤樣骨囊腫混淆），三結(jié)合可提高診斷準(zhǔn)確性，尤其對交界性或疑難病例（如去分化軟骨肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤）至關(guān)重要。2.試述骨肉瘤新輔助化療的作用機(jī)制及臨床價(jià)值。新輔助化療（術(shù)前化療）是骨肉瘤綜合治療的核心，作用機(jī)制包括：（1）縮小原發(fā)灶：通過殺滅腫瘤細(xì)胞，減少腫瘤體積，降低手術(shù)難度，提高保肢率（傳統(tǒng)截肢率從70%降至10%-20%）。（2）控制微轉(zhuǎn)移：骨肉瘤早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移（肺轉(zhuǎn)移最常見），術(shù)前化療可消滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（3）評估化療敏感性：通過術(shù)后病理壞死率（Huvos分級）判斷腫瘤對化療的反應(yīng)，壞死率＞90%提示敏感，可繼續(xù)原方案；＜90%則需調(diào)整方案（如增加藥物劑量或更換藥物）。臨床價(jià)值：新輔助化療使骨肉瘤5年生存率從20世紀(jì)70年代的10%-20%提升至目前的60%-70%；保肢手術(shù)比例顯著提高，患者生活質(zhì)量改善；同時(shí)為個(gè)體化治療提供依據(jù)（如根據(jù)化療反應(yīng)調(diào)整后續(xù)治療）。3.列舉骨巨細(xì)胞瘤的治療原則及靶向治療進(jìn)展。治療原則：（1）手術(shù)為主：首選病灶刮除+局部輔助治療（如高速磨鉆、液氮冷凍、骨水泥填充），以降低復(fù)發(fā)率（單純刮除復(fù)發(fā)率30%-50%，輔助治療后降至10%-20%）。對于侵襲性強(qiáng)、復(fù)發(fā)病例或累及關(guān)節(jié)面無法保留者，可行節(jié)段切除+重建（人工關(guān)節(jié)置換、異體骨移植）。（2）藥物治療：用于不可手術(shù)或肺轉(zhuǎn)移患者。傳統(tǒng)方案為干擾素α，但療效有限。靶向治療進(jìn)展：地諾單抗（Denosumab）是抗RANKL單克隆抗體，通過抑制破骨細(xì)胞活化及骨吸收，顯著控制腫瘤進(jìn)展。2013年FDA批準(zhǔn)其用于無法手術(shù)的骨巨細(xì)胞瘤，臨床試驗(yàn)顯示，86%患者腫瘤體積縮小，疼痛緩解率達(dá)75%。最新研究（2024年ASCO摘要）顯示，術(shù)前應(yīng)用地諾單抗3-6個(gè)月可使腫瘤血供減少、邊界清晰，提高刮除手術(shù)的徹底性，術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降至5%以下。此外，針對H3F3A突變（骨巨細(xì)胞瘤特征性突變）的靶向藥物（如EZH2抑制劑）正在Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，初步顯示對難治性病例有效。4.簡述良惡性骨腫瘤的鑒別要點(diǎn)（至少5項(xiàng)）。（1）年齡：良性多見于青少年（如骨軟骨瘤、骨樣骨瘤）；惡性多見于青少年（骨肉瘤）或中老年人（軟骨肉瘤、轉(zhuǎn)移癌）。（2）癥狀：良性多為間歇性隱痛或無癥狀；惡性為持續(xù)性劇痛，夜間加重，伴體重下降、發(fā)熱。（3）生長速度：良性生長緩慢（數(shù)月至數(shù)年）；惡性生長迅速（數(shù)周至數(shù)月）。（4）影像學(xué)：良性邊界清晰，無骨膜反應(yīng)或?qū)訝罟悄し磻?yīng)（如骨樣骨瘤的反應(yīng)性骨硬化）；惡性邊界模糊，可見Codman三角（骨肉瘤）、日光射線征（腫瘤骨）、軟組織腫塊。（5）病理：良性細(xì)胞分化好，核分裂少；惡性細(xì)胞異型性顯著，核分裂象多（尤其病理性核分裂），可見腫瘤性骨樣組織（骨肉瘤）或壞死。（6）轉(zhuǎn)移：良性無轉(zhuǎn)移；惡性可發(fā)生肺（骨肉瘤）、淋巴結(jié)（尤文肉瘤）或其他骨轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移癌）。三、案例分析題（40分）患者，男，17歲，主訴“右膝疼痛3個(gè)月，加重伴腫脹1周”。3個(gè)月前無誘因出現(xiàn)右膝隱痛，夜間明顯，未予重視；近1周疼痛加劇，影響行走，右膝前方可觸及3cm×4cm質(zhì)硬腫塊，壓痛（+），皮溫稍高，膝關(guān)節(jié)活動受限。既往體健，無外傷史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC8.5×10?/L，Hb120g/L；ALP（堿性磷酸酶）280U/L（正常＜150U/L）；CRP12mg/L（正常＜10mg/L）。影像學(xué)檢查：右股骨遠(yuǎn)端X線示干骺端溶骨性破壞，邊界不清，可見Codman三角及層狀骨膜反應(yīng)，周圍軟組織腫塊；CT顯示骨皮質(zhì)中斷，腫瘤內(nèi)見不規(guī)則鈣化；MRI示髓腔內(nèi)信號異常，范圍達(dá)股骨中上段，周圍肌肉受侵。問題：1.最可能的診斷及依據(jù)（10分）2.需完善的檢查（10分）3.治療方案（15分）4.影響預(yù)后的主要因素（5分）答案：1.最可能的診斷：右股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤（普通型）。依據(jù)：①年齡17歲（骨肉瘤好發(fā)于10-25歲）；②癥狀：右膝進(jìn)行性疼痛（夜間痛），伴腫脹、腫塊，皮溫高（惡性腫瘤特征）；③實(shí)驗(yàn)室檢查：ALP顯著升高（骨肉瘤因腫瘤成骨活躍，ALP常升高）；④影像學(xué)：股骨遠(yuǎn)端干骺端（骨肉瘤好發(fā)部位）溶骨性破壞，邊界不清，Codman三角（骨膜反應(yīng)）及軟組織腫塊，符合骨肉瘤典型表現(xiàn)。2.需完善的檢查：（1）病理活檢：首選CT引導(dǎo)下穿刺活檢（創(chuàng)傷小，可明確組織學(xué)類型），若穿刺失敗或標(biāo)本不足，行切開活檢（需沿未來手術(shù)切口方向）。（2）胸部CT：篩查肺轉(zhuǎn)移（骨肉瘤最常見轉(zhuǎn)移部位，約20%初診時(shí)存在）。（3）全身骨掃描（ECT）：評估其他骨轉(zhuǎn)移灶。（4）分子檢測：檢測是否存在Rb1、TP53突變（與預(yù)后相關(guān)），排除其他小圓細(xì)胞腫瘤（如尤文肉瘤需檢測EWSR1融合基因）。（5）心功能、肝腎功能評估：為化療做準(zhǔn)備（需耐受多藥聯(lián)合化療）。3.治療方案：（1）新輔助化療：采用經(jīng)典的AP方案（阿霉素+順鉑）或MAP方案（甲氨蝶呤+阿霉素+順鉑），療程4-6周期（約12周）。目標(biāo)是縮小腫瘤、控制微轉(zhuǎn)移，并通過化療后病理壞死率評估敏感性。（2）手術(shù)治療：根據(jù)化療后腫瘤退縮情況選擇術(shù)式。若腫瘤邊界清晰、神經(jīng)血管未受累，行保肢手術(shù)（瘤段切除+人工關(guān)節(jié)置換或異體骨移植）；若腫瘤侵犯重要結(jié)構(gòu)（如腘血管），則行截肢術(shù)。手術(shù)需遵循Enneking分期原則，確保廣泛切除邊界（腫瘤外3-5cm正常組織）。（3）輔助化療：術(shù)后根據(jù)病理壞死率調(diào)整方案。若壞死率＞90%（HuvosⅣ級），繼續(xù)原方案化療4-6周期；若壞死率＜90%，加用異環(huán)磷酰胺或更換為其他藥物（如多柔比星聯(lián)合異環(huán)磷酰胺），總化療周期數(shù)10-12個(gè)。（4）隨訪：術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查胸部CT、局部MRI及ALP，2年后每6個(gè)月復(fù)查，5年后每年復(fù)查，監(jiān)測復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。4.影響預(yù)后的主要因素：（1）轉(zhuǎn)移狀態(tài)：初