PAGE西湖衛(wèi)生院內(nèi)部管理制度一、總則（一）制定目的為加強(qiáng)西湖衛(wèi)生院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療行為，提升衛(wèi)生院整體運(yùn)行效率，特制定本內(nèi)部管理制度。（二）適用范圍本制度適用于西湖衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策要求，確保衛(wèi)生院各項(xiàng)工作合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：始終將醫(yī)療質(zhì)量放在首位，強(qiáng)化質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者安全。3.以人為本原則：尊重員工權(quán)益，關(guān)心員工發(fā)展，同時(shí)以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。4.科學(xué)管理原則：運(yùn)用現(xiàn)代管理理念和方法，優(yōu)化工作流程，提高管理效能，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生院可持續(xù)發(fā)展。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）組織架構(gòu)西湖衛(wèi)生院設(shè)院長(zhǎng)一名，副院長(zhǎng)若干名，下設(shè)臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能科室、后勤保障科室等。臨床科室包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科等；醫(yī)技科室包括檢驗(yàn)科、放射科、藥劑科、手術(shù)室等；行政職能科室包括辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦等；后勤保障科室包括總務(wù)科、設(shè)備科等。（二）職責(zé)分工1.院長(zhǎng)職責(zé)全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院的行政管理和業(yè)務(wù)管理工作，制定衛(wèi)生院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、指揮衛(wèi)生院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健等各項(xiàng)工作，確保衛(wèi)生院各項(xiàng)任務(wù)的完成。負(fù)責(zé)衛(wèi)生院的人事管理、財(cái)務(wù)管理、物資管理等工作，合理配置資源，保障衛(wèi)生院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。負(fù)責(zé)與上級(jí)衛(wèi)生行政部門、社區(qū)及相關(guān)單位的溝通協(xié)調(diào)，爭(zhēng)取支持，推動(dòng)衛(wèi)生院發(fā)展。2.副院長(zhǎng)職責(zé)協(xié)助院長(zhǎng)開展工作，按照分工負(fù)責(zé)相應(yīng)的業(yè)務(wù)管理或行政管理工作。具體職責(zé)根據(jù)分工確定，包括分管科室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制、人員管理、工作協(xié)調(diào)等。3.臨床科室主任職責(zé)負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健等工作，制定本科室工作計(jì)劃并組織實(shí)施。組織本科室人員開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，提高本科室人員業(yè)務(wù)水平。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。負(fù)責(zé)本科室患者的診療工作，組織疑難病例討論和會(huì)診，制定合理的治療方案。負(fù)責(zé)本科室與其他科室的協(xié)調(diào)溝通，共同做好患者的診治工作。4.醫(yī)技科室主任職責(zé)負(fù)責(zé)本科室的技術(shù)管理和質(zhì)量管理工作，制定本科室工作計(jì)劃并組織實(shí)施。組織本科室人員開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，提高本科室人員技術(shù)水平。負(fù)責(zé)本科室設(shè)備的管理和維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行，為臨床提供準(zhǔn)確的檢查和檢驗(yàn)結(jié)果。嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，保證檢查檢驗(yàn)質(zhì)量，對(duì)出具的報(bào)告負(fù)責(zé)。負(fù)責(zé)本科室與臨床科室的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)反饋檢查檢驗(yàn)結(jié)果，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。5.行政職能科室負(fù)責(zé)人職責(zé)負(fù)責(zé)本科室的行政管理工作，制定本科室工作計(jì)劃并組織實(shí)施。組織本科室人員開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高本科室人員工作能力和業(yè)務(wù)水平。負(fù)責(zé)本科室相關(guān)制度的制定和執(zhí)行，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范工作流程。負(fù)責(zé)本科室與其他科室的協(xié)調(diào)溝通，做好各項(xiàng)工作的上傳下達(dá)，保障衛(wèi)生院整體工作的順利開展。根據(jù)衛(wèi)生院工作安排，負(fù)責(zé)相關(guān)專項(xiàng)工作的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。6.后勤保障科室負(fù)責(zé)人職責(zé)負(fù)責(zé)本科室的后勤保障工作，制定本科室工作計(jì)劃并組織實(shí)施。組織本科室人員開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高本科室人員服務(wù)意識(shí)和工作技能。負(fù)責(zé)衛(wèi)生院的物資采購(gòu)、供應(yīng)、保管等工作，保障醫(yī)療、辦公等物資的正常供應(yīng)。負(fù)責(zé)衛(wèi)生院的設(shè)備維修、水電暖供應(yīng)、環(huán)境衛(wèi)生等后勤保障工作，確保衛(wèi)生院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。負(fù)責(zé)與相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，做好后勤保障工作的各項(xiàng)服務(wù)。三、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）質(zhì)量管理體系建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，成立質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，副院長(zhǎng)及相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員。質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃和措施，定期對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和分析，研究解決質(zhì)量管理中存在的問題。各科室成立質(zhì)量管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理工作。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.首診負(fù)責(zé)制度：患者就診時(shí)，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面體格檢查，做出初步診斷，并給予及時(shí)、有效的處理。對(duì)疑難、危重癥患者應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或組織會(huì)診，不得推諉患者。2.三級(jí)醫(yī)師查房制度：住院患者實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周查房至少2次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理。查房?jī)?nèi)容包括對(duì)患者病情的分析、診療方案的制定和調(diào)整、患者的心理和生活情況等。3.會(huì)診制度：凡遇疑難病例、重大手術(shù)、特殊檢查和治療等，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診。會(huì)診分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等?？苾?nèi)會(huì)診由科室主任或主治醫(yī)師主持，全科人員參加；科間會(huì)診由申請(qǐng)科室填寫會(huì)診單，邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診；全院會(huì)診由醫(yī)務(wù)科組織，相關(guān)科室專家參加；院外會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院或其他相關(guān)醫(yī)院專家會(huì)診。4.病例討論制度：對(duì)疑難、危重、死亡病例及新開展的手術(shù)病例等，應(yīng)及時(shí)組織病例討論。病例討論由科室主任或主治醫(yī)師主持，全科人員參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加。討論內(nèi)容包括病例的診斷、治療經(jīng)過、病情變化、存在問題及改進(jìn)措施等。5.手術(shù)分級(jí)管理制度：根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)程度，將手術(shù)分為不同級(jí)別。衛(wèi)生院應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理制度，確定各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限，嚴(yán)禁超范圍開展手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師必須具備相應(yīng)的資質(zhì)和臨床經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程。6.醫(yī)療安全管理制度：加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)療器械等的管理，確保醫(yī)療安全。對(duì)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故要及時(shí)報(bào)告、調(diào)查處理，分析原因，總結(jié)教訓(xùn)，采取有效措施防范類似事件的再次發(fā)生。7.病歷書寫與管理制度：病歷是醫(yī)療工作的重要記錄，必須認(rèn)真書寫，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。病歷書寫應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范要求，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和中文書寫。病歷管理制度包括病歷的書寫、審核、歸檔、保管等環(huán)節(jié)，確保病歷的質(zhì)量和安全。（三）醫(yī)療質(zhì)量考核與評(píng)估建立醫(yī)療質(zhì)量考核與評(píng)估機(jī)制，定期對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)估?？己藘?nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況、醫(yī)療安全管理、病歷書寫質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等?？己私Y(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。四、人力資源管理（一）人員招聘與錄用根據(jù)衛(wèi)生院發(fā)展需要，制定人員招聘計(jì)劃。招聘工作應(yīng)遵循公開、公平、公正的原則，通過發(fā)布招聘信息、資格審查、考試、面試、體檢等程序，選拔優(yōu)秀人才。新員工入職前應(yīng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。（二）崗位設(shè)置與管理科學(xué)合理設(shè)置崗位，明確崗位職責(zé)和任職條件。根據(jù)崗位需求和員工能力，進(jìn)行崗位調(diào)整和人員調(diào)配。建立崗位考核制度，定期對(duì)員工的工作表現(xiàn)進(jìn)行考核，考核結(jié)果作為崗位晉升、薪酬調(diào)整、獎(jiǎng)勵(lì)懲罰的依據(jù)。（三）薪酬福利管理制定合理的薪酬福利制度，根據(jù)員工的崗位、績(jī)效、工作年限等因素確定薪酬待遇。薪酬結(jié)構(gòu)包括基本工資、績(jī)效工資、津貼補(bǔ)貼等。同時(shí)，按照國(guó)家規(guī)定為員工繳納社會(huì)保險(xiǎn)、住房公積金等，提供相應(yīng)的福利待遇。（四）培訓(xùn)與發(fā)展重視員工培訓(xùn)與發(fā)展，制定培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織員工參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等活動(dòng)。鼓勵(lì)員工參加學(xué)歷教育和專業(yè)技術(shù)職稱考試，對(duì)取得相應(yīng)學(xué)歷和職稱的員工給予獎(jiǎng)勵(lì)。建立員工職業(yè)發(fā)展規(guī)劃指導(dǎo)機(jī)制，幫助員工明確職業(yè)發(fā)展方向，提升職業(yè)素養(yǎng)和能力。（五）績(jī)效考核建立績(jī)效考核制度，對(duì)員工的工作業(yè)績(jī)、工作態(tài)度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面進(jìn)行全面考核?？?jī)效考核指標(biāo)應(yīng)科學(xué)合理、客觀公正，與員工的薪酬、晉升、獎(jiǎng)勵(lì)等掛鉤。通過績(jī)效考核，激勵(lì)員工積極工作，提高工作效率和質(zhì)量。五、財(cái)務(wù)管理（一）財(cái)務(wù)管理制度建立健全財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范財(cái)務(wù)行為。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家財(cái)經(jīng)法規(guī)和財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算管理、收入管理、支出管理、資產(chǎn)管理等。財(cái)務(wù)人員應(yīng)具備專業(yè)知識(shí)和技能，嚴(yán)格遵守財(cái)務(wù)工作流程，確保財(cái)務(wù)工作的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。（二）預(yù)算管理每年編制財(cái)務(wù)預(yù)算，預(yù)算內(nèi)容包括收入預(yù)算、支出預(yù)算、專項(xiàng)資金預(yù)算等。預(yù)算編制應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，結(jié)合實(shí)際情況，科學(xué)合理地確定預(yù)算指標(biāo)。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行管理，定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和監(jiān)控，確保預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。（三）收入管理加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，規(guī)范收費(fèi)行為。收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在衛(wèi)生院顯著位置公示，接受患者監(jiān)督。建立收入核算制度，準(zhǔn)確核算各項(xiàng)收入，確保收入及時(shí)足額入賬。加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算管理，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。（四）支出管理嚴(yán)格控制各項(xiàng)支出，建立支出審批制度。支出應(yīng)遵循合理、節(jié)約、有效的原則，確保資金使用效益。加強(qiáng)對(duì)藥品、耗材、設(shè)備等采購(gòu)支出的管理，嚴(yán)格執(zhí)行采購(gòu)程序，降低采購(gòu)成本。加強(qiáng)對(duì)人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)等支出的管理，嚴(yán)格控制不合理支出。（五）資產(chǎn)管理加強(qiáng)資產(chǎn)清查和登記工作，建立固定資產(chǎn)臺(tái)賬和流動(dòng)資產(chǎn)臺(tái)賬。定期對(duì)資產(chǎn)進(jìn)行盤點(diǎn)，確保資產(chǎn)賬實(shí)相符。加強(qiáng)資產(chǎn)購(gòu)置、使用、處置等環(huán)節(jié)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行資產(chǎn)管理制度，防止資產(chǎn)流失。合理配置資產(chǎn)，提高資產(chǎn)使用效率。六、后勤管理（一）物資管理制定物資管理制度，加強(qiáng)物資采購(gòu)、供應(yīng)、保管等環(huán)節(jié)的管理。物資采購(gòu)應(yīng)遵循公開、公平、公正的原則，嚴(yán)格按照采購(gòu)程序進(jìn)行。物資保管應(yīng)分類存放，做好防潮、防火、防盜等工作。定期對(duì)物資進(jìn)行盤點(diǎn)，確保物資賬實(shí)相符。（二）設(shè)備管理建立設(shè)備管理制度，加強(qiáng)設(shè)備采購(gòu)、安裝、調(diào)試、使用、維護(hù)、保養(yǎng)、報(bào)廢等環(huán)節(jié)的管理。設(shè)備采購(gòu)應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生院實(shí)際需求，進(jìn)行充分論證。設(shè)備安裝調(diào)試后應(yīng)及時(shí)組織驗(yàn)收，確保設(shè)備正常運(yùn)行。加強(qiáng)設(shè)備操作人員培訓(xùn)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用設(shè)備。定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除設(shè)備故障。對(duì)達(dá)到報(bào)廢條件的設(shè)備，應(yīng)及時(shí)辦理報(bào)廢手續(xù)。（三）總務(wù)管理加強(qiáng)衛(wèi)生院總務(wù)管理，做好環(huán)境衛(wèi)生、綠化美化、水電暖供應(yīng)、食堂管理等工作。環(huán)境衛(wèi)生應(yīng)定期清掃消毒，保持環(huán)境整潔。綠化美化應(yīng)合理規(guī)劃，營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。水電暖供應(yīng)應(yīng)保障正常運(yùn)行，定期檢查維護(hù)設(shè)施設(shè)備。食堂管理應(yīng)嚴(yán)格遵守食品安全法規(guī)，確保食品安全衛(wèi)生，為員工和患者提供優(yōu)質(zhì)的餐飲服務(wù)。七、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)建立完善的信息系統(tǒng)，包括醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）、放射信息管理系統(tǒng)（RIS）等。信息系統(tǒng)應(yīng)滿足衛(wèi)生院醫(yī)療、管理、教學(xué)、科研等工作的需要，實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)互通和共享。（二）信息安全管理加強(qiáng)信息安全管理，建立信息安全制度，采取有效的安全防護(hù)措施。設(shè)置信息安全管理崗位，明確崗位職責(zé)。加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失和泄露。對(duì)信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，提高安全意識(shí)，規(guī)范操作行為。（三）信息利用與管理充分利用信息系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)和信息，為醫(yī)療決策、管理決策、教學(xué)科研等提供支持。建立信息統(tǒng)計(jì)分析制度，定期對(duì)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為衛(wèi)生院發(fā)展提供數(shù)據(jù)依據(jù)。加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)的日常管理，及時(shí)處理系統(tǒng)故障和問題，確保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行。八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)（一）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高員工職業(yè)道德水平。定期組織開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)、講座、案例分析等活動(dòng)，引導(dǎo)員工樹立正確的價(jià)值觀和職業(yè)道德觀。教育員工愛崗敬業(yè)、誠(chéng)實(shí)守信、服務(wù)患者、奉獻(xiàn)社會(huì)，自覺遵守醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范和準(zhǔn)則。（二）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制度，對(duì)員工的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)表現(xiàn)進(jìn)行考核。考核內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療行為、廉潔自律等方面?？己私Y(jié)果與員工的績(jī)效、晉升、獎(jiǎng)勵(lì)等掛鉤