PAGE衛(wèi)生院醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)衛(wèi)生院健康可持續(xù)發(fā)展，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在衛(wèi)生院接受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的參?；颊?。（三）基本原則1.合法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療服務(wù)行為合法合規(guī)，醫(yī)?；鹗褂冒踩侠?。2.保障基本醫(yī)療原則：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。3.控費(fèi)與質(zhì)量并重原則：在有效控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的平衡發(fā)展。4.全員參與原則：醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)工作涉及衛(wèi)生院各個環(huán)節(jié)，全體工作人員應(yīng)積極參與，形成全員控費(fèi)的良好氛圍。二、組織管理（一）成立醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)工作領(lǐng)導(dǎo)小組1.組成人員組長：衛(wèi)生院院長副組長：副院長（分管醫(yī)保工作）成員：醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人、各臨床科室主任、護(hù)士長2.職責(zé)組長職責(zé)：全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)工作的領(lǐng)導(dǎo)與決策，協(xié)調(diào)解決控費(fèi)工作中的重大問題。副組長職責(zé)：協(xié)助組長開展工作，具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)工作方案，監(jiān)督檢查各部門工作落實(shí)情況。成員職責(zé)：醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳與培訓(xùn)，審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，及時(shí)反饋醫(yī)?？刭M(fèi)工作中存在的問題。財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)制度，確保基金收支合規(guī)、賬目清晰。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，組織開展醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。各臨床科室主任：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?？刭M(fèi)工作的具體實(shí)施，組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，合理診療、合理用藥，控制本科室醫(yī)療費(fèi)用。護(hù)士長：負(fù)責(zé)護(hù)理單元的醫(yī)保控費(fèi)工作，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，協(xié)助醫(yī)生做好患者的診療工作，監(jiān)督護(hù)理人員合理使用醫(yī)?；?。（二）設(shè)立醫(yī)保辦1.人員配備：配備專職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保日常管理工作。2.職責(zé)貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高全體工作人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)的初審工作，確保報(bào)銷信息準(zhǔn)確、完整，杜絕違規(guī)報(bào)銷行為。定期收集、整理、分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)醫(yī)保運(yùn)行情況，為控費(fèi)決策提供依據(jù)。加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)解決醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題。受理參保患者的醫(yī)保咨詢與投訴，做好解釋與處理工作。三、醫(yī)保政策管理（一）政策培訓(xùn)1.定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括國家醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷政策、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、在線學(xué)習(xí)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。3.建立醫(yī)保政策培訓(xùn)考核制度，對培訓(xùn)人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績效掛鉤，提高工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策的積極性和主動性。（二）政策宣傳1.在衛(wèi)生院顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)，擺放宣傳資料，方便參?；颊吡私忉t(yī)保政策。2.利用電子顯示屏滾動播放醫(yī)保政策信息，提高政策知曉率。3.醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，主動向患者宣傳醫(yī)保政策，告知患者醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者對醫(yī)保政策的理解和信任。（三）政策執(zhí)行監(jiān)督1.醫(yī)保辦定期對衛(wèi)生院醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)保報(bào)銷政策的落實(shí)、醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范等方面。2.對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，對違反醫(yī)保政策的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。3.建立醫(yī)保政策執(zhí)行情況通報(bào)制度，定期向全體工作人員通報(bào)醫(yī)保政策執(zhí)行情況，促進(jìn)醫(yī)保政策的有效執(zhí)行。四、醫(yī)療服務(wù)管理（一）診療規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行國家臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其專業(yè)技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力，減少因醫(yī)療技術(shù)水平不足導(dǎo)致的不合理醫(yī)療費(fèi)用。3.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，定期對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并加以改進(jìn)。（二）合理用藥1.嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，規(guī)范處方開具行為，確保合理用藥。2.加強(qiáng)對藥品使用的管理，控制藥品費(fèi)用占比。優(yōu)先選用國家基本藥物和醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)證、禁忌證和用法用量，避免大處方、濫用藥等現(xiàn)象。3.建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警制度，對用量異常的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥行為。（三）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，規(guī)范收費(fèi)行為，嚴(yán)禁自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為。2.加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的公示，在衛(wèi)生院顯著位置公示醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱、價(jià)格、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，接受患者監(jiān)督。3.定期對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格準(zhǔn)確、合理。五、醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控與分析（一）醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控1.醫(yī)保辦利用醫(yī)保信息系統(tǒng)對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)保報(bào)銷金額較大的科室、病種、藥品及診療項(xiàng)目等。2.建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，設(shè)定醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警指標(biāo)，如醫(yī)保費(fèi)用增長率、次均費(fèi)用、藥品占比等。當(dāng)指標(biāo)超出預(yù)警范圍時(shí)，及時(shí)發(fā)出預(yù)警信號，提醒相關(guān)科室和人員采取措施進(jìn)行控制。3.加強(qiáng)對醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)的審核，嚴(yán)格把關(guān)報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、報(bào)銷金額等信息，杜絕違規(guī)報(bào)銷行為。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與相關(guān)科室溝通核實(shí)，并督促整改。（二）醫(yī)保費(fèi)用分析1.定期對醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析醫(yī)保費(fèi)用的構(gòu)成、變化趨勢及影響因素等。2.開展醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等方面的相關(guān)性分析，評估醫(yī)保控費(fèi)措施的效果。3.根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用分析結(jié)果，提出針對性的控費(fèi)建議和措施，為衛(wèi)生院醫(yī)?？刭M(fèi)工作提供決策依據(jù)。六、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：掛床住院、分解住院、冒名頂替住院等騙取醫(yī)?；鹦袨?。過度醫(yī)療、分解診療、推諉患者等不合理醫(yī)療行為。違規(guī)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等亂收費(fèi)行為。串換藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等騙取醫(yī)?；鹦袨椤卧?、篡改醫(yī)療文書及票據(jù)等騙取醫(yī)?；鹦袨椤Ｆ渌`反醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的行為。（二）違規(guī)處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并收集相關(guān)證據(jù)。2.根據(jù)違規(guī)行為的性質(zhì)和情節(jié)輕重，按照以下規(guī)定進(jìn)行處理：對情節(jié)較輕的違規(guī)行為，給予警告、批評教育，并責(zé)令限期整改。對情節(jié)較重的違規(guī)行為，除責(zé)令整改外，扣發(fā)相關(guān)責(zé)任人當(dāng)月績效獎金，并視情況進(jìn)行全院通報(bào)批評。對情節(jié)嚴(yán)重、涉及金額較大的違規(guī)行為，除扣發(fā)績效獎金、全院通報(bào)批評外，將相關(guān)責(zé)任人移送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門依法處理，并追回騙取的醫(yī)保基金。3.建立醫(yī)保違規(guī)行為記錄檔案，將違規(guī)行為及處理結(jié)果記錄在案，作為對工作人員績效考核、職稱晉升、評先評優(yōu)等的重要依據(jù)。七、信息系統(tǒng)管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)維護(hù)1.安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行檢查和維護(hù)，及時(shí)更新系統(tǒng)數(shù)據(jù)，保證醫(yī)保信息的準(zhǔn)確性和完整性。3.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置安全防護(hù)措施，防止信息泄露和系統(tǒng)故障，確保醫(yī)保基金信息安全。（二）醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理1.嚴(yán)格遵守醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理規(guī)定，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格保密。2.限制醫(yī)保數(shù)據(jù)訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和操作醫(yī)保數(shù)據(jù)。3.定期備份醫(yī)保數(shù)據(jù)，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)妥善保存，保存期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。八、溝通與協(xié)調(diào)（一）與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)1.醫(yī)保辦定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，及時(shí)了解醫(yī)保政策變化和工作要求。2.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保工作檢查、考核等活動，如實(shí)提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。3.對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋的問題及時(shí)進(jìn)行整改，并將整改情況及時(shí)反饋。（二）