PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保包干制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本醫(yī)保包干制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)管理人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保工作合法合規(guī)開(kāi)展。2.保障權(quán)益原則以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)療服務(wù)。3.收支平衡原則合理控制醫(yī)保費(fèi)用，確保醫(yī)?；鹗罩胶?，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。4.考核激勵(lì)原則建立健全考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)保工作成效顯著的科室和個(gè)人給予激勵(lì)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。二、醫(yī)保包干內(nèi)容（一）醫(yī)保費(fèi)用包干范圍1.門(mén)診醫(yī)保費(fèi)用包括掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用。2.住院醫(yī)保費(fèi)用涵蓋住院期間的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的費(fèi)用。（二）包干指標(biāo)確定根據(jù)衛(wèi)生院上年度醫(yī)保費(fèi)用支出情況、業(yè)務(wù)量、醫(yī)保政策調(diào)整等因素，綜合確定本年度各科室的醫(yī)保費(fèi)用包干指標(biāo)。指標(biāo)明確到各臨床科室、醫(yī)技科室等具體核算單元。（三）包干費(fèi)用管理1.各科室醫(yī)保費(fèi)用實(shí)行獨(dú)立核算，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用。2.科室應(yīng)嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用支出，確保費(fèi)用合理合規(guī)。對(duì)于超包干指標(biāo)的部分，由科室自行承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。3.衛(wèi)生院設(shè)立醫(yī)保費(fèi)用管理專(zhuān)戶(hù)，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)管理，確保資金使用安全、透明。三、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范（一）診療服務(wù)規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范診療流程，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.按照臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范開(kāi)展診療活動(dòng)，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。3.準(zhǔn)確記錄患者的診療信息，確保醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（二）醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)管理1.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)工作人員應(yīng)熟練掌握醫(yī)保政策和報(bào)銷(xiāo)流程，為參?；颊咛峁?zhǔn)確、便捷的報(bào)銷(xiāo)服務(wù)。2.嚴(yán)格審核參保患者的報(bào)銷(xiāo)材料，確保材料齊全、真實(shí)有效。對(duì)于不符合報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的，應(yīng)向患者做好解釋說(shuō)明工作。3.及時(shí)、準(zhǔn)確地將醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用支付給患者或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）醫(yī)保政策宣傳1.衛(wèi)生院應(yīng)通過(guò)多種渠道，如宣傳欄、宣傳手冊(cè)、微信公眾號(hào)等，向參?；颊咝麄麽t(yī)保政策、報(bào)銷(xiāo)流程、就醫(yī)注意事項(xiàng)等內(nèi)容。2.醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中，應(yīng)主動(dòng)向患者宣傳醫(yī)保政策，解答患者疑問(wèn)，提高患者的醫(yī)保知曉率和滿意度。四、醫(yī)保監(jiān)督考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.成立衛(wèi)生院醫(yī)保監(jiān)督小組，由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科等相關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.醫(yī)保監(jiān)督小組定期對(duì)各科室醫(yī)保費(fèi)用使用情況、診療服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。3.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受參保患者及社會(huì)各界的監(jiān)督舉報(bào)。對(duì)于投訴舉報(bào)事項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給舉報(bào)人。（二）考核指標(biāo)1.醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)考核各科室醫(yī)保費(fèi)用是否控制在包干指標(biāo)范圍內(nèi)，超支率情況。2.診療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)包括門(mén)診診斷符合率、住院治愈率、合理用藥率、合理檢查率等。3.醫(yī)保政策執(zhí)行指標(biāo)如醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)準(zhǔn)確率、醫(yī)保信息上傳及時(shí)率等。（三）考核方式1.定期考核每月對(duì)各科室醫(yī)保工作進(jìn)行一次小考核，每季度進(jìn)行一次全面考核。2.不定期抽查醫(yī)保監(jiān)督小組不定期對(duì)各科室醫(yī)保工作進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄并納入考核。（四）考核結(jié)果應(yīng)用1.將考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤，對(duì)醫(yī)保工作成績(jī)突出的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的科室進(jìn)行處罰。2.對(duì)于醫(yī)保違規(guī)行為，按照情節(jié)輕重給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，并責(zé)令限期整改。多次違規(guī)的科室和個(gè)人，將加重處罰。五、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.掛床住院參保患者未實(shí)際住院而虛構(gòu)住院事實(shí)，騙取醫(yī)保基金。2.分解住院將一次住院分解為多次住院，增加醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。3.過(guò)度醫(yī)療提供超出病情需要的檢查、治療、用藥等服務(wù)，浪費(fèi)醫(yī)?；?。4.串換藥品、診療項(xiàng)目將醫(yī)保目錄外的藥品、診療項(xiàng)目串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。5.虛開(kāi)票據(jù)偽造、變?cè)灬t(yī)療費(fèi)用票據(jù)，騙取醫(yī)?；稹?.其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保監(jiān)督小組應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.對(duì)違規(guī)科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予以下處理：警告、批評(píng)教育。追回違規(guī)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)保費(fèi)用，并按違規(guī)金額的一定比例處以罰款。暫停醫(yī)保服務(wù)資格[X]個(gè)月，期間停止醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。取消相關(guān)人員的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資格，情節(jié)嚴(yán)重的依