肝衰竭患者的特殊營(yíng)養(yǎng)管理方案演講人04/肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的途徑選擇與方案實(shí)施03/肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)的個(gè)體化制定02/肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)管理的核心挑戰(zhàn)與評(píng)估基礎(chǔ)01/肝衰竭患者的特殊營(yíng)養(yǎng)管理方案06/營(yíng)養(yǎng)支持的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與方案調(diào)整05/肝衰竭常見并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理策略目錄07/總結(jié)：肝衰竭營(yíng)養(yǎng)管理的“個(gè)體化藝術(shù)”01肝衰竭患者的特殊營(yíng)養(yǎng)管理方案肝衰竭患者的特殊營(yíng)養(yǎng)管理方案作為臨床一線工作者，我始終認(rèn)為肝衰竭的營(yíng)養(yǎng)管理絕非簡(jiǎn)單的“補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)”，而是一門融合肝病學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、代謝學(xué)等多學(xué)科知識(shí)的精細(xì)藝術(shù)。肝臟作為人體代謝中樞，其功能衰竭會(huì)引發(fā)一系列連鎖反應(yīng)：蛋白質(zhì)合成障礙、糖異生增強(qiáng)、脂肪代謝紊亂、維生素及微量元素缺乏，加之患者常合并食欲減退、惡心嘔吐、消化道出血等并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)60%-90%。而營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)進(jìn)一步削弱肝細(xì)胞修復(fù)能力、降低免疫功能、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，形成“肝損傷→營(yíng)養(yǎng)不良→肝損傷加重”的惡性循環(huán)。因此，科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)管理不僅是肝衰竭綜合治療的“基石”，更是改善患者預(yù)后、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文將從營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、目標(biāo)制定、方案實(shí)施、并發(fā)癥處理及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述肝衰竭患者的特殊營(yíng)養(yǎng)管理策略，并結(jié)合臨床實(shí)踐中的真實(shí)案例，分享個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持的經(jīng)驗(yàn)與思考。02肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)管理的核心挑戰(zhàn)與評(píng)估基礎(chǔ)肝衰竭對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的獨(dú)特影響肝衰竭患者的代謝紊亂遠(yuǎn)較普通疾病復(fù)雜，其核心特征是“高分解代謝”與“低合成代謝”并存。在急性肝衰竭（ALF）中，炎癥因子（如TNF-α、IL-6）瀑布式釋放導(dǎo)致肌肉蛋白大量分解，靜息能量消耗（REE）較正常人增加20%-30%；而慢性肝衰竭（CLF）患者因長(zhǎng)期門脈高壓、腸道淤血，常合并腸道黏膜屏障功能障礙，營(yíng)養(yǎng)素吸收率下降30%-50%。具體而言：-蛋白質(zhì)代謝：肝細(xì)胞合成白蛋白、凝血因子等蛋白質(zhì)的能力下降，同時(shí)骨骼肌分解加速，導(dǎo)致負(fù)氮平衡（每日氮丟失可達(dá)10-15g）；-碳水化合物代謝：肝糖原儲(chǔ)備耗盡，糖異生增強(qiáng)，但胰島素抵抗（IR）使葡萄糖利用率下降，約40%患者出現(xiàn)“低血糖-高血糖”雙向波動(dòng)；肝衰竭對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的獨(dú)特影響-脂肪代謝：肉毒堿合成減少，游離脂肪酸（FFA）氧化障礙，甘油三酯在肝臟沉積加劇肝脂肪變；同時(shí)，膽汁分泌不足導(dǎo)致脂肪乳糜微粒形成障礙，脂溶性維生素（A、D、E、K）吸收率不足50%；-維生素與微量元素：維生素C、鋅、硒等作為抗氧化劑，在肝細(xì)胞修復(fù)中發(fā)揮關(guān)鍵作用，但肝衰竭時(shí)其體內(nèi)儲(chǔ)備迅速耗竭。這些代謝異常共同構(gòu)成營(yíng)養(yǎng)管理的“復(fù)合型難題”，任何單一營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充不當(dāng)都可能加重代謝負(fù)擔(dān)。全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：制定個(gè)體化方案的前提準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是避免“過度喂養(yǎng)”或“營(yíng)養(yǎng)不足”的第一步。我們常采用“四維評(píng)估法”，結(jié)合主觀與客觀指標(biāo)，動(dòng)態(tài)反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況：1.主觀評(píng)估：采用主觀全面評(píng)定法（SGA）結(jié)合肝衰竭專用改良量表（如LSTM-NA），重點(diǎn)關(guān)注近6個(gè)月體重變化（下降>5%提示營(yíng)養(yǎng)不良）、食欲情況、消化道癥狀（腹脹、惡心頻率）、以及是否存在肌肉減少癥（通過患者自述“穿衣變松”“握力下降”初步判斷）。2.人體測(cè)量學(xué)：-體重：校正體重（實(shí)際體重/理想體重×100%），理想體重采用Lorentz公式（男性：身高（cm）-100-[（身高-150）/4]；女性：身高（cm）-100-[（身高-150）/2.5]），校正體重<90%提示營(yíng)養(yǎng)不良；全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：制定個(gè)體化方案的前提-三頭肌皮褶厚度（TSF）：反映脂肪儲(chǔ)備，男性<10mm、女性<15mm提示脂肪儲(chǔ)備不足；-上臂肌圍（AMC）：反映肌肉量，AMC（cm）=上臂圍（cm）-0.314×TSF（mm），男性<22cm、女性<15cm提示肌肉減少。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：-蛋白質(zhì)指標(biāo)：白蛋白（ALB）<30g/L提示合成功能障礙，但因其半衰期長(zhǎng)（20天），需聯(lián)合前白蛋白（PA，半衰期2-3天）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF，半衰期8-10天）動(dòng)態(tài)評(píng)估，PA<100mg/L或TRF<1.5g/L提示近期營(yíng)養(yǎng)不良；-代謝指標(biāo)：血氨（肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)）、血乳酸（無氧代謝情況）、血糖波動(dòng)（IR程度）；全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：制定個(gè)體化方案的前提-微量元素：鋅<70μg/dL、硒<45μg/dL、維生素D<20ng/mL（需通過液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法精準(zhǔn)檢測(cè)）。4.功能評(píng)估：通過握力計(jì)（男性<30kg、女性<20kg提示肌肉力量下降）、6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT，距離<300米提示活動(dòng)耐量下降）評(píng)估患者的功能狀態(tài)，間接反映營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)體功能的影響。臨床案例啟示：曾有一位慢加急性肝衰竭（ACLF）患者，入院時(shí)體重65kg（理想體重70kg，校正體重92.8%），ALB28g/L，SGA評(píng)分為“中度營(yíng)養(yǎng)不良”，但6MWT僅180米，握力18kg。若僅依賴傳統(tǒng)指標(biāo)，可能誤判為“輕度營(yíng)養(yǎng)不良”，后經(jīng)調(diào)整方案增加支鏈氨基酸（BCAA）和肌酸補(bǔ)充，2周后6MWT提升至250米，握力增至22kg，為后續(xù)肝移植爭(zhēng)取了時(shí)機(jī)。這一案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需“形神兼?zhèn)洹?，既要關(guān)注“量”的指標(biāo)，更要重視“質(zhì)”的功能狀態(tài)。03肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)的個(gè)體化制定肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)的個(gè)體化制定營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的制定需兼顧“肝功能保護(hù)”與“代謝需求”的平衡，核心原則是“高能量、適量蛋白、低脂肪、豐富維生素”，并根據(jù)肝衰竭類型（ALF/CLF）、疾病階段（代償期/失代償期）、并發(fā)癥（肝性腦病/腹水/感染）動(dòng)態(tài)調(diào)整。總能量：避免“過度喂養(yǎng)”加重肝損傷能量供應(yīng)不足會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加，但過度喂養(yǎng)（尤其是碳水化合物）會(huì)升高靜息肝內(nèi)血流量，增加肝臟氧耗，甚至誘發(fā)再灌注損傷。目標(biāo)能量的確定需基于間接測(cè)熱法（IC）測(cè)得的REE，若無法行IC，可采用以下公式：-ALF患者：REE×1.3（應(yīng)激系數(shù)），目標(biāo)能量25-30kcal/kg/d（實(shí)際體重）；-無并發(fā)癥的CLF患者：REE×1.1，目標(biāo)能量30-35kcal/kg/d（校正體重）；-合并感染或消化道出血者：REE×1.4，目標(biāo)能量35-40kcal/kg/d，但需密切監(jiān)測(cè)血乳酸（若>2mmol/L，需下調(diào)能量至25kcal/kg/d）?？偰芰浚罕苊狻斑^度喂養(yǎng)”加重肝損傷關(guān)鍵細(xì)節(jié)：對(duì)于肥胖患者（BMI≥28kg/m2），需采用“校正體重×20-25kcal/kg/d”計(jì)算，避免脂肪肝加重。蛋白質(zhì)：在“促合成”與“防腦病”間尋找平衡蛋白質(zhì)是肝細(xì)胞修復(fù)的“原料”，但過量攝入會(huì)增加血氨生成，誘發(fā)肝性腦病。因此，蛋白質(zhì)供給需根據(jù)血氨、肝性腦病分期分層制定：-無肝性腦病者：1.2-1.5g/kg/d（校正體重），其中優(yōu)質(zhì)蛋白（乳清蛋白、雞蛋、魚、瘦肉）占比≥50%，含支鏈氨基酸（BCAA，亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）占比35%-40%（BCAA在肌肉代謝，不增加肝臟負(fù)擔(dān)，且可刺激肌肉蛋白合成）；-1-2期肝性腦病者：0.8-1.0g/kg/d，以BCAA為主的配方（如BCAA/AAA比例≥3:1，AAA為芳香族氨基酸：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸，在肝衰竭時(shí)競(jìng)爭(zhēng)性入腦，誘發(fā)腦?。?；蛋白質(zhì)：在“促合成”與“防腦病”間尋找平衡-3-4期肝性腦病者：暫禁蛋白，予靜脈支鏈氨基酸（20-40g/d），待意識(shí)清醒后每2-3天增加0.2g/kg/d，直至目標(biāo)量。臨床經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于CLF合并肌肉減少癥患者，可在夜間加服含BCAA的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如250ml含BCAA15g的復(fù)方氨基酸），利用晝夜節(jié)律促進(jìn)肌肉合成。碳水化合物：優(yōu)化“糖異生”與“胰島素抵抗”的矛盾碳水化合物是能量的主要來源，但需避免過多葡萄糖加重IR和高血糖。建議：-供能比：50%-60%，其中復(fù)合碳水化合物（膳食纖維、多糖）占比≥60%，減少單糖（如果糖、葡萄糖）攝入（果糖在肝臟代謝，增加脂肪合成風(fēng)險(xiǎn)）；-輸注方式：對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）患者，采用“雙能源系統(tǒng)”（葡萄糖+脂肪乳），葡萄糖輸注速率≤4mg/kg/min（避免刺激胰島β細(xì)胞過度分泌胰島素），同時(shí)補(bǔ)充胰島素（按4-6g葡萄糖:1U胰島素比例，根據(jù)血糖動(dòng)態(tài)調(diào)整）；-膳食纖維：對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）耐受者，添加可溶性膳食纖維（如低聚果糖、菊粉）10-15g/d，促進(jìn)腸道益生菌生長(zhǎng)，減少有害菌滋生（腸道菌群失調(diào)是肝性腦病的重要誘因）。脂肪：“選擇性補(bǔ)充”減少肝臟負(fù)擔(dān)脂肪乳是PN的重要能量來源，但需注意：-類型選擇：首選中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT），MCT無需肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，直接進(jìn)入線粒體氧化，減少肝臟負(fù)擔(dān)；若患者存在高膽紅素血癥（TBil>171μmol/L），可選用ω-3魚油脂肪乳（富含EPA、DHA，具有抗炎、改善IR作用），劑量≤0.1g/kg/d；-供能比：20%-30%，脂肪乳輸注速率≤0.07g/kg/h，避免脂肪超載綜合征（高脂血癥、肝脂肪變）；-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每周檢測(cè)血脂（TG>1.7mmol/L時(shí)暫停脂肪乳），定期行肝臟超聲（監(jiān)測(cè)脂肪變程度）。維生素與微量元素：“精準(zhǔn)補(bǔ)充”促進(jìn)肝修復(fù)肝衰竭患者常因攝入不足、吸收障礙、消耗增加導(dǎo)致維生素缺乏，需“主動(dòng)補(bǔ)充、定期監(jiān)測(cè)”：-水溶性維生素：維生素C（300-500mg/d，促進(jìn)膠原合成）、維生素B族（特別是B1、B6、B12，參與能量代謝和解毒）；-脂溶性維生素：維生素K（10-20mg/d，改善凝血功能）、維生素D（800-1000IU/d，改善IR和免疫功能）、維生素E（100-200IU/d，抗氧化）；-微量元素：鋅（80-100mg/d，參與肝酶合成）、硒（100-200μg/d，增強(qiáng)谷胱甘肽過氧化物酶活性）、銅（僅當(dāng)ALB<20g/L時(shí)補(bǔ)充，2-3mg/d，避免銅沉積加重肝損傷）。04肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的途徑選擇與方案實(shí)施肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持的途徑選擇與方案實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持途徑分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），選擇的核心原則是“如果腸道有功能，優(yōu)先使用EN”，但需根據(jù)患者耐受性、疾病階段個(gè)體化決策。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：保護(hù)腸屏障的“天然防線”EN不僅能提供營(yíng)養(yǎng)，還能刺激腸道蠕動(dòng)、維持腸道黏膜屏障功能，減少細(xì)菌移位和感染風(fēng)險(xiǎn)（EN相關(guān)感染率較PN低50%）。具體實(shí)施策略：1.途徑選擇：-口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：適用于輕度營(yíng)養(yǎng)不良、能自主進(jìn)食者，予肝病專用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如EnsureHN、雅培益力佳），200-400ml/次，3-4次/d，口服困難時(shí)可使用吸管或分次少量飲用；-鼻胃管（NGT）：適用于中度營(yíng)養(yǎng)不良、吞咽困難或意識(shí)模糊者，置管后先進(jìn)行喂養(yǎng)耐受性評(píng)估（胃殘留量>200ml時(shí)暫停輸注），采用“輸注泵持續(xù)喂養(yǎng)”，初始速率20ml/h，若耐受良好（無腹脹、嘔吐、腹瀉），每4-6小時(shí)遞增10-20ml/h，目標(biāo)速率80-120ml/h；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：保護(hù)腸屏障的“天然防線”-鼻腸管（NET）：適用于胃潴留（胃殘留量>200ml持續(xù)48h）、胃食管反流病（GERD）或誤吸風(fēng)險(xiǎn)高者，置管后通過X線確認(rèn)尖端位于Treitz韌帶以下，避免營(yíng)養(yǎng)液反流；-經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）/空腸造口（PEJ）：適用于需長(zhǎng)期EN（>4周）且無法經(jīng)口或鼻飼者，PEJ較PEG更能降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于合并肝性腦病患者。2.配方選擇：-標(biāo)準(zhǔn)配方：適用于無肝性腦病、無高血糖者，含完整蛋白（乳清蛋白/酪蛋白）、中鏈脂肪乳、復(fù)合碳水化合物；-肝性腦病配方：以BCAA為主要氮源，AAA含量低（BCAA/AAA≥3:1），添加膳食纖維（如雅培肝安）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：保護(hù)腸屏障的“天然防線”-糖尿病配方：低碳水化合物（供能比<40%）、高單不飽和脂肪酸（橄欖油）、緩釋淀粉，適用于合并高血糖者；-高能量配方：能量密度1.5kcal/ml（標(biāo)準(zhǔn)配方為1.0kcal/ml），減少液體輸注量（適用于合并腹水、需限制液體者）。3.并發(fā)癥預(yù)防：-腹脹/腹瀉：常見于乳糖不耐受或輸注過快，可改用無乳糖配方，加用蒙脫石散（3g/次，3次/d）調(diào)節(jié)腸道菌群；-誤吸：抬高床頭30-45，輸注前確認(rèn)管道位置，持續(xù)輸注者每4小時(shí)回抽胃殘留量；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：保護(hù)腸屏障的“天然防線”-電解質(zhì)紊亂：定期監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、鎂，EN液中添加電解質(zhì)（如KCl20-40mmol/L，NaCl50-80mmol/L）。臨床案例分享：一位ACLF合并肝性腦病和胃食管靜脈曲張的患者，入院時(shí)誤吸風(fēng)險(xiǎn)高，我們選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造管（PEJ），予肝性腦病配方（1.2kcal/ml，BCAA占比40%），初始速率30ml/h，逐日遞增至80ml/h，同時(shí)添加益生菌（地衣芽孢桿菌膠囊，0.5g/次，3次/d）調(diào)節(jié)腸道菌群。1周后患者意識(shí)恢復(fù)至1期，血氨從120μmol/L降至60μmol/L，ALB從25g/L升至30g/L，為后續(xù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）創(chuàng)造了條件。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：腸功能障礙時(shí)的“生命橋梁”PN適用于EN禁忌（如腸梗阻、消化道大出血、腸缺血）或EN無法滿足60%目標(biāo)能量（>7天）時(shí)。PN方案需“個(gè)體化配制”，遵循“中心靜脈優(yōu)先、全合一（TNA）輸注”原則：1.途徑選擇：-中心靜脈（CVC）：適用于PN>14天或需高滲透壓（>900mOsm/L）者，首選經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管（避免股靜脈，降低感染風(fēng)險(xiǎn)）；-外周靜脈（PICC）：適用于短期PN（<7天）且滲透壓<900mOsm/L者，需定期更換導(dǎo)管（每7天1次），預(yù)防靜脈炎。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：腸功能障礙時(shí)的“生命橋梁”2.配方設(shè)計(jì)：-葡萄糖：起始濃度5%-10%，逐日遞增（每日增加5%），最大濃度≤25%（外周靜脈）或≤50%（中心靜脈）；-氨基酸：選用肝病專用氨基酸（含BCAA≥35%），起始劑量0.8g/kg/d，逐漸增至1.2g/kg/d，避免使用含蛋氨酸的通用氨基酸（蛋氨酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為硫醇，加重肝性腦?。?脂肪乳：如前所述，首選MCT/LCT或ω-3魚油脂肪乳，劑量0.8-1.2g/kg/d；-電解質(zhì)：根據(jù)血生化結(jié)果調(diào)整（如低鉀時(shí)補(bǔ)KCl40-80mmol/d，低鈉時(shí)補(bǔ)NaCl50-100mmol/d）；腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：腸功能障礙時(shí)的“生命橋梁”-維生素與微量元素：添加水溶性維生素注射液、脂溶性維生素注射液、復(fù)方微量元素注射液（如安達(dá)美）。3.監(jiān)測(cè)與調(diào)整：-每日監(jiān)測(cè)：血糖（目標(biāo)4.4-10.0mmol/L）、出入量（避免液體超負(fù)荷，CLF患者液體限制<1500ml/d）；-每周監(jiān)測(cè)：肝功能（ALT、AST、TBil）、電解質(zhì)、血脂、腎功能；-并發(fā)癥預(yù)防：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI，嚴(yán)格無菌操作，每2天更換敷料）、肝脂肪變（控制脂肪乳劑量，監(jiān)測(cè)TG）、再喂養(yǎng)綜合征（PN前糾正電解質(zhì)紊亂，尤其是磷、鎂、鉀）。05肝衰竭常見并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理策略肝衰竭常見并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理策略肝衰竭常合并肝性腦病、腹水、感染等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥既是營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂的結(jié)果，又會(huì)進(jìn)一步影響營(yíng)養(yǎng)攝入，形成“并發(fā)癥-營(yíng)養(yǎng)不良-并發(fā)癥加重”的惡性循環(huán)。因此，并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理需“雙向干預(yù)”。肝性腦?。骸跋拗?補(bǔ)充-調(diào)節(jié)”三步法肝性腦病的核心矛盾是“血氨升高與蛋白質(zhì)代謝障礙”，營(yíng)養(yǎng)管理需圍繞“減少氨生成、促進(jìn)氨清除”展開：-限制蛋白：如前所述，分期制定蛋白質(zhì)攝入量，但“限制”不等于“禁用”，長(zhǎng)期低蛋白會(huì)導(dǎo)致肌肉減少，反而降低氨代謝能力；-補(bǔ)充支鏈氨基酸：BCAA可競(jìng)爭(zhēng)性抑制AAA入腦，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)形成，同時(shí)促進(jìn)肌肉合成（肌肉是氨代謝的主要場(chǎng)所），建議口服BCAA制劑（如開同，4片/次，3次/d）或靜脈輸注（20g/d）；-調(diào)節(jié)腸道菌群：予乳果糖（15-30ml/d，維持大便2-3次/d）、利福昔明（400mg，3次/d）減少腸道氨產(chǎn)生，同時(shí)添加益生菌（如雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，0.63g/次，3次/d）改善腸道微生態(tài)；肝性腦病：“限制-補(bǔ)充-調(diào)節(jié)”三步法-膳食纖維：可溶性膳食纖維（如低聚果糖）在結(jié)腸被益生菌分解為短鏈脂肪酸（SCFA），降低腸道pH值，減少氨吸收，推薦劑量10-15g/d。腹水：“限鈉-利尿-高蛋白”協(xié)同管理腹水的形成與“低蛋白血癥、門脈高壓、RAAS系統(tǒng)激活”相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)管理需兼顧“減少腹水生成、促進(jìn)腹水重吸收”：-嚴(yán)格限鈉：每日鈉攝入<2g（相當(dāng)于5g食鹽），避免食用含鈉高的加工食品（如醬油、腌菜、火腿）；-合理利尿：在限鈉基礎(chǔ)上予螺內(nèi)酯（起始劑量100mg/d，最大劑量400mg/d）聯(lián)合呋塞米（起始劑量40mg/d，最大劑量160mg/d），監(jiān)測(cè)體重（每日減輕<0.5kg，避免過度利尿致電解質(zhì)紊亂）；-補(bǔ)充蛋白質(zhì)：在無肝性腦病前提下，給予1.2-1.5g/kg/d的高蛋白飲食（如雞蛋、魚、瘦肉），提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)腹水回吸收（ALB>30g/L時(shí)，腹水對(duì)利尿劑反應(yīng)更好）。感染：“高能量-高蛋白-免疫營(yíng)養(yǎng)”強(qiáng)化支持感染是肝衰竭患者的主要死亡原因之一，營(yíng)養(yǎng)免疫支持可增強(qiáng)免疫功能、降低感染風(fēng)險(xiǎn)：-能量與蛋白質(zhì)：目標(biāo)能量35-40kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白占比≥50%），糾正負(fù)氮平衡；-免疫營(yíng)養(yǎng)素：添加精氨酸（20-30g/d，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖）、谷氨酰胺（20-30g/d，維護(hù)腸道屏障功能）、ω-3脂肪酸（EPA+DHA0.2-0.3g/kg/d，抑制炎癥因子釋放）；-抗氧化劑：維生素C（500-1000mg/d）、維生素E（200-400IU/d）、硒（200μg/d），減輕氧化應(yīng)激對(duì)免疫細(xì)胞的損傷。06營(yíng)養(yǎng)支持的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與方案調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與方案調(diào)整肝衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和代謝需求處于動(dòng)態(tài)變化中，因此，營(yíng)養(yǎng)方案需“每日評(píng)估、每周調(diào)整”，避免“一成不變”。每日監(jiān)測(cè)項(xiàng)目-癥狀監(jiān)測(cè)：食欲（采用視覺模擬評(píng)分法VAS，0-10分，<5分需調(diào)整EN方案）、腹脹程度（腹圍變化，每日增加>2cm提示腸道耐受不良）、大便性狀（次數(shù)、性狀，警惕腹瀉或便秘）；-體征監(jiān)測(cè)：體重（晨起空腹、排便后，每日變化<0.5kg為穩(wěn)定）、水腫程度（按無、輕（脛骨前凹陷）、中（累及大腿）、重（累及腹壁）分級(jí)）、意識(shí)狀態(tài)（肝性腦病分期）。每周監(jiān)測(cè)項(xiàng)目-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：ALB、PA、TRF（反映蛋白質(zhì)合成）、血氨（肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)）、血糖（IR程度）、電解質(zhì)（鉀、鈉、磷、鎂，預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征）；-功能評(píng)估：握力、6MWT（反映肌肉功能和活動(dòng)耐量）、人體測(cè)量學(xué)（TSF、AMC）。方案調(diào)整原則1-能