PAGE新衛(wèi)生部醫(yī)囑制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)囑開(kāi)具、執(zhí)行及管理流程，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本醫(yī)囑制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。（三）基本原則1.合法性原則：醫(yī)囑的開(kāi)具、執(zhí)行必須符合國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。2.準(zhǔn)確性原則：醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、完整，避免模糊、歧義或錯(cuò)誤信息。3.及時(shí)性原則：醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)開(kāi)具、執(zhí)行，以保障患者的治療需求。4.安全性原則：嚴(yán)格遵守醫(yī)療安全規(guī)范，防止因醫(yī)囑問(wèn)題引發(fā)醫(yī)療差錯(cuò)或事故。5.責(zé)任性原則：明確醫(yī)囑開(kāi)具、執(zhí)行及審核等各環(huán)節(jié)人員的職責(zé)，確保責(zé)任落實(shí)。二、醫(yī)囑的開(kāi)具（一）開(kāi)具資格1.具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)醫(yī)院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員方可開(kāi)具醫(yī)囑。2.進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)具醫(yī)囑，其醫(yī)囑需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名后方可生效。（二）開(kāi)具要求1.醫(yī)囑應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)開(kāi)具時(shí)間，并注明日期和時(shí)間。2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、診斷、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物名稱、劑型、規(guī)格、劑量、用法、用藥時(shí)間、醫(yī)囑類別（長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）等。3.藥物醫(yī)囑應(yīng)使用通用名，避免使用商品名混淆。4.醫(yī)囑應(yīng)根據(jù)患者病情、診斷及治療需要合理開(kāi)具，嚴(yán)禁開(kāi)具與病情無(wú)關(guān)的醫(yī)囑。5.開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)應(yīng)考慮藥物的相互作用、配伍禁忌等因素，確保用藥安全。（三）特殊醫(yī)囑1.特殊檢查、特殊治療醫(yī)囑：如需進(jìn)行特殊檢查（如CT、MRI等）、特殊治療（如手術(shù)、化療等），應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)說(shuō)明檢查或治療的必要性、目的、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書。2.輸血醫(yī)囑：輸血前需進(jìn)行血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)等檢查，輸血醫(yī)囑應(yīng)明確輸血種類、劑量、輸血時(shí)間等，并在輸血過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)。3.貴重藥品及高值耗材醫(yī)囑：使用貴重藥品及高值耗材時(shí)，應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明使用理由，并經(jīng)患者或其家屬同意簽字。三、醫(yī)囑的審核（一）審核人員1.主班護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑進(jìn)行初步審核，重點(diǎn)審核醫(yī)囑的完整性、準(zhǔn)確性、合理性及與護(hù)理級(jí)別、病情的相符性等。2.責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)囑進(jìn)行全面審核，包括醫(yī)囑的診斷依據(jù)、治療方案合理性、藥物使用合理性等，并對(duì)進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)囑進(jìn)行審核把關(guān)。3.科主任或上級(jí)醫(yī)師對(duì)疑難、復(fù)雜病例的醫(yī)囑進(jìn)行重點(diǎn)審核，確保醫(yī)療決策的科學(xué)性和安全性。（二）審核內(nèi)容1.醫(yī)囑的完整性：檢查醫(yī)囑是否包含患者基本信息、診斷、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物等必要內(nèi)容，有無(wú)遺漏。2.醫(yī)囑的準(zhǔn)確性：核對(duì)醫(yī)囑中患者信息、藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間等是否準(zhǔn)確無(wú)誤，避免因筆誤或信息錯(cuò)誤導(dǎo)致治療失誤。3.醫(yī)囑的合理性：評(píng)估醫(yī)囑與患者病情、診斷是否相符，治療方案是否合理，藥物選擇是否恰當(dāng)，有無(wú)過(guò)度用藥或用藥不足情況。4.醫(yī)囑的合規(guī)性：審查醫(yī)囑是否符合法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度要求，如特殊檢查、特殊治療醫(yī)囑是否簽署知情同意書等。（三）審核流程1.主班護(hù)士在接收醫(yī)囑后，應(yīng)立即進(jìn)行初步審核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與開(kāi)具醫(yī)師溝通并糾正。審核無(wú)誤后，在醫(yī)囑本上簽名確認(rèn)。2.責(zé)任醫(yī)師在每日查房時(shí)，對(duì)本科室醫(yī)囑進(jìn)行全面審核，對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與相關(guān)醫(yī)師溝通協(xié)商，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整。審核完成后，在病程記錄中注明審核情況并簽名。3.科主任或上級(jí)醫(yī)師定期抽查本科室醫(yī)囑，對(duì)疑難、復(fù)雜病例的醫(yī)囑進(jìn)行重點(diǎn)審核，對(duì)審核結(jié)果提出意見(jiàn)和建議。如發(fā)現(xiàn)重大問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)組織討論并采取相應(yīng)措施。四、醫(yī)囑的執(zhí)行（一）執(zhí)行人員1.護(hù)士是醫(yī)囑執(zhí)行的主要責(zé)任人，必須嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行。2.其他醫(yī)務(wù)人員（如技師、藥師等）根據(jù)各自職責(zé)，協(xié)助執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑。（二）執(zhí)行要求1.護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、住院病歷號(hào)、藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間等，確保無(wú)誤后方可執(zhí)行。2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，如注射、輸液、給藥等操作規(guī)范，確保醫(yī)療安全。3.對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與開(kāi)具醫(yī)師溝通確認(rèn)，不得擅自更改或執(zhí)行。如遇緊急情況需執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)在執(zhí)行后及時(shí)請(qǐng)醫(yī)師補(bǔ)開(kāi)書面醫(yī)囑。4.醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑單上及時(shí)簽名，并注明執(zhí)行時(shí)間。5.對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間間隔執(zhí)行，如每日一次、每日兩次、每周一次等，并做好執(zhí)行記錄。6.對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)立即執(zhí)行，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。如手術(shù)醫(yī)囑、急會(huì)診醫(yī)囑等，應(yīng)嚴(yán)格按照要求迅速準(zhǔn)備和執(zhí)行。（三）執(zhí)行記錄1.護(hù)士應(yīng)使用專用的醫(yī)囑執(zhí)行單記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，記錄內(nèi)容包括醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。2.醫(yī)囑執(zhí)行單應(yīng)妥善保存，作為醫(yī)療護(hù)理記錄的重要組成部分，以備查閱和追溯。3.對(duì)于電子醫(yī)囑系統(tǒng)，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)在系統(tǒng)中進(jìn)行確認(rèn)操作，系統(tǒng)自動(dòng)記錄執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行護(hù)士信息。同時(shí)，應(yīng)定期對(duì)電子醫(yī)囑執(zhí)行記錄進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。五、醫(yī)囑的變更與停止（一）變更原則1.醫(yī)囑變更應(yīng)基于患者病情變化、治療方案調(diào)整等合理原因，確保變更后的醫(yī)囑符合患者實(shí)際情況和治療需求。2.變更醫(yī)囑應(yīng)遵循與開(kāi)具醫(yī)囑相同的審核流程，由開(kāi)具醫(yī)師進(jìn)行修改，并經(jīng)審核人員審核簽名確認(rèn)。（二）變更流程1.醫(yī)師如需變更醫(yī)囑，應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明變更理由，并重新開(kāi)具醫(yī)囑。2.護(hù)士在執(zhí)行變更醫(yī)囑前，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)變更后的醫(yī)囑內(nèi)容，確保無(wú)誤后按照?qǐng)?zhí)行要求進(jìn)行執(zhí)行，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上記錄變更情況。3.如變更后的醫(yī)囑涉及特殊檢查、特殊治療或貴重藥品等，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，如簽署知情同意書、告知患者或其家屬等。（三）停止原則1.醫(yī)囑停止應(yīng)根據(jù)患者病情好轉(zhuǎn)、治療結(jié)束、醫(yī)囑不再適用等原因進(jìn)行。2.停止醫(yī)囑應(yīng)由開(kāi)具醫(yī)師在病程記錄中注明停止日期和時(shí)間，并在醫(yī)囑單上標(biāo)記“停止”字樣。（四）停止流程1.醫(yī)師停止醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)停止執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明停止時(shí)間和停止護(hù)士簽名。2.對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)囑停止后，護(hù)士應(yīng)在相應(yīng)的護(hù)理記錄中做好說(shuō)明，如停止用藥后的觀察要點(diǎn)等。3.如停止醫(yī)囑涉及重要治療措施或藥物停用，應(yīng)告知患者或其家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，確?；颊甙踩Ａ?、醫(yī)囑的重整（一）重整時(shí)機(jī)1.患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院等情況下，需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行重整。2.長(zhǎng)期醫(yī)囑調(diào)整較多或醫(yī)囑存在較多變更、停止情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)囑重整。（二）重整要求1.醫(yī)囑重整應(yīng)在原醫(yī)囑單下方空白處重新開(kāi)具醫(yī)囑，日期填寫重整當(dāng)日日期，重整前的醫(yī)囑用紅筆在醫(yī)囑單上標(biāo)記“重整前”字樣。2.重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)將有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原內(nèi)容抄錄至新的醫(yī)囑單上，臨時(shí)醫(yī)囑按重整時(shí)的實(shí)際情況開(kāi)具。3.重整后的醫(yī)囑應(yīng)經(jīng)審核人員審核簽名確認(rèn)，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和完整性。（三）重整流程1.責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備醫(yī)囑重整單，按照重整要求抄錄或開(kāi)具醫(yī)囑。2.醫(yī)師對(duì)重整后的醫(yī)囑進(jìn)行審核確認(rèn)，在醫(yī)囑單上簽名。3.護(hù)士將重整后的醫(yī)囑執(zhí)行單與原執(zhí)行單進(jìn)行核對(duì)，確保執(zhí)行記錄的連續(xù)性和準(zhǔn)確性。4.如患者轉(zhuǎn)科，應(yīng)在重整醫(yī)囑時(shí)注明轉(zhuǎn)科時(shí)間、轉(zhuǎn)入科室等信息，并與轉(zhuǎn)入科室做好醫(yī)囑交接工作。七、醫(yī)囑的保存與查閱（一）保存期限1.紙質(zhì)醫(yī)囑單應(yīng)按照醫(yī)院病歷管理規(guī)定妥善保存，保存期限為[具體保存年限]年。2.電子醫(yī)囑數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行備份，并按照醫(yī)院信息系統(tǒng)管理要求長(zhǎng)期保存，確保數(shù)據(jù)的安全性和可追溯性。（二）保存方式1.紙質(zhì)醫(yī)囑單應(yīng)分類裝訂成冊(cè)，放置在病歷檔案柜中妥善保管，便于查閱和追溯。2.電子醫(yī)囑數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器中，并進(jìn)行定期的數(shù)據(jù)維護(hù)和備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全的存儲(chǔ)介質(zhì)上，異地存放。（三）查閱規(guī)定1.醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要查閱醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)院病歷查閱制度辦理相關(guān)手續(xù)，在指定地點(diǎn)查閱，不得擅自將醫(yī)囑單帶出或泄露患者信息。2.患者或其家屬如需查閱醫(yī)囑，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院同意后，在醫(yī)務(wù)人員陪同下查閱相關(guān)醫(yī)囑信息。查閱過(guò)程中應(yīng)遵守醫(yī)院的保密規(guī)定，不得擅自復(fù)制或傳播醫(yī)囑內(nèi)容。3.涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等情況時(shí)，醫(yī)囑作為重要的醫(yī)療證據(jù)，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行查閱和提供。八、醫(yī)囑的質(zhì)量控制與監(jiān)督（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.醫(yī)囑開(kāi)具合格率：考核醫(yī)囑內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、合理性及合規(guī)性等方面，計(jì)算公式為：醫(yī)囑開(kāi)具合格份數(shù)/醫(yī)囑開(kāi)具總份數(shù)×100%。2.醫(yī)囑審核及時(shí)率：統(tǒng)計(jì)審核人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)囑審核的比例，計(jì)算公式為：及時(shí)審核醫(yī)囑份數(shù)/應(yīng)審核醫(yī)囑總份數(shù)×100%。3.醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確率：評(píng)估護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，計(jì)算公式為：執(zhí)行正確醫(yī)囑份數(shù)/執(zhí)行醫(yī)囑總份數(shù)×100%。4.醫(yī)囑變更與停止規(guī)范率：檢查醫(yī)囑變更和停止的流程規(guī)范性，計(jì)算公式為：規(guī)范變更與停止醫(yī)囑份數(shù)/變更與停止醫(yī)囑總份數(shù)×100%。（二）質(zhì)量控制措施1.定期開(kāi)展醫(yī)囑質(zhì)量檢查：由醫(yī)院質(zhì)量管理部門或科室質(zhì)量控制小組定期對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行抽查，檢查醫(yī)囑的質(zhì)量指標(biāo)完成情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。2.組織醫(yī)囑質(zhì)量分析與討論：針對(duì)醫(yī)囑質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，組織相關(guān)人員進(jìn)行分析討論，查找原因，并制定改進(jìn)措施，持續(xù)提高醫(yī)囑質(zhì)量。3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：通過(guò)開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、案例分析等形式，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)囑制度的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行能力，確保醫(yī)囑開(kāi)具、審核、執(zhí)行等環(huán)節(jié)的質(zhì)量。（三）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院設(shè)立專門的醫(yī)療監(jiān)督部門，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)囑制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)違反醫(yī)囑制度的行為進(jìn)行調(diào)查處理。2.建立投訴舉報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)囑問(wèn)題進(jìn)行投訴舉報(bào)，醫(yī)院及時(shí)受理并核實(shí)