PAGE醫(yī)院衛(wèi)生制度一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。本制度旨在規(guī)范醫(yī)院各部門(mén)、各科室的衛(wèi)生工作流程，確保醫(yī)院環(huán)境清潔、衛(wèi)生，為患者和醫(yī)護(hù)人員提供一個(gè)安全、舒適的就醫(yī)和工作環(huán)境。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門(mén)，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤科室、門(mén)診、病房、手術(shù)室、供應(yīng)室、藥房等。同時(shí)，也適用于醫(yī)院內(nèi)所有工作人員、患者及其家屬。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理1.環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院環(huán)境應(yīng)保持清潔、整齊、安靜、舒適，無(wú)污垢、無(wú)雜物、無(wú)異味。地面應(yīng)清潔、干燥，無(wú)痰跡、血跡、污漬等，每日至少濕式清掃2次，有污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔消毒。墻壁、天花板應(yīng)保持清潔，無(wú)蜘蛛網(wǎng)、灰塵等，定期進(jìn)行擦拭。門(mén)窗應(yīng)保持清潔，玻璃明亮，定期擦拭。衛(wèi)生間應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，無(wú)異味，每日至少清潔消毒2次，便器應(yīng)每日消毒。垃圾桶應(yīng)加蓋，垃圾應(yīng)及時(shí)清理，日產(chǎn)日清，定期進(jìn)行消毒。2.清潔消毒方法地面、墻壁、天花板等表面的清潔消毒應(yīng)采用濕式清掃和擦拭的方法，使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒劑，按照規(guī)定的濃度和作用時(shí)間進(jìn)行消毒。衛(wèi)生間的清潔消毒應(yīng)使用含氯消毒劑或其他有效的消毒劑，對(duì)便器、洗手池、水龍頭等進(jìn)行重點(diǎn)消毒。垃圾桶的清潔消毒應(yīng)使用含氯消毒劑或其他有效的消毒劑，對(duì)垃圾桶內(nèi)外進(jìn)行噴灑消毒。清潔消毒工作應(yīng)遵循先清潔后消毒的原則，按照由上到下、由左到右、由清潔區(qū)到污染區(qū)的順序進(jìn)行。3.環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)應(yīng)由醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，監(jiān)測(cè)頻次應(yīng)符合規(guī)定要求。對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的區(qū)域，應(yīng)及時(shí)采取整改措施，重新進(jìn)行監(jiān)測(cè)，直至符合標(biāo)準(zhǔn)要求。三、醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類(lèi)醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類(lèi)。感染性廢物是指攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物，包括被病人血液、體液、排泄物污染的物品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾等。病理性廢物是指診療過(guò)程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸體等，包括手術(shù)及其他診療過(guò)程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。損傷性廢物是指能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器，包括醫(yī)用針頭、縫合針、解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、載玻片、玻璃試管等。藥物性廢物是指過(guò)期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品，包括廢棄的一般性藥品，廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物等?；瘜W(xué)性廢物是指具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品，包括醫(yī)學(xué)影像室、實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑，廢棄的過(guò)氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑等。2.醫(yī)療廢物收集醫(yī)療廢物應(yīng)分類(lèi)收集，使用專(zhuān)用包裝袋、利器盒等容器，確保醫(yī)療廢物不泄漏、不遺撒。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物應(yīng)使用黃色專(zhuān)用包裝袋收集，藥物性廢物、化學(xué)性廢物應(yīng)使用專(zhuān)用容器收集。醫(yī)療廢物收集容器應(yīng)標(biāo)明醫(yī)療廢物類(lèi)別、產(chǎn)生科室、產(chǎn)生日期等信息。醫(yī)療廢物收集人員應(yīng)穿戴防護(hù)用品，如工作服、口罩、手套等，避免直接接觸醫(yī)療廢物。3.醫(yī)療廢物暫存醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)，有明顯的警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)保持清潔、干燥，有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施。醫(yī)療廢物應(yīng)分類(lèi)存放，不得混放，暫存時(shí)間不得超過(guò)2天。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，使用含氯消毒劑或其他有效的消毒劑，按照規(guī)定的濃度和作用時(shí)間進(jìn)行消毒。4.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)單位應(yīng)使用專(zhuān)用車(chē)輛，確保醫(yī)療廢物安全運(yùn)輸。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)穿戴防護(hù)用品，如工作服、口罩、手套等，避免直接接觸醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，使用含氯消毒劑或其他有效的消毒劑，按照規(guī)定的濃度和作用時(shí)間進(jìn)行消毒。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和操作規(guī)程，確保醫(yī)療廢物不泄漏、不遺撒。四、醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)院感染管理組織，明確各部門(mén)、各科室在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)，制定醫(yī)院感染管理制度和應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)療器械、器具的消毒滅菌管理，確保醫(yī)療用品的安全使用。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病房管理，保持病房清潔、衛(wèi)生，定期通風(fēng)換氣，合理安排病床間距，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染管理，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、血液透析室等，制定專(zhuān)項(xiàng)管理制度和防控措施。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、報(bào)告和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，采取有效的控制措施，防止醫(yī)院感染的傳播和擴(kuò)散。2.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告和管理。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)應(yīng)包括全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體等。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)應(yīng)由醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，監(jiān)測(cè)頻次應(yīng)符合規(guī)定要求。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題采取有效的改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)院感染防控水平。3.醫(yī)院感染暴發(fā)處置醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告流程、處置措施和責(zé)任分工。醫(yī)院一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。醫(yī)院應(yīng)采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒滅菌措施、合理使用抗菌藥物等，防止醫(yī)院感染的傳播和擴(kuò)散。醫(yī)院應(yīng)配合衛(wèi)生行政部門(mén)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查處理，提供相關(guān)資料和信息，積極采取整改措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)的再次發(fā)生。五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理1.手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，做到勤洗手、勤消毒，保持手部清潔衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液、分泌物后、接觸患者周?chē)h(huán)境后等情況下，應(yīng)及時(shí)洗手或進(jìn)行手消毒。醫(yī)務(wù)人員洗手應(yīng)使用流動(dòng)水和洗手液，按照七步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，確保手部各個(gè)部位都能得到充分清洗。醫(yī)務(wù)人員手消毒應(yīng)使用速干手消毒劑，按照規(guī)定的方法進(jìn)行揉搓，直至手部干燥。2.手衛(wèi)生設(shè)施配備醫(yī)院應(yīng)在各科室、各部門(mén)配備充足的手衛(wèi)生設(shè)施，如洗手池、洗手液、速干手消毒劑、干手用品等。洗手池應(yīng)安裝感應(yīng)式水龍頭，配備一次性紙巾或干手器，確保洗手后能夠及時(shí)干燥雙手。速干手消毒劑應(yīng)放置在易于取用的位置，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)使用。3.手衛(wèi)生監(jiān)督與考核醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生工作的監(jiān)督與考核，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果應(yīng)納入醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核。醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)手衛(wèi)生設(shè)施的配備和使用情況進(jìn)行檢查，確保手衛(wèi)生設(shè)施完好、有效。對(duì)違反手衛(wèi)生規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令其立即改正。對(duì)屢教不改的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。六、消毒滅菌管理1.消毒滅菌原則醫(yī)院應(yīng)遵循先清洗后消毒滅菌的原則，根據(jù)物品的性質(zhì)、污染程度等選擇合適的消毒滅菌方法。高度危險(xiǎn)性物品應(yīng)采用滅菌方法處理，中度危險(xiǎn)性物品應(yīng)采用高水平消毒方法處理，低度危險(xiǎn)性物品應(yīng)采用低水平消毒方法處理。消毒滅菌應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，確保消毒滅菌效果。2.消毒滅菌方法物理消毒滅菌方法包括熱力消毒滅菌、紫外線(xiàn)消毒、微波消毒、等離子體消毒等?；瘜W(xué)消毒滅菌方法包括含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸、戊二醛、碘伏、酒精等消毒劑的使用。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同的消毒滅菌對(duì)象和要求，選擇合適的消毒滅菌方法，并嚴(yán)格按照規(guī)定的濃度、作用時(shí)間等進(jìn)行操作。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)應(yīng)由醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，監(jiān)測(cè)頻次應(yīng)符合規(guī)定要求。對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的消毒滅菌物品，應(yīng)重新進(jìn)行消毒滅菌處理，直至符合標(biāo)準(zhǔn)要求。七、醫(yī)療設(shè)備與器械管理1.醫(yī)療設(shè)備與器械清潔消毒醫(yī)療設(shè)備與器械應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，保持設(shè)備與器械的清潔衛(wèi)生，防止交叉感染。使用后的醫(yī)療設(shè)備與器械應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清洗、消毒或滅菌處理，按照規(guī)定的方法和流程進(jìn)行操作。對(duì)重復(fù)使用的醫(yī)療設(shè)備與器械，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌處理，確保設(shè)備與器械的安全使用。2.醫(yī)療設(shè)備與器械維護(hù)保養(yǎng)醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療設(shè)備與器械維護(hù)保養(yǎng)制度，定期對(duì)設(shè)備與器械進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)備與器械的正常運(yùn)行。醫(yī)療設(shè)備與器械維護(hù)保養(yǎng)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，按照設(shè)備與器械的使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)操作。在維護(hù)保養(yǎng)過(guò)程中，應(yīng)注意對(duì)設(shè)備與器械的消毒滅菌，防止交叉感染。3.醫(yī)療設(shè)備與器械報(bào)廢管理醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療設(shè)備與器械報(bào)廢管理制度，對(duì)已損壞、無(wú)法修復(fù)或已達(dá)到使用年限的設(shè)備與器械進(jìn)行報(bào)廢處理。醫(yī)療設(shè)備與器械報(bào)廢應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行審批，填寫(xiě)報(bào)廢申請(qǐng)表，經(jīng)相關(guān)部門(mén)審核批準(zhǔn)后進(jìn)行報(bào)廢處理。報(bào)廢的醫(yī)療設(shè)備與器械應(yīng)進(jìn)行妥善處理，不得隨意丟棄，防止環(huán)境污染。八、供應(yīng)室管理1.供應(yīng)室布局與設(shè)施供應(yīng)室應(yīng)合理布局，分為去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)等，各區(qū)域之間應(yīng)有效分隔，并有明顯的標(biāo)識(shí)。供應(yīng)室應(yīng)配備完善的設(shè)施設(shè)備，如清洗消毒設(shè)備、滅菌設(shè)備、包裝設(shè)備、儲(chǔ)存設(shè)備等，確保供應(yīng)室工作的正常開(kāi)展。供應(yīng)室應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生，通風(fēng)良好，有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施。2.供應(yīng)室工作流程供應(yīng)室應(yīng)嚴(yán)格按照工作流程進(jìn)行操作，包括回收、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、發(fā)放等環(huán)節(jié)?；厥盏尼t(yī)療物品應(yīng)分類(lèi)存放，及時(shí)進(jìn)行清洗消毒處理，防止交叉感染。清洗消毒后的醫(yī)療物品應(yīng)進(jìn)行檢查，確保物品的質(zhì)量和安全性。包裝應(yīng)符合要求，使用合格的包裝材料，確保無(wú)菌物品的密封性和有效性。滅菌應(yīng)采用合適的滅菌方法，按照規(guī)定的參數(shù)進(jìn)行操作，確保滅菌效果。無(wú)菌物品應(yīng)分類(lèi)存放，標(biāo)識(shí)清晰，定期進(jìn)行檢查和盤(pán)點(diǎn)，確保無(wú)菌物品的質(zhì)量和安全性。3.供應(yīng)室質(zhì)量控制供應(yīng)室應(yīng)建立質(zhì)量控制制度，對(duì)供應(yīng)室工作的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，確保供應(yīng)室工作質(zhì)量。質(zhì)量控制應(yīng)包括對(duì)清洗消毒效果、滅菌效果、包裝質(zhì)量、無(wú)菌物品質(zhì)量等的監(jiān)測(cè)和檢查。對(duì)質(zhì)量控制結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的環(huán)節(jié)，應(yīng)及時(shí)采取整改措施，重新進(jìn)行監(jiān)測(cè)和檢查，直至符合標(biāo)準(zhǔn)要求。九、口腔科管理1.口腔科環(huán)境清潔消毒口腔科應(yīng)保持環(huán)境清潔衛(wèi)生，每日進(jìn)行清潔消毒，定期進(jìn)行空氣消毒?？谇豢频脑\療設(shè)備、器械應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，使用后的器械應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清洗、消毒或滅菌處理。口腔科的治療臺(tái)、牙椅等應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，使用一次性治療巾、口杯等，防止交叉感染。2.口腔科器械管理口腔科應(yīng)建立器械管理制度，對(duì)器械進(jìn)行分類(lèi)管理，定期進(jìn)行清點(diǎn)和維護(hù)保養(yǎng)?？谇豢频钠餍祽?yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范進(jìn)行處理，確保器械的安全使用?？谇豢频钠餍祽?yīng)使用專(zhuān)用的包裝材料進(jìn)行包裝，標(biāo)識(shí)清晰，便于識(shí)別和管理。3.口腔科醫(yī)務(wù)人員防護(hù)口腔科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守防護(hù)規(guī)范，穿戴工作服、口罩、帽子、手套等防護(hù)用品，防止交叉感染?？谇豢漆t(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)注意個(gè)人防護(hù)，避免直接接觸患者的血液、體液等?？谇豢漆t(yī)務(wù)人員應(yīng)定期進(jìn)行健康檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理職業(yè)暴露等問(wèn)題。十、血液透析室管理1.血液透析室環(huán)境清潔消毒血液透析室應(yīng)保持環(huán)境清潔衛(wèi)生，每日進(jìn)行清潔消毒，定期進(jìn)行空氣消毒。血液透析室的透析設(shè)備、器械應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，使用后的器械應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清洗、消毒或滅菌處理。血液透析室的水處理系統(tǒng)應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)和消毒，確保水質(zhì)符合要求。2.血液透析室感染防控血液透析室應(yīng)建立感染防控管理制度，加強(qiáng)對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員的感染防控管理。血液透析室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)透析液、透析用水的質(zhì)量控制，防止交叉感染。血液透析室應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行感染監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理感染病例。3.血液透析室醫(yī)務(wù)人員防護(hù)血液透析室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守防護(hù)規(guī)范