PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保保險管理制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障參保人員合法權益，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫鶕?jù)國家相關法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結合本院實際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在本院接受醫(yī)療服務的醫(yī)保參保人員。3.基本原則嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務。堅持以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)療服務，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。強化醫(yī)?；鸸芾恚沤^浪費和違規(guī)使用，保障基金安全。加強內(nèi)部管理與監(jiān)督，不斷提高醫(yī)保管理水平和服務質(zhì)量。二、醫(yī)保管理組織與職責1.醫(yī)保管理領導小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各相關科室負責人為成員的醫(yī)保管理領導小組。職責全面負責衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作的決策與領導。定期召開醫(yī)保管理工作會議，研究解決醫(yī)保工作中的重大問題。監(jiān)督檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況和醫(yī)保管理工作落實情況。2.醫(yī)保管理辦公室設在衛(wèi)生院醫(yī)務科，負責醫(yī)保管理日常工作。職責貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善本院醫(yī)保管理制度及操作流程。組織開展醫(yī)保政策培訓，提高工作人員醫(yī)保政策知曉率和業(yè)務水平。負責醫(yī)保系統(tǒng)的日常維護與管理，確保醫(yī)保信息準確、及時上傳。審核醫(yī)保報銷單據(jù)，對醫(yī)保報銷情況進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保違規(guī)行為。協(xié)調(diào)處理醫(yī)保投訴與糾紛，維護參保人員和衛(wèi)生院的合法權益。3.臨床科室醫(yī)保管理小組各臨床科室成立以科主任為組長，護士長及相關醫(yī)生為成員的醫(yī)保管理小組。職責負責本科室醫(yī)保政策的宣傳與培訓，確保本科室工作人員熟悉醫(yī)保政策和報銷流程。指導本科室醫(yī)務人員合理診療、合理用藥，嚴格控制醫(yī)療費用，杜絕超醫(yī)保支付范圍和標準的醫(yī)療行為。對本科室醫(yī)保報銷情況進行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)并上報醫(yī)保違規(guī)問題。協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保相關工作，積極配合醫(yī)保部門的檢查與監(jiān)督。三、醫(yī)保服務管理1.醫(yī)保服務窗口管理設立專門的醫(yī)保服務窗口，配備熟悉醫(yī)保業(yè)務的工作人員，為參保人員提供便捷、高效的服務。服務內(nèi)容負責接待參保人員咨詢，解答醫(yī)保政策疑問，指導參保人員辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。審核參保人員提交的醫(yī)保報銷材料，確保材料齊全、真實、有效。及時辦理醫(yī)保報銷業(yè)務，保證報銷款項按時足額支付給參保人員。做好醫(yī)保服務窗口的環(huán)境衛(wèi)生和秩序維護工作，為參保人員提供良好的服務環(huán)境。2.醫(yī)療服務行為規(guī)范醫(yī)務人員應嚴格遵守職業(yè)道德和醫(yī)療規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。具體要求認真核對參保人員身份信息，確保醫(yī)療服務與參保人員身份相符。嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療項目、藥品目錄和醫(yī)療服務設施標準，不得超范圍、超標準收費。嚴格掌握出入院標準，不得分解住院、掛床住院。規(guī)范醫(yī)療文書書寫，確保醫(yī)療記錄真實、準確、完整，為醫(yī)保報銷提供可靠依據(jù)。積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，如實提供相關資料和信息。3.醫(yī)保患者就醫(yī)流程門診就醫(yī)流程參保人員持醫(yī)?？ǖ叫l(wèi)生院掛號處掛號，選擇相應科室就診。醫(yī)生接診后，根據(jù)病情進行診斷和治療，開具處方或檢查申請單。參保人員持處方或檢查申請單到收費處繳費，可使用醫(yī)?？ㄖЦ斗厢t(yī)保規(guī)定的費用。參保人員憑繳費憑證到相應科室進行檢查、治療或取藥。如需住院治療，醫(yī)生開具住院證，參保人員到住院處辦理住院手續(xù)，繳納住院押金，醫(yī)保管理辦公室審核參保人員醫(yī)保資格后，方可辦理住院登記。住院就醫(yī)流程參保人員住院后，科室醫(yī)保管理小組負責對其進行醫(yī)保政策宣傳和告知，協(xié)助辦理醫(yī)保相關手續(xù)。醫(yī)生按照臨床診療規(guī)范進行治療，嚴格控制醫(yī)療費用，及時將參保人員的病情變化、診療措施等信息記錄在病歷中。住院期間，醫(yī)保管理辦公室定期對參保人員的醫(yī)保報銷情況進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室整改。參保人員出院時，科室負責辦理出院結算手續(xù)，結算時扣除醫(yī)保報銷金額后，參保人員結清個人應承擔的費用。醫(yī)保管理辦公室審核出院結算單據(jù)，確保醫(yī)保報銷準確無誤后，辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。四、醫(yī)?；鸸芾?.醫(yī)保基金財務管理制度設立醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶，嚴格按照國家財務制度進行管理，確?；饘？顚Ｓ?，獨立核算。財務核算要求準確記錄醫(yī)?；鹗杖搿⒅С銮闆r，做到賬目清晰、數(shù)據(jù)準確。定期編制醫(yī)?；鹭攧請蟊?，如實反映基金收支狀況和結余情況。加強醫(yī)?；鹭攧諆?nèi)部控制，防止基金流失和挪用。2.醫(yī)?；饒箐N審核制度醫(yī)保管理辦公室負責對醫(yī)保報銷單據(jù)進行審核，審核內(nèi)容包括：參保人員身份信息是否真實有效。醫(yī)療服務項目、藥品、診療設施等是否符合醫(yī)保目錄規(guī)定。醫(yī)療費用是否合理，有無超標準收費、分解收費等違規(guī)行為。醫(yī)療文書是否齊全、規(guī)范，與報銷單據(jù)是否相符。審核流程參保人員提交醫(yī)保報銷材料后，醫(yī)保管理辦公室工作人員首先對材料的完整性進行初審。初審合格后，將報銷材料交相關科室進行費用合理性審核，科室醫(yī)保管理小組對本科室的報銷病例進行審核，提出審核意見。醫(yī)保管理辦公室匯總各科室審核意見，進行綜合審核，對審核通過的報銷單據(jù)進行登記，提交財務部門辦理報銷手續(xù)。對審核不通過或者存在疑問的報銷單據(jù)，及時與相關科室溝通核實，必要時可要求參保人員提供補充材料或說明情況。3.醫(yī)?；鸾Y算與支付制度醫(yī)保管理辦公室定期與醫(yī)保經(jīng)辦機構進行醫(yī)?；鸾Y算，按照醫(yī)保經(jīng)辦機構規(guī)定的時間和方式提交結算報表及相關資料。結算要求確保結算數(shù)據(jù)準確無誤，與醫(yī)保經(jīng)辦機構核對一致后，辦理結算手續(xù)。及時、足額收取醫(yī)保經(jīng)辦機構支付的醫(yī)保報銷款項，并按照規(guī)定進行賬務處理。對醫(yī)保報銷款項支付情況進行跟蹤管理，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構溝通協(xié)調(diào)解決。五、醫(yī)保信息管理1.醫(yī)保信息系統(tǒng)建設與維護配備完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保與醫(yī)保經(jīng)辦機構信息系統(tǒng)實時對接，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務數(shù)據(jù)的及時傳輸和共享。系統(tǒng)維護要求安排專人負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護與管理，定期對系統(tǒng)進行檢查、升級和備份，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。及時處理醫(yī)保信息系統(tǒng)運行中出現(xiàn)的問題，保障醫(yī)保業(yè)務正常開展。嚴格遵守醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理制度，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。2.醫(yī)保信息數(shù)據(jù)管理建立健全醫(yī)保信息數(shù)據(jù)管理制度，規(guī)范數(shù)據(jù)的采集、錄入、存儲、使用和傳輸。數(shù)據(jù)管理要求確保醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的真實性、準確性和完整性，嚴禁虛假數(shù)據(jù)錄入。定期對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進行清理和分析，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。嚴格控制醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的訪問權限，只有經(jīng)過授權的人員才能訪問和使用相關數(shù)據(jù)。3.醫(yī)保信息查詢與統(tǒng)計為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務，方便參保人員了解本人醫(yī)保賬戶余額、報銷記錄等信息。查詢方式參保人員可通過衛(wèi)生院醫(yī)保服務窗口、自助查詢設備或衛(wèi)生院官方網(wǎng)站、微信公眾號等渠道查詢醫(yī)保信息。定期對醫(yī)保信息進行統(tǒng)計分析，內(nèi)容包括醫(yī)保報銷金額、報銷人次、醫(yī)保目錄使用情況、醫(yī)療費用構成等，形成統(tǒng)計報表，為醫(yī)保管理工作提供參考依據(jù)。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核1.醫(yī)保監(jiān)督檢查制度醫(yī)保管理領導小組定期組織對衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作進行全面監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務行為規(guī)范、醫(yī)?；鸸芾怼⑨t(yī)保信息管理等方面。檢查方式采取定期檢查與不定期抽查相結合的方式，對各科室醫(yī)保管理工作進行實地檢查。查閱醫(yī)保報銷單據(jù)、醫(yī)療文書、財務賬目等相關資料，核實醫(yī)保管理工作落實情況。走訪參保人員，了解其對醫(yī)保服務的滿意度和意見建議。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達整改通知書，責令相關科室限期整改，并跟蹤整改落實情況。對整改不力的科室和個人，按照相關規(guī)定進行嚴肅處理。2.醫(yī)?？己酥贫冉⑨t(yī)保工作考核機制，將醫(yī)保管理工作納入科室和個人績效考核體系?？己藘?nèi)容醫(yī)保政策執(zhí)行情況，包括醫(yī)保目錄執(zhí)行率、醫(yī)療服務規(guī)范執(zhí)行情況等。醫(yī)?；鸸芾砬闆r，如醫(yī)保報銷審核準確率、醫(yī)?；鹗褂煤侠硇缘?。醫(yī)保服務質(zhì)量，如參保人員滿意度、投訴處理情況等。醫(yī)保信息管理工作，如醫(yī)保信息系統(tǒng)運行情況、數(shù)據(jù)準確性等?？己酥芷跒槊磕暌淮?，考核結果與科室和個人的績效獎金、評先評優(yōu)等掛鉤。對醫(yī)保工作成績突出的科室和個人給予表彰獎勵，對醫(yī)保工作不達標的科室和個人進行相應處罰。七、醫(yī)保違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：掛床住院、分解住院。超醫(yī)保目錄范圍收費、超標準收費。串換藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施。虛開、多開醫(yī)療費用票據(jù)。冒名頂替就醫(yī)。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。2.違規(guī)處理措施對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予以下處理：責令限期整改，退還違規(guī)費用。對相關責任人進行批評教育，扣發(fā)當月績效獎金。暫停醫(yī)保服務資格[X]個月，期間停止醫(yī)保報銷業(yè)務，進行整改。情節(jié)嚴重的，依法依規(guī)追究相關責任人的法律責任，并取消衛(wèi)生院醫(yī)保定點資格。3.違規(guī)行為申訴與處理被認定為醫(yī)保違規(guī)的科室或個人如有異議，可