PAGE醫(yī)療衛(wèi)生十五項(xiàng)制度一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，特制定本醫(yī)療衛(wèi)生十五項(xiàng)制度。2.適用范圍本制度適用于各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。3.基本原則依法執(zhí)業(yè)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，依法開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)。質(zhì)量第一原則：把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，建立健全質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。安全至上原則：強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，落實(shí)醫(yī)療安全措施，防范醫(yī)療事故和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。患者權(quán)益保護(hù)原則：尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)等合法權(quán)益，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記制度1.登記申請(qǐng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門提出執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料，包括可行性研究報(bào)告、選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖、資金來(lái)源、資信證明、有關(guān)規(guī)章制度等。2.審核批準(zhǔn)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)自受理執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)之日起45日內(nèi)，依據(jù)本條例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。審核合格的，予以登記，發(fā)給《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；審核不合格的，將審核結(jié)果以書面形式通知申請(qǐng)人。3.變更登記醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變名稱、場(chǎng)所、主要負(fù)責(zé)人、診療科目、床位，必須向原登記機(jī)關(guān)辦理變更登記。未經(jīng)許可，不得擅自改變登記事項(xiàng)。4.校驗(yàn)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于校驗(yàn)期滿前3個(gè)月向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)校驗(yàn)。衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在受理校驗(yàn)申請(qǐng)后30日內(nèi)完成校驗(yàn)。對(duì)不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的，登記機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)給予1至3個(gè)月的暫緩校驗(yàn)期。暫緩校驗(yàn)期內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息和廣告；未設(shè)床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得執(zhí)業(yè)；設(shè)床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)停止住院業(yè)務(wù)。暫緩校驗(yàn)期滿仍不能通過(guò)校驗(yàn)的，由登記機(jī)關(guān)注銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。三、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格制度1.資格取得從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的人員，必須依法取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格證書等。2.注冊(cè)管理取得執(zhí)業(yè)資格證書后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門申請(qǐng)注冊(cè)，經(jīng)注冊(cè)后，方可在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)。未經(jīng)注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。3.執(zhí)業(yè)變更醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊(cè)事項(xiàng)的，應(yīng)當(dāng)?shù)綔?zhǔn)予注冊(cè)的衛(wèi)生健康行政部門依照本法第十三條的規(guī)定辦理變更注冊(cè)手續(xù)。4.注銷注冊(cè)醫(yī)師有下列情形之一的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)注銷注冊(cè)，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書：死亡或者被宣告失蹤的；受刑事處罰的；受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰的；依照本法第三十一條規(guī)定暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期滿，再次考核仍不合格的；中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)滿二年的；有國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。四、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.質(zhì)量管理組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)、科室質(zhì)量管理小組等，負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管理方案，組織實(shí)施質(zhì)量管理活動(dòng)，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析和評(píng)估。2.質(zhì)量控制指標(biāo)制定醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、醫(yī)院感染率、抗菌藥物合理使用率等，定期對(duì)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取改進(jìn)措施。3.醫(yī)療文書管理加強(qiáng)醫(yī)療文書管理，規(guī)范病歷書寫、處方開(kāi)具、檢查報(bào)告等醫(yī)療文書的格式、內(nèi)容和書寫要求，確保醫(yī)療文書的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。4.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與管理建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全性、有效性和可行性論證，經(jīng)批準(zhǔn)后方可臨床應(yīng)用。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，定期對(duì)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)管。五、醫(yī)療安全管理制度1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度，對(duì)醫(yī)療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估和控制。制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。2.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與處理鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，對(duì)報(bào)告的不良事件進(jìn)行及時(shí)調(diào)查、分析和處理，采取有效措施防止類似事件再次發(fā)生。對(duì)于主動(dòng)報(bào)告且積極整改的，可從輕或免于處罰。3.醫(yī)院感染管理建立健全醫(yī)院感染管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控制工作。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等，防止醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播。4.醫(yī)療廢物管理按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、貯存、處置，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境，保障人體健康。六、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度1.價(jià)格制定原則醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)當(dāng)按照合理補(bǔ)償成本、兼顧群眾承受能力的原則制定，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值。2.價(jià)格公示與查詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在顯著位置公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，方便患者查詢。同時(shí)，要嚴(yán)格按照公示價(jià)格收費(fèi)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。3.價(jià)格調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格需要調(diào)整時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序進(jìn)行聽(tīng)證、論證等，廣泛征求社會(huì)意見(jiàn)，確保價(jià)格調(diào)整的合理性和公正性。4.價(jià)格投訴處理建立價(jià)格投訴處理機(jī)制，及時(shí)受理患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的投訴和舉報(bào)。對(duì)投訴舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，依法依規(guī)處理，并及時(shí)反饋處理結(jié)果。七、藥品管理制度1.藥品采購(gòu)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定制定藥品采購(gòu)計(jì)劃，選擇合法的藥品供應(yīng)商，建立藥品采購(gòu)檔案，嚴(yán)格審核藥品資質(zhì)，確保采購(gòu)藥品的質(zhì)量安全。2.藥品驗(yàn)收與儲(chǔ)存加強(qiáng)藥品驗(yàn)收管理，對(duì)購(gòu)進(jìn)的藥品進(jìn)行逐批驗(yàn)收，核對(duì)藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量等信息。按照藥品儲(chǔ)存要求，合理設(shè)置藥品倉(cāng)庫(kù)，分類存放藥品，確保藥品儲(chǔ)存安全。3.藥品調(diào)劑與使用規(guī)范藥品調(diào)劑流程，藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，確?；颊哂盟幇踩?。加強(qiáng)對(duì)藥品使用的監(jiān)測(cè)和管理。4.藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告藥品不良反應(yīng)。對(duì)監(jiān)測(cè)到的藥品不良反應(yīng)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)和處理，采取有效措施減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。八、醫(yī)療器械管理制度1.器械采購(gòu)與驗(yàn)收醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定采購(gòu)醫(yī)療器械，選擇具有合法資質(zhì)的供應(yīng)商，簽訂采購(gòu)合同。加強(qiáng)醫(yī)療器械驗(yàn)收管理，確保購(gòu)進(jìn)的醫(yī)療器械符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和使用要求。2.器械使用與維護(hù)規(guī)范醫(yī)療器械使用流程，操作人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，熟悉醫(yī)療器械的性能、操作規(guī)程和注意事項(xiàng)。加強(qiáng)醫(yī)療器械的維護(hù)和保養(yǎng)，定期對(duì)器械進(jìn)行檢查、校準(zhǔn)和維修，確保器械正常運(yùn)行。3.器械消毒與滅菌對(duì)需要消毒或滅菌的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行消毒或滅菌處理，防止交叉感染。嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。4.器械報(bào)廢管理建立醫(yī)療器械報(bào)廢管理制度，對(duì)損壞、過(guò)期、淘汰等不再使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)廢處理。報(bào)廢醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)進(jìn)行登記，妥善保管，防止流失。九、病歷管理制度1.病歷書寫規(guī)范醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫病歷，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者的病情變化、診療過(guò)程和治療結(jié)果等信息。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。2.病歷審核與修改醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷審核制度，對(duì)病歷進(jìn)行定期審核。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真修改上級(jí)醫(yī)師和護(hù)理人員提出的修改意見(jiàn)。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，并簽名。3.病歷保管與查閱病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，按照規(guī)定的期限進(jìn)行保存。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)患者或者其代理人同意，并辦理相關(guān)手續(xù)。4.病歷復(fù)印與封存患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咚劳觯浣H屬可以按照規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)患雙方可以共同對(duì)病歷進(jìn)行封存。十、護(hù)理工作制度1.護(hù)理質(zhì)量管理建立護(hù)理質(zhì)量管理組織，制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核評(píng)價(jià)辦法，定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和改進(jìn)。加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平。2.護(hù)理安全管理加強(qiáng)護(hù)理安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，落實(shí)護(hù)理安全防范措施，防止護(hù)理差錯(cuò)和事故的發(fā)生。對(duì)護(hù)理安全不良事件進(jìn)行及時(shí)報(bào)告和處理，分析原因，采取有效措施加以防范。3.護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的護(hù)理情況。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀。4.護(hù)理排班與崗位管理合理安排護(hù)理人員排班，根據(jù)患者病情和護(hù)理工作量，科學(xué)調(diào)配護(hù)理人力。明確護(hù)理人員崗位職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員崗位履職情況的考核。十一、醫(yī)院感染防控工作制度1.防控組織與職責(zé)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，明確各部門在醫(yī)院感染防控工作中的職責(zé)，制定醫(yī)院感染防控工作計(jì)劃和制度，組織實(shí)施醫(yī)院感染防控工作。2.防控措施落實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)等。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范等防控措施，防止醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播。3.重點(diǎn)部門與環(huán)節(jié)管理加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、血液透析室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染防控管理。對(duì)醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，確保醫(yī)療安全。4.防控培訓(xùn)與教育定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的防控意識(shí)和技能。對(duì)新入職人員進(jìn)行崗前醫(yī)院感染防控培訓(xùn)，使其熟悉防控要求和措施。十二、醫(yī)療糾紛處理制度1.糾紛預(yù)防加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改善服務(wù)態(tài)度，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。建立醫(yī)患溝通機(jī)制，加強(qiáng)與患者的溝通交流，及時(shí)了解患者需求，妥善處理患者反映的問(wèn)題。2.糾紛報(bào)告與受理發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人。科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦公室報(bào)告，并組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查處理。醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦公室應(yīng)當(dāng)及時(shí)受理糾紛，并做好記錄。3.糾紛調(diào)查與處理組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查，查閱病歷資料、檢查報(bào)告等，收集相關(guān)證據(jù)。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，組織醫(yī)患雙方進(jìn)行溝通協(xié)商，提出處理意見(jiàn)。對(duì)于協(xié)商不成的，可以引導(dǎo)患者通過(guò)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解、行政調(diào)解、司法訴訟等途徑解決糾紛。4.糾紛總結(jié)與改進(jìn)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛進(jìn)行總結(jié)分析，查找原因，提出改進(jìn)措施，完善醫(yī)療服務(wù)流程和管理制度，防止類似糾紛再次發(fā)生。十三、醫(yī)療廢物管理制度1.分類收集醫(yī)療廢物按照類別分置于專用包裝物或者容器內(nèi)，不得混合收集。盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或者容器應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，并設(shè)有明顯的警示標(biāo)識(shí)和警示說(shuō)明。2.運(yùn)送與暫存醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送，按照規(guī)定的時(shí)間和路線將醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)捍娴攸c(diǎn)。醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過(guò)2天。暫存地點(diǎn)應(yīng)當(dāng)有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的措施，防止醫(yī)療廢物泄漏和擴(kuò)散。3.處置管理醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)交由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行處置。簽訂委托處置合同，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處置。4.監(jiān)督與管理衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理工作的監(jiān)督檢查，對(duì)違反本制度的行為依法依規(guī)進(jìn)行處罰。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療廢物管理檔案，記錄醫(yī)療廢物的產(chǎn)生、收集、運(yùn)送、暫存、處置等情況。十四、信息管理制度1.信息系統(tǒng)建設(shè)建立健全醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療管理、醫(yī)療保障等信息的互聯(lián)互通和共享。加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全管理，保障信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和信息安全。2.信息收集與錄入規(guī)范信息收集流程，確保醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的各類信息準(zhǔn)確、及時(shí)收集。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)將患者信息錄入信息系統(tǒng)，保證信息的完整性和準(zhǔn)確性。3.