PAGE珠海衛(wèi)生站醫(yī)保管理制度一、總則（一）目的為加強珠海衛(wèi)生站醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本衛(wèi)生站實際情況，制定本醫(yī)保管理制度。（二）適用范圍本制度適用于珠海衛(wèi)生站全體工作人員及在本衛(wèi)生站就醫(yī)的醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保管理工作合法合規(guī)。2.以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，保障參保人員合理的醫(yī)療需求。3.強化內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，確保醫(yī)?；鸢踩?。4.加強與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生站站長為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策本衛(wèi)生站醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作規(guī)劃和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在衛(wèi)生站辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作的具體組織實施和日常管理。其主要職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善本衛(wèi)生站醫(yī)保管理制度及操作流程。2.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高全體工作人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。3.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護和管理，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、及時上傳。4.對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。5.協(xié)調(diào)處理醫(yī)保投訴和糾紛，維護參保人員的合法權(quán)益。6.定期向上級醫(yī)保部門匯報醫(yī)保管理工作情況，接受醫(yī)保部門的監(jiān)督指導(dǎo)。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用。做好本科室醫(yī)保患者的信息登記和費用結(jié)算工作，及時向醫(yī)保管理辦公室反饋醫(yī)保工作中存在的問題。2.藥房：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保藥品供應(yīng)安全、有效。做好醫(yī)保藥品的出入庫管理和處方審核工作，杜絕超醫(yī)保目錄范圍用藥和違規(guī)售藥行為。3.收費處：負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊叩馁M用結(jié)算工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定收取費用，準(zhǔn)確錄入醫(yī)保信息，確保費用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。及時與醫(yī)保管理辦公室核對醫(yī)保費用數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。4.醫(yī)技科室：按照醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范為醫(yī)?；颊咛峁z查、檢驗等服務(wù)，確保檢查、檢驗結(jié)果準(zhǔn)確可靠。做好檢查、檢驗項目的收費管理工作，杜絕亂收費現(xiàn)象。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）就醫(yī)服務(wù)1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，熱情接待醫(yī)保患者，耐心解答患者咨詢。為患者提供便捷、高效的就醫(yī)流程，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范，準(zhǔn)確診斷、合理治療，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量符合醫(yī)保要求。3.認(rèn)真核對患者身份信息，確保醫(yī)保報銷信息準(zhǔn)確無誤。對于醫(yī)保報銷所需的相關(guān)材料，應(yīng)一次性告知患者，并指導(dǎo)患者正確填寫和提供。(二)診療服務(wù)1.嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)禁過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。2.嚴(yán)格掌握醫(yī)保診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，不得擅自擴大或縮小范圍。對于醫(yī)保限制使用的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行。3.加強醫(yī)療質(zhì)量管理，定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評估，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。對存在的問題及時進行整改，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。（三）藥品管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，不得使用目錄外藥品。確因病情需要使用目錄外藥品的，應(yīng)按照規(guī)定履行審批手續(xù)，并告知患者自費。2.加強藥品采購管理，確保藥品質(zhì)量。建立健全藥品庫存管理制度，定期盤點藥品庫存，做到賬實相符。3.藥房應(yīng)嚴(yán)格按照處方管理規(guī)定進行處方審核和調(diào)配，確保藥品發(fā)放準(zhǔn)確無誤。對于醫(yī)保報銷的藥品，應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)保報銷政策，確保報銷金額準(zhǔn)確。（四）收費管理1.收費處應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收取費用，不得擅自提高或降低收費標(biāo)準(zhǔn)。2.認(rèn)真核對醫(yī)保報銷信息，確保費用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。對于醫(yī)保報銷的費用，應(yīng)及時準(zhǔn)確地錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并按照規(guī)定進行結(jié)算。3.加強收費票據(jù)管理，妥善保管收費票據(jù)，確保票據(jù)的真實性、完整性和安全性。四、醫(yī)保費用結(jié)算管理（一）結(jié)算流程1.醫(yī)?；颊呔歪t(yī)結(jié)束后，臨床科室應(yīng)及時將患者的費用明細(xì)清單整理好，并提交給收費處。2.收費處按照醫(yī)保政策規(guī)定的報銷比例和范圍，對患者的費用進行結(jié)算。結(jié)算完成后，打印費用結(jié)算清單，并由患者簽字確認(rèn)。3.收費處將醫(yī)保報銷費用和患者自費費用分別進行統(tǒng)計和核算，并定期與醫(yī)保管理辦公室核對醫(yī)保費用數(shù)據(jù)。4.醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)將本衛(wèi)生站的醫(yī)保費用數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，并按照醫(yī)保部門的要求進行費用申報和結(jié)算。（二）結(jié)算要求1.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的結(jié)算周期和方式進行費用結(jié)算，確保結(jié)算工作及時、準(zhǔn)確。2.認(rèn)真核對醫(yī)保報銷信息，確保報銷費用的真實性和準(zhǔn)確性。對于存在疑問的報銷信息，應(yīng)及時與醫(yī)保部門溝通核實。3.加強醫(yī)保費用結(jié)算管理，建立健全醫(yī)保費用結(jié)算臺賬，詳細(xì)記錄醫(yī)保費用的發(fā)生情況和結(jié)算情況。定期對醫(yī)保費用結(jié)算情況進行分析和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理辦公室定期對本衛(wèi)生站的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療行為、費用結(jié)算等情況進行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、診療規(guī)范執(zhí)行情況、藥品管理情況、收費管理情況等。2.各科室應(yīng)定期開展自查自糾工作，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)制定整改措施，并認(rèn)真落實整改。3.建立醫(yī)保投訴舉報制度，設(shè)立投訴舉報電話和郵箱，接受參保人員的投訴舉報。對投訴舉報的問題，應(yīng)及時進行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報人。（二）外部監(jiān)督檢查積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和信息。對醫(yī)保部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)認(rèn)真分析原因，制定整改措施，并按時整改到位。（三）考核制度1.建立醫(yī)保工作考核制度，將醫(yī)保管理工作納入本衛(wèi)生站的績效考核體系。對醫(yī)保工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對醫(yī)保工作不力的科室和個人進行批評教育和處罰。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用控制情況、醫(yī)保投訴處理情況等?？己私Y(jié)果與科室和個人績效掛鉤，確保醫(yī)保管理工作得到有效落實。六、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)保患者信息管理、醫(yī)療服務(wù)記錄管理、費用結(jié)算管理、醫(yī)保政策查詢等功能。2.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置安全防護措施，防止醫(yī)保信息泄露和被篡改。定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。（二）信息數(shù)據(jù)管理1.嚴(yán)格按照醫(yī)保部門的要求，及時、準(zhǔn)確地采集、上傳醫(yī)?；颊叩幕拘畔?、醫(yī)療服務(wù)信息、費用結(jié)算信息等數(shù)據(jù)。確保醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的真實性、完整性和準(zhǔn)確性。2.建立醫(yī)保信息數(shù)據(jù)備份制度，定期對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)妥善保管，防止數(shù)據(jù)丟失。3.加強醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的分析和利用，通過對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理工作中存在的問題，并采取相應(yīng)的措施加以解決。七、醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳（一）政策培訓(xùn)1.定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保診療規(guī)范、醫(yī)保費用結(jié)算等。通過培訓(xùn)，提高工作人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、在線學(xué)習(xí)等多種形式。培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對工作人員進行考核，確保培訓(xùn)效果。（二）政策宣傳1.在衛(wèi)生站顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報，向參保人員宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、就醫(yī)流程、報銷標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。