PAGE衛(wèi)生院感控分級管理制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院感染控制管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，結合我院實際情況，制定本分級管理制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、患者及家屬，以及在衛(wèi)生院內(nèi)開展診療活動的所有相關人員。（三）基本原則1.預防為主原則：強調(diào)通過完善的管理措施、規(guī)范的操作流程和有效的監(jiān)測手段，預防醫(yī)院感染的發(fā)生。2.分級管理原則：根據(jù)衛(wèi)生院不同部門、科室的風險程度和工作特點，實施分級管理，明確各級職責和要求。3.全員參與原則：全體工作人員應積極參與醫(yī)院感染控制工作，履行各自的職責，共同維護醫(yī)療安全。4.持續(xù)改進原則：不斷評估和改進感染控制措施，適應醫(yī)療技術發(fā)展和實際工作需求，持續(xù)提高醫(yī)院感染防控水平。二、組織管理（一）感控管理委員會1.成立由衛(wèi)生院領導、各相關科室負責人組成的醫(yī)院感染控制管理委員會，負責全面領導和決策醫(yī)院感染控制工作。2.職責：制定和修訂醫(yī)院感染控制工作計劃、制度和流程。定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染控制工作中的重大問題。監(jiān)督檢查醫(yī)院感染控制工作的落實情況，對存在的問題提出整改意見。組織開展醫(yī)院感染防控知識培訓和宣傳教育活動。（二）感控管理部門1.設立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負責具體的醫(yī)院感染控制管理工作。2.職責：貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染控制管理委員會的決策和部署，制定具體的工作方案和措施。負責醫(yī)院感染監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析和報告工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并提出改進建議。對醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，對違規(guī)行為進行糾正和處理。組織開展醫(yī)院感染防控知識培訓和考核，提高工作人員的防控意識和技能。指導和協(xié)助各科室做好醫(yī)院感染預防與控制工作，參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處置。（三）科室感控小組1.各科室成立醫(yī)院感染控制管理小組，由科室主任擔任組長，護士長及相關人員為成員。2.職責：負責本科室醫(yī)院感染控制工作的具體落實，制定本科室感染防控工作計劃和措施。組織本科室工作人員學習醫(yī)院感染防控知識和技能，督促其嚴格遵守操作規(guī)程。對本科室醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行情況進行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)和整改存在的問題。配合醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時報告本科室醫(yī)院感染病例和隱患。三、分級標準（一）低度風險區(qū)域1.定義：基本沒有患者或患者只作短暫停留的區(qū)域，如行政管理部門、圖書館、會議室、病案室等。2.特點：人員流動相對較少，感染風險較低。3.感控要求：保持環(huán)境清潔，定期進行衛(wèi)生清掃和消毒。工作人員做好個人防護，遵守基本的手衛(wèi)生規(guī)范。對進入該區(qū)域的人員進行必要的健康詢問和登記。（二）中度風險區(qū)域1.定義：有普通患者居住，患者體液、血液、排泄物等對環(huán)境存在潛在污染可能性的區(qū)域，如普通病房、門診科室、醫(yī)技科室等。2.特點：患者接觸頻繁，存在一定的感染傳播風險。3.感控要求：嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，定期對環(huán)境、物體表面進行清潔消毒。加強手衛(wèi)生管理，配備足夠的洗手設施，督促工作人員和患者正確洗手。規(guī)范醫(yī)療器械、設備的清潔消毒和使用管理，防止交叉感染。對患者進行必要的感染防控知識宣傳教育，指導其做好個人防護。（三）高度風險區(qū)域1.定義：有感染患者居住，患者排出的病原體具有高度傳染性的區(qū)域，如重癥監(jiān)護病房、手術室、產(chǎn)房、新生兒病房、感染性疾病科等。2.特點：感染風險高，防控要求嚴格。3.感控要求：實施嚴格的門禁管理，限制無關人員進入。采用空氣凈化措施，保持室內(nèi)空氣清潔。嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，加強醫(yī)療器械、設備的消毒滅菌管理。加強對工作人員的培訓和管理，提高其防控意識和應急處置能力。對患者進行單間隔離或同類患者集中隔離，嚴格落實接觸隔離措施。定期進行環(huán)境監(jiān)測和生物監(jiān)測，確保消毒滅菌效果。四、分級管理措施（一）低度風險區(qū)域管理措施1.環(huán)境衛(wèi)生管理：制定詳細的衛(wèi)生清掃計劃，明確清掃區(qū)域、頻率和責任人。定期對辦公桌椅、文件柜、地面等進行清潔，保持環(huán)境整潔。對公共區(qū)域的垃圾桶及時清理，保持垃圾不堆積。2.個人防護管理：工作人員應著裝整齊，佩戴工作牌。按照規(guī)范要求，在接觸患者或可能被污染的物品后及時洗手或使用速干手消毒劑。3.人員出入管理：設立門禁系統(tǒng)或登記制度，對進入該區(qū)域的人員進行身份核實和登記。限制外來人員隨意進入，確需進入的應經(jīng)相關部門批準并做好登記。（二）中度風險區(qū)域管理措施1.消毒隔離管理：制定科室消毒隔離制度和流程，明確消毒方法、頻率和責任人。對病房、門診診室等區(qū)域的物體表面、地面每天進行清潔消毒，遇污染時及時消毒。定期對空氣進行消毒，可采用自然通風或機械通風，必要時使用空氣消毒設備。醫(yī)療器械、設備使用后應及時清潔消毒，按照規(guī)定進行存放。2.手衛(wèi)生管理：在科室顯著位置張貼手衛(wèi)生宣傳海報，提醒工作人員和患者正確洗手。配備足夠數(shù)量的洗手設施，如洗手池、洗手液、干手用品等，并保持其正常運行。加強對手衛(wèi)生執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對未按要求洗手的人員進行批評教育和督促整改。3.患者管理：對新入院患者進行感染風險評估，根據(jù)評估結果采取相應的防控措施。向患者及家屬宣傳醫(yī)院感染防控知識，指導其做好個人衛(wèi)生和防護。對有感染傳播風險的患者，如呼吸道感染患者，指導其佩戴口罩。（三）高度風險區(qū)域管理措施1.環(huán)境與設備管理：嚴格執(zhí)行環(huán)境清潔消毒制度，采用濕式清掃，定期對環(huán)境進行全面清潔消毒，包括墻面、天花板、地面、門窗等。加強對空氣凈化設備的維護和管理，確保其正常運行，定期進行效果監(jiān)測。對醫(yī)療器械、設備進行嚴格的消毒滅菌，采用合適的消毒滅菌方法，如壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等，并做好記錄。對進入該區(qū)域的醫(yī)療設備、物品等進行嚴格的清潔消毒處理，防止帶入病原體。2.人員管理：對進入高度風險區(qū)域的工作人員進行嚴格的培訓和考核，確保其熟悉感染防控知識和技能。工作人員進入該區(qū)域應穿戴符合要求的防護用品，如防護服、口罩、手套、護目鏡等，并正確佩戴和使用。嚴格限制非必要人員進入，確需進入的應經(jīng)嚴格審批并做好防護措施。加強對工作人員的健康監(jiān)測，定期進行體檢，及時發(fā)現(xiàn)和處理感染隱患。3.患者管理：對感染患者進行單間隔離或同類患者集中隔離，設置明顯的隔離標識。嚴格落實接觸隔離措施，并做好記錄。對患者的分泌物、排泄物等進行規(guī)范處理，防止污染環(huán)境。加強對患者的病情觀察和護理，密切關注感染相關癥狀的變化。五、監(jiān)測與評估（一）監(jiān)測內(nèi)容與方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：臨床科室醫(yī)生負責對本科室患者進行醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例。醫(yī)院感染管理科定期對全院醫(yī)院感染病例進行匯總分析，統(tǒng)計發(fā)病率、感染部位、病原體等信息。采用主動監(jiān)測和被動監(jiān)測相結合的方法，主動監(jiān)測可通過查閱病歷、臨床巡查等方式進行，被動監(jiān)測主要依靠臨床科室報告。2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：醫(yī)院感染管理科定期對重點科室、重點區(qū)域的空氣、物體表面、醫(yī)務人員手等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。監(jiān)測項目包括細菌菌落總數(shù)、致病性微生物等，采用規(guī)范的采樣方法和檢測標準進行檢測。對監(jiān)測結果進行分析評估，及時發(fā)現(xiàn)環(huán)境衛(wèi)生學問題并采取相應的整改措施。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：（二）評估指標與頻率1.評估指標：醫(yī)院感染發(fā)病率：計算公式為醫(yī)院感染病例數(shù)/同期住院患者總數(shù)×100%。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率：計算公式為合格份數(shù)/監(jiān)測總份數(shù)×100%。消毒滅菌合格率：計算公式為合格份數(shù)/消毒滅菌總份數(shù)×100%。手衛(wèi)生依從率：計算公式為實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%。2.評估頻率：醫(yī)院感染發(fā)病率每月進行統(tǒng)計分析。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測每季度進行一次。消毒滅菌效果監(jiān)測每半年進行一次。手衛(wèi)生依從率每季度進行監(jiān)測評估。（三）結果反饋與持續(xù)改進1.醫(yī)院感染管理科定期將監(jiān)測與評估結果反饋給各科室，對存在的問題提出整改意見和建議。2.各科室針對反饋的問題進行分析，制定整改措施，明確整改責任人，限期整改。3.醫(yī)院感染管理科對整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決，持續(xù)改進醫(yī)院感染防控工作質(zhì)量。六、培訓與教育（一）培訓計劃與內(nèi)容1.制定年度醫(yī)院感染防控培訓計劃，明確培訓對象、內(nèi)容、時間和方式。2.培訓內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、行業(yè)標準、防控知識和技能等。法律法規(guī)：如《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》等。行業(yè)標準：如醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準、醫(yī)療廢物管理規(guī)范等。防控知識：醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、危險因素、預防措施等。防控技能：手衛(wèi)生、無菌技術、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理等操作技能。（二）培訓方式與要求1.培訓方式：集中授課：定期組織全院工作人員進行集中培訓，邀請專家進行講座?？剖遗嘤枺焊骺剖腋鶕?jù)實際情況，組織本科室人員進行培訓。在線學習：利用網(wǎng)絡平臺，提供在線學習資源，方便工作人員隨時學習?，F(xiàn)場演示：針對一些操作技能，進行現(xiàn)場演示和指導，提高工作人員的實際操作能力。2.培訓要求：培訓應注重實用性和針對性，結合實際工作案例進行講解。培訓后應進行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核等，確保工作人員掌握培訓內(nèi)容。對新入職人員應進行崗前醫(yī)院感染防控培訓，經(jīng)考核合格后方可上崗。（三）教育宣傳與推廣1.利用多種形式開展醫(yī)院感染防控知識宣傳教育活動，如制作宣傳海報、發(fā)放宣傳手冊、舉辦知識競賽等。2.向患者及家屬宣傳醫(yī)院感染防控知識，提高其自我防護意識和能力。3.鼓勵工作人員積極參與醫(yī)院感染防控工作的宣傳和推廣，營造全員參與的良好氛圍。七、應急管理（一）應急預案制定1.制定醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案，明確應急處置流程、各部門職責和人員分工。2.預案應包括醫(yī)院感染暴發(fā)的報告流程、現(xiàn)場調(diào)查、控制措施、患者救治、信息發(fā)布等內(nèi)容。（二）應急演練與培訓1.定期組織醫(yī)院感染暴發(fā)應急演練，檢驗和提高應急預案的可行性和有效性。2.演練內(nèi)容包括模擬醫(yī)院感染暴發(fā)場景，各部門按照預案要求進行應急處置，檢驗各部門之間的協(xié)調(diào)配合能力和應急處置能力。3.對應急演練進行總結評估，針對存在的問題及時修訂應急預案。4.加強對應急處置人員的培訓，提高其應急處置技能和水平。（三）應急處置措施1.醫(yī)院感染暴發(fā)