小兒先天性脊柱側彎術前體位訓練個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患兒張某，女，3歲，體重12kg，身高95cm，于2024年5月10日因“發(fā)現(xiàn)雙肩不等高2月余”入院。患兒系足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史，生長發(fā)育與同齡兒一致，按國家計劃免疫程序完成預防接種。父母均為健康成年人，非近親結婚，家族中無脊柱畸形、遺傳性疾病史。入院時患兒神志清楚，精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常，大小便無異常，能簡單表達需求（如“疼”“要媽媽”），但對醫(yī)療操作存在明顯恐懼情緒。（二）現(xiàn)病史患兒家長于2024年3月洗澡時偶然發(fā)現(xiàn)患兒站立時左肩高于右肩，彎腰時背部兩側不對稱（右側背部略隆起），無明顯哭鬧、肢體活動受限、步態(tài)異常等表現(xiàn)。遂帶患兒至當?shù)乜h醫(yī)院就診，行脊柱全長正側位X線檢查提示“胸段脊柱右側凸”，Cobb角約20°，建議轉診上級醫(yī)院進一步診治。2024年5月8日，家長帶患兒至我院骨科門診，復查脊柱全長正側位X線示胸段脊柱右側凸加重，Cobb角25°，椎體序列尚整齊，未見明顯椎體畸形或破壞，門診以“先天性脊柱側彎（Lenke1A型）”收入院，擬行“脊柱側彎后路矯形術”。入院時患兒無發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，無肢體麻木、無力，日?；顒樱ㄈ缗堋⑻?、爬）正常，但長時間站立后偶有“累”的表述。（三）既往史患兒既往無手術、外傷史，無藥物、食物過敏史，無哮喘、心臟病、癲癇等慢性疾病史。2023年曾因“急性上呼吸道感染”在當?shù)蒯t(yī)院門診治療，予口服藥物（具體不詳）后痊愈，無并發(fā)癥。否認輸血史，否認傳染病接觸史。（四）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg（小兒標準血壓公式：收縮壓=80+年齡×2，舒張壓=收縮壓×2/3，該患兒收縮壓正常范圍86-92mmHg，實際血壓略高，考慮與入院時哭鬧、緊張有關，平靜后復測為90/58mmHg，恢復正常），血氧飽和度98%（自然空氣下）。全身檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作（需家長協(xié)助安撫）。皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟已閉，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉無異常分泌物，外耳道無紅腫，乳突無壓痛，鼻通氣良好，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常（4次/分），無移動性濁音。脊柱、四肢?？茩z查見下文。肛門及外生殖器未見異常。?？茩z查：站立位時雙肩不等高（左肩高于右肩約1.5cm），雙側肩胛骨不對稱（右側肩胛骨下角高于左側0.8cm），胸廓無明顯畸形，脊柱胸段（T6-T12）向右側凸，彎腰試驗（Adam試驗）陽性（彎腰時右側背部明顯隆起，左側平坦）。臥位時脊柱側彎程度略減輕，Cobb角測量約23°（站立位25°）。雙上肢無畸形，肩、肘、腕關節(jié)活動正常，肌力V級（能對抗最大阻力完成全關節(jié)活動），肌張力正常。雙下肢等長（雙側髂前上棘至內踝尖距離均為78cm），髖、膝、踝關節(jié)活動正常，肌力V級，肌張力正常，足背動脈搏動對稱有力，病理反射（巴賓斯基征、克尼格征）未引出，感覺功能無異常（可準確指出觸摸部位）。（五）輔助檢查影像學檢查：①脊柱全長正側位X線（2024年5月11日，我院）：胸段脊柱以T9為頂椎向右側凸，Cobb角25°，椎體形態(tài)正常，椎間隙無狹窄，骶髂關節(jié)對稱；②胸部CT（2024年5月12日，我院）：雙肺紋理清晰，肺野內未見斑片、結節(jié)影，氣管、支氣管通暢，縱隔內未見腫大淋巴結，心影大小、形態(tài)正常，胸廓結構完整，未見明顯畸形；③脊柱MRI（2024年5月13日，我院）：脊髓走行連續(xù)，無明顯受壓、移位或畸形，脊髓內未見異常信號影，椎旁軟組織無異常。實驗室檢查：①血常規(guī)（2024年5月10日，入院時）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例52%（參考值40%-60%），淋巴細胞比例43%（參考值20%-50%），血紅蛋白125g/L（參考值110-130g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（參考值150-300×10?/L）；②生化檢查（2024年5月10日）：谷丙轉氨酶18U/L（參考值5-40U/L），谷草轉氨酶22U/L（參考值8-40U/L），總膽紅素8.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），血肌酐28μmol/L（參考值27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（參考值1.8-6.5mmol/L），電解質（鈉138mmol/L、鉀4.2mmol/L、氯102mmol/L）均在正常范圍；③凝血功能（2024年5月11日）：凝血酶原時間11.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原2.8g/L（參考值2-4g/L），凝血酶時間14秒（參考值12-16秒）；④傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均為陰性。功能評估：①呼吸功能：采用小兒肺功能儀檢測（2024年5月12日），用力肺活量（FVC）1.2L（預計值1.3L，占預計值92%），第1秒用力呼氣量（FEV1）1.0L（預計值1.1L，占預計值91%），F(xiàn)EV1/FVC83%（參考值>80%），提示輕度限制性通氣功能障礙（與脊柱側彎導致胸廓活動受限有關）；②疼痛評估：采用FLACC疼痛評分量表（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability），入院時評分0分（無疼痛），體位變換時評分1分（面部略有緊張，無哭鬧）；③依從性評估：采用小兒醫(yī)療操作依從性量表，入院時評分3分（滿分10分，表現(xiàn)為抗拒操作，需強制約束）。二、護理問題與診斷（一）知識缺乏（家長）：與對先天性脊柱側彎術前體位訓練的目的、方法及重要性認知不足有關依據(jù)：入院時家長主動詢問“為什么手術前要訓練？不訓練行不行？”“訓練會不會讓孩子更疼？”，無法復述體位訓練的具體動作及每日訓練次數(shù)；查看護理宣教手冊時表現(xiàn)出困惑，對“Cobb角”“矯形術”等術語理解困難；夜間查房時發(fā)現(xiàn)家長未按要求協(xié)助患兒保持側臥姿勢，稱“孩子躺著不舒服，就給翻過來了”。（二）患兒依從性差：與患兒年齡小、對體位訓練存在恐懼心理及訓練過程中產(chǎn)生不適感有關依據(jù)：首次嘗試俯臥位訓練時，患兒哭鬧不止，肢體僵硬（雙手緊握、雙腿蜷縮），拒絕趴在訓練墊上，需2名護士及家長共同安撫才能勉強維持30秒；訓練過程中頻繁要求“找媽媽”“抱”，無法配合完成規(guī)定訓練時間；給予玩具引導時，注意力僅維持1-2分鐘，隨后再次出現(xiàn)抗拒行為。（三）潛在并發(fā)癥：皮膚壓瘡、肌肉拉傷，與體位訓練時局部皮膚受壓、肌肉過度牽拉有關依據(jù)：患兒體重12kg，屬于偏瘦體型（3歲女童標準體重11.2-14.0kg），皮膚角質層薄，耐受壓力能力差；體位訓練需長時間保持固定姿勢（如俯臥位、側臥位），肩胛部、髖部等骨突部位易受壓；患兒肌肉力量較弱（3歲小兒肌肉發(fā)育尚未完善），訓練時若動作不當或力度過大，可能導致腰背部、肩部肌肉拉傷；入院第3天發(fā)現(xiàn)患兒左側肩胛部皮膚出現(xiàn)1cm×1cm淡紅色壓紅（壓瘡Ⅰ期表現(xiàn)），去除壓力后30分鐘消退。（四）呼吸功能受損風險：與脊柱側彎導致胸廓活動受限、術前未充分改善呼吸儲備有關依據(jù)：肺功能檢查提示輕度限制性通氣功能障礙（FVC、FEV1均略低于預計值）；患兒長時間仰臥時偶有呼吸略促（呼吸頻率24-26次/分），但無發(fā)紺；脊柱側彎矯形術需長時間俯臥位，且術中可能對胸廓造成一定壓迫，若術前呼吸功能未改善，術后易出現(xiàn)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥；患兒自主咳嗽能力較弱，無法有效排出呼吸道分泌物。三、護理計劃與目標（一）短期計劃與目標（入院1-3天）計劃：①完成家長知識宣教，采用“講解+圖文手冊+視頻演示”方式，確保家長理解體位訓練的目的、方法及注意事項；②制定個體化體位訓練方案，從短時間、簡單動作開始，逐步讓患兒適應；③實施壓瘡預防措施，選擇合適的訓練墊及體位墊，定時查看皮膚情況；④開展基礎呼吸訓練，指導腹式呼吸及有效咳嗽方法。目標：①家長能準確復述體位訓練的目的（如“改善肌肉適應性”“減少術后并發(fā)癥”）、3種核心訓練動作（俯臥位、側臥位、腹式呼吸）及每日訓練次數(shù)（3-4次）；②患兒能配合完成每次體位訓練5-8分鐘，哭鬧次數(shù)較入院時減少50%；③皮膚壓紅現(xiàn)象消失，無肌肉拉傷發(fā)生；④患兒能掌握腹式呼吸基本方法，呼吸頻率維持在20-22次/分，血氧飽和度≥97%。（二）中期計劃與目標（入院4-7天）計劃：①強化體位訓練，逐步增加訓練時間及難度（如俯臥位時加入上肢抬舉動作）；②采用“游戲化訓練”提升患兒依從性，如使用玩具、動畫、獎勵機制；③加強呼吸功能訓練，加入吹氣球、呼吸訓練器等輔助工具；④定期評估訓練效果，調整訓練方案（如根據(jù)患兒耐受情況增減訓練時間）；⑤指導家長獨立完成體位訓練及皮膚護理，確保出院前（若有術前出院情況）能自主操作。目標：①患兒能配合完成每次體位訓練10-15分鐘，無明顯抗拒行為（FLACC疼痛評分維持0-1分）；②家長能獨立演示所有體位訓練動作，操作準確率≥90%；③皮膚完好，無壓瘡、肌肉拉傷等并發(fā)癥；④肺功能指標改善（FVC、FEV1占預計值比例提升至95%以上），患兒能自主完成有效咳嗽3-4次/組，呼吸道分泌物減少。（三）長期計劃與目標（術前1周）計劃：①維持并鞏固體位訓練效果，確?；純耗苁炀毰浜鲜中g所需體位（如術中俯臥位）；②模擬手術體位訓練，讓患兒適應長時間俯臥（如每次20-25分鐘）；③完善呼吸功能訓練，加入肺功能訓練器（如小兒專用肺活量計），提升呼吸儲備；④評估整體訓練效果，聯(lián)合醫(yī)生、康復師制定術前最終評估報告；⑤做好術前心理護理，緩解患兒及家長的手術焦慮情緒。目標：①患兒能自主保持手術體位（俯臥位）20分鐘以上，無明顯不適；②肺功能指標恢復正常（FVC、FEV1占預計值比例≥95%），血氧飽和度持續(xù)≥98%；③家長對手術及術后護理的知曉率≥95%，焦慮評分（采用焦慮自評量表SAS）較入院時降低30%；④無護理相關并發(fā)癥，患兒身體狀態(tài)符合手術要求。四、護理過程與干預措施（一）入院1-3天：基礎宣教與適應性訓練知識宣教實施：入院當天（5月10日），責任護士采用“一對一”方式進行宣教，避免使用專業(yè)術語，用通俗語言解釋：“孩子脊柱有點彎，手術要把它矯正過來，術前訓練就像‘提前練習’，讓背部肌肉適應術后的姿勢，這樣術后疼得輕一點，恢復也快一點。”同時發(fā)放圖文手冊（含卡通插畫，標注“寶寶要趴在軟軟的墊子上，像小超人一樣”），播放其他患兒訓練的短視頻（隱去隱私信息，僅展示訓練動作），緩解家長顧慮。5月11日，通過提問方式考核家長：“寶寶側臥位時，哪一側在下呀？”家長回答“凸側（右側）在下”，回答正確；針對“訓練時怎么避免壓瘡”的問題，家長能說出“每2小時翻一次身，看皮膚有沒有紅”。5月12日，讓家長現(xiàn)場演示俯臥位訓練，動作規(guī)范，僅在“頭部偏向一側”的細節(jié)上需提醒，宣教效果達標。體位訓練實施：5月10日首次訓練（上午10:00）：選擇患兒情緒平穩(wěn)時（剛睡醒、吃過點心后），將治療床鋪上5cm厚海綿墊（增加舒適度），護士先陪患兒玩“小熊睡覺”游戲（將小熊玩具放在訓練墊上，說“小熊要睡覺了，寶寶陪它一起好不好”），引導患兒俯臥，頭部偏向右側（避免壓迫左側肩胛部），雙臂自然放在身體兩側，雙腿伸直。患兒初始哭鬧，護士輕拍其背部，家長在旁握住患兒手，給予“寶寶真棒，堅持一下就給你吃糖”的鼓勵，首次訓練維持3分鐘，結束后檢查皮膚，無壓紅。下午15:00再次訓練，時間延長至5分鐘，患兒哭鬧明顯減少。5月11日，增加側臥位訓練：患兒右側臥位（凸側在下），背部墊10cm厚軟枕（維持脊柱伸直），雙腿間夾小軟枕（避免下肢受壓），每次訓練5分鐘，每日3次；訓練前用38-40℃溫毛巾熱敷腰背部肌肉（每次5分鐘，避免燙傷，用手背測試溫度無灼熱感），減少肌肉緊張。5月12日，發(fā)現(xiàn)左側肩胛部壓紅后，立即將海綿墊更換為帶透氣孔的醫(yī)用氣墊床，訓練時在肩胛部、髖部放置圓形軟枕（直徑8cm），分散壓力；每次訓練后用溫水擦拭皮膚，涂抹嬰兒專用潤膚露，保持皮膚滋潤；當天訓練時間仍為5-8分鐘，壓紅現(xiàn)象未再出現(xiàn)。呼吸訓練實施：5月10日開始腹式呼吸訓練：護士將手放在患兒腹部，說“寶寶吸氣時，肚子像小氣球一樣鼓起來；呼氣時，肚子癟下去”，同時用玩具氣球演示（吸氣時氣球變大，呼氣時變?。?。患兒初始無法配合，護士通過“吹泡泡”游戲引導（讓患兒對著泡泡水呼氣，看能不能吹出泡泡），5月11日患兒能完成腹式呼吸3-4次/組，每次訓練3分鐘。5月12日加入有效咳嗽訓練：指導患兒深吸氣后屏氣3秒，然后用力咳嗽（“像把喉嚨里的小蟲子咳出來一樣”），護士示范咳嗽動作，患兒模仿，每次訓練4分鐘，能完成有效咳嗽2次。（二）入院4-7天：強化訓練與依從性提升體位訓練強化：5月13日（入院第4天）：將俯臥位訓練時間延長至10分鐘，加入上肢抬舉動作（“寶寶把小手舉起來，像要抓小鳥一樣”），每次抬舉5次，每日訓練4次；側臥位訓練時間延長至8分鐘，每日3次。訓練時使用“積分獎勵”機制：每完成一次訓練，貼一顆星星貼紙，集滿5顆可兌換小玩具（如小汽車、發(fā)卡），患兒積極性明顯提高，訓練時主動說“我要星星”。5月14日，家長反饋患兒訓練后說“背疼”，F(xiàn)LACC評分1分，護士評估后判斷為肌肉疲勞，指導家長每晚用溫水幫患兒擦?。ㄋ疁?7-38℃），然后順時針按摩腰背部肌肉（力度輕柔，每次5分鐘，避開脊柱部位）；調整訓練方案，每次訓練中間增加1分鐘休息時間，避免肌肉過度緊張，5月15日患兒未再抱怨疼痛。5月16-17日，訓練時間進一步延長：俯臥位每次12-15分鐘，側臥位每次10分鐘，患兒能自主保持體位，無需護士或家長過多安撫。呼吸功能訓練強化：5月13日引入小兒專用肺功能訓練器（卡通小豬造型，帶有氣流指示燈），指導患兒用嘴含住咬口，緩慢吸氣后用力呼氣，使指示燈亮起（達到一定氣流強度燈才亮）?；純簩χ甘緹舾信d趣，主動嘗試，每次訓練5分鐘，每日3次；5月15日復查肺功能，F(xiàn)VC1.28L（占預計值98%），F(xiàn)EV11.08L（占預計值98%），指標恢復正常。5月16日，加入“吹氣球”訓練：給患兒小號氣球（直徑10cm），指導其深吸氣后緩慢吹氣，直到氣球吹滿，每次吹3-5個，每日2次；患兒能獨立吹滿2個氣球，有效提升呼吸肌力量。家長操作能力強化：5月14日，讓家長獨立完成全套體位訓練（俯臥位、側臥位、呼吸訓練），護士在旁觀察，發(fā)現(xiàn)家長在側臥位墊枕時位置稍偏（軟枕未對準脊柱凸側），及時糾正，告知“軟枕要放在背部中間，讓脊柱直起來”；5月16日再次考核，家長操作完全規(guī)范，能應對患兒訓練中的小情緒（如“寶寶再堅持2分鐘，就給你星星”），獨立護理能力達標。（三）術前1周（5月17-23日）：模擬手術體位與術前準備模擬手術體位訓練：脊柱側彎矯形術需長時間俯臥位（約3-4小時），且需使用頭架固定頭部，5月17日開始模擬訓練：患兒俯臥在手術專用體位墊上（頭部有固定凹槽，胸部、髖部有支撐墊），頭部偏向一側，雙臂放在身體兩側，每次訓練20分鐘，每日2次。首次訓練時患兒對頭部固定有恐懼，護士用“寶寶現(xiàn)在是小飛行員，頭架是飛機的座位”的比喻緩解恐懼，家長在旁陪伴，訓練順利完成；5月20日，訓練時間延長至25分鐘，患兒無明顯不適，呼吸平穩(wěn)（呼吸頻率20-22次/分），血氧飽和度99%。術前心理護理：5月18日，邀請術后恢復良好的患兒（4歲，脊柱側彎術后1周）來病房交流，讓其分享“手術不可怕，術后可以正常玩”的經(jīng)驗，減少張某及家長的焦慮；5月20日，用玩偶演示手術流程（“醫(yī)生會給寶寶打睡覺針，醒來后就好了”），避免患兒對手術產(chǎn)生誤解。家長SAS評分從入院時的55分（輕度焦慮）降至40分（無焦慮），患兒對“去手術室”的表述從“不要去”變?yōu)椤叭チ丝梢援斝〕藛帷?，心理狀態(tài)良好。并發(fā)癥預防鞏固：術前1周內，每日早晚檢查皮膚，確保無壓瘡；訓練前充分熱身（熱敷、輕柔按摩），訓練后拉伸肌肉（如被動活動肩關節(jié)、髖關節(jié)），無肌肉拉傷發(fā)生；指導家長術前1天給患兒穿寬松純棉衣物，修剪指甲，避免抓傷皮膚；術前晚清潔皮膚（尤其是背部、肩胛部），為手術做準備。五、護理反思與改進（一）護理工作優(yōu)點個體化護理方案制定合理：根據(jù)患兒年齡（3歲，認知能力有限）、病情（Cobb角25°，輕度側彎）及依從性差的特點，采用“游戲化訓練”“獎勵機制”，避免生硬操作，符合小兒心理特點；針對壓瘡風險，及時更換氣墊床、使用體位墊，壓紅現(xiàn)象迅速緩解，體現(xiàn)了護理的預見性和針對性。家長參與式護理效果顯著：從入院開始就將家長納入護理團隊，通過“宣教-演示-考核-獨立操作”的階梯式指導，讓家長從“旁觀者”變?yōu)椤皡⑴c者”，不僅提升了護理效果（如患兒在家屬陪伴下更易配合），還為術后家庭護理奠定基礎；家長對護理工作的滿意度達100%（術后隨訪時反饋）。多學科協(xié)作完善：聯(lián)合康復師制定肺功能訓練方案，引入專業(yè)訓練工具（小兒肺功能儀、手術體位墊）；邀請術后患兒進行同伴教育，發(fā)揮心理支持作用；與醫(yī)生定期溝通訓練效果，及時調整方案（如根據(jù)肺功能結果增加吹氣球訓練），確保護理與醫(yī)療目標一致。（二）護理工作不足疼痛評估與干預滯后：入院第4天家長反饋患兒“背疼”后，才意識到需加強肌肉疲勞的預防措施，前期未將“肌肉酸痛”納入常規(guī)評估內容（僅關注皮膚壓瘡），導致干預不及時；FLACC評分雖每日進行，但未針對訓練前后的評分變化進