手術(shù)前術(shù)式討論制度管理辦法第一章總則第一條目的與依據(jù)為規(guī)范臨床手術(shù)行為，確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，提高手術(shù)決策的科學(xué)性與合理性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者知情同意權(quán)，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院質(zhì)量管理要求，特制定本辦法。第二條定義本辦法所稱手術(shù)前術(shù)式討論（以下簡稱“術(shù)前討論”），是指以患者為中心，由手術(shù)科室牽頭，相關(guān)科室專業(yè)人員參與，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)患者的病情、手術(shù)指征、術(shù)式選擇、圍手術(shù)期管理及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)對(duì)措施等進(jìn)行的系統(tǒng)性評(píng)估與研討活動(dòng)。第三條適用范圍本辦法適用于醫(yī)院所有開展手術(shù)操作的臨床科室。凡在本院范圍內(nèi)進(jìn)行的各類手術(shù)（包括門診小手術(shù)、急診手術(shù)及住院手術(shù)），均應(yīng)遵照本辦法執(zhí)行術(shù)前討論。第四條基本原則術(shù)前討論應(yīng)遵循以下原則：（一）患者安全第一原則：始終將患者安全置于首位，審慎評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益。（二）多學(xué)科協(xié)作原則：鼓勵(lì)相關(guān)學(xué)科專業(yè)人員參與，發(fā)揮集體智慧，優(yōu)化診療方案。（三）科學(xué)決策原則：基于最新臨床證據(jù)、指南及患者具體情況進(jìn)行術(shù)式選擇與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（四）知情同意原則：確保患者及家屬充分理解病情、手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，并簽署相關(guān)文書。（五）責(zé)任明確原則：明確討論組織者、主持者、記錄者及參與人員的職責(zé)。第二章組織與職責(zé)第五條組織部門術(shù)前討論一般由手術(shù)科室主任或醫(yī)療組長負(fù)責(zé)組織。科室應(yīng)指定專人（通常為醫(yī)療秘書或護(hù)士長）協(xié)助做好討論的通知、記錄等協(xié)調(diào)工作。第六條參與人員根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，確定參與討論的人員?；緟⑴c人員包括：（一）手術(shù)主刀醫(yī)師（術(shù)者）；（二）手術(shù)助手（一助、二助等）；（三）經(jīng)管醫(yī)師（住院醫(yī)師或主治醫(yī)師）；（四）科室主任或醫(yī)療組長；（五）麻醉醫(yī)師（尤其對(duì)于全麻手術(shù)、高危手術(shù)）；（六）手術(shù)室護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士；（七）根據(jù)病情需要，可邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)科專家（如影像科、病理科、心內(nèi)科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等）參與。對(duì)于新技術(shù)、高難度、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，應(yīng)邀請(qǐng)?jiān)杭?jí)醫(yī)療質(zhì)量管理部門人員或院外專家參與。第七條職責(zé)分工（一）科室主任/醫(yī)療組長：負(fù)責(zé)審定討論計(jì)劃，指定討論主持人，確保討論質(zhì)量，對(duì)復(fù)雜病例的最終手術(shù)方案負(fù)有指導(dǎo)和決策責(zé)任。（二）主持人：通常為術(shù)者或科室主任/醫(yī)療組長。負(fù)責(zé)引導(dǎo)討論方向，控制討論節(jié)奏，確保每位參與者充分發(fā)表意見，并對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。（三）術(shù)者：全面掌握患者病情，提出初步手術(shù)方案，闡述手術(shù)思路、預(yù)期目標(biāo)、可能的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施，是手術(shù)決策的主要負(fù)責(zé)人。（四）經(jīng)管醫(yī)師：負(fù)責(zé)準(zhǔn)備患者的詳細(xì)病歷資料（病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等），在討論開始時(shí)進(jìn)行病情匯報(bào)。（五）參與醫(yī)師/專家：根據(jù)各自專業(yè)領(lǐng)域，就患者病情、診斷、手術(shù)指征、術(shù)式選擇、圍手術(shù)期管理、并發(fā)癥防治等方面發(fā)表專業(yè)意見。（六）麻醉醫(yī)師：評(píng)估患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)，制定麻醉方案，提出麻醉相關(guān)的注意事項(xiàng)和配合要求。（七）護(hù)理人員：評(píng)估患者護(hù)理需求，提出術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)和建議。（八）記錄者：通常為經(jīng)管醫(yī)師或指定的住院醫(yī)師。負(fù)責(zé)完整、準(zhǔn)確地記錄討論過程、主要發(fā)言要點(diǎn)、形成的共識(shí)及最終決定。第三章討論范圍與時(shí)機(jī)第八條討論范圍所有擇期手術(shù)均需進(jìn)行術(shù)前討論。對(duì)于急診手術(shù)，在病情允許的情況下，也應(yīng)盡可能組織簡要、高效的術(shù)前討論。重點(diǎn)討論范圍包括：（一）新開展的手術(shù)項(xiàng)目；（二）疑難危重患者手術(shù)；（三）重大、復(fù)雜手術(shù)（如涉及多器官、重要血管神經(jīng)、高風(fēng)險(xiǎn)部位的手術(shù)）；（四）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中高風(fēng)險(xiǎn)以上的手術(shù)；（五）患者存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，可能顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)；（六）術(shù)式選擇存在較大爭議的手術(shù)；（七）需要多學(xué)科協(xié)作完成的手術(shù)；（八）非計(jì)劃二次手術(shù)；（九）科主任或醫(yī)療質(zhì)量管理部門認(rèn)為需要討論的其他手術(shù)。第九條討論時(shí)機(jī)（一）擇期手術(shù)的術(shù)前討論，一般應(yīng)在手術(shù)前1-3個(gè)工作日內(nèi)完成。（二）對(duì)于病情變化較快或術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較短的患者，應(yīng)盡早組織討論。（三）急診手術(shù)在條件允許時(shí)，應(yīng)立即組織相關(guān)人員進(jìn)行床旁或電話簡要討論，明確手術(shù)方案和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案。第四章討論內(nèi)容與流程第十條討論內(nèi)容術(shù)前討論應(yīng)圍繞患者安全和手術(shù)成功展開，主要內(nèi)容包括：（一）病情評(píng)估：討論應(yīng)首先明確患者的基本信息、主要診斷及病情嚴(yán)重程度。（二）手術(shù)指征與禁忌癥：再次確認(rèn)手術(shù)的必要性和可行性，排除手術(shù)禁忌癥。（三）術(shù)式選擇與替代方案：詳細(xì)比較不同術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合患者個(gè)體情況和醫(yī)院技術(shù)條件，選擇最優(yōu)手術(shù)方案。同時(shí)，討論是否存在保守治療或其他替代治療方案及其利弊。（四）手術(shù)方案細(xì)化：包括手術(shù)入路、關(guān)鍵步驟、可能遇到的困難及解決方案、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、出血量等。（五）術(shù)前準(zhǔn)備：包括患者生理和心理準(zhǔn)備、術(shù)前檢查完善情況、特殊藥品及器械準(zhǔn)備、血型準(zhǔn)備及備血計(jì)劃等。（六）麻醉方案：麻醉方式的選擇、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、麻醉期間監(jiān)測重點(diǎn)及應(yīng)急預(yù)案。（七）圍手術(shù)期管理：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)，包括生命體征監(jiān)測、出入量管理、并發(fā)癥預(yù)防、疼痛管理、營養(yǎng)支持等。（八）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案：全面評(píng)估手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（如大出血、鄰近器官損傷、麻醉意外、心腦血管事件、感染、深靜脈血栓等），并制定詳細(xì)的預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施。（九）術(shù)后康復(fù)計(jì)劃：制定個(gè)體化的術(shù)后康復(fù)目標(biāo)和計(jì)劃。（十）知情同意：明確向患者及家屬告知的主要內(nèi)容，確保其理解并簽署相關(guān)知情同意文書。第十一條討論流程（一）會(huì)前準(zhǔn)備：經(jīng)管醫(yī)師整理好患者的病歷資料（包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料等），形成書面匯報(bào)材料。主持人提前將討論議題和患者資料分發(fā)給參與人員，以便其提前熟悉病情，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（二）會(huì)議開始：主持人宣布討論開始，明確討論主題和議程。（三）病情匯報(bào)：經(jīng)管醫(yī)師簡明扼要地匯報(bào)患者病情、診斷、目前治療情況及術(shù)前準(zhǔn)備情況。（四）術(shù)者發(fā)言：術(shù)者闡述對(duì)病情的分析、初步手術(shù)方案、預(yù)期效果及主要顧慮。（五）自由討論：參與人員圍繞討論內(nèi)容充分發(fā)表意見，進(jìn)行深入探討。主持人應(yīng)鼓勵(lì)不同意見的表達(dá)，確保討論的充分性和客觀性。（六）形成共識(shí)：在充分討論的基礎(chǔ)上，主持人綜合各方意見，就手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、圍手術(shù)期管理等關(guān)鍵問題形成初步共識(shí)。（七）總結(jié)決策：主持人對(duì)討論情況進(jìn)行總結(jié)，明確最終的手術(shù)方案、術(shù)者、麻醉方式、主要風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施等，并對(duì)下一步工作做出安排。第五章記錄與歸檔第十二條討論記錄術(shù)前討論必須有完整、規(guī)范的書面記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括：（一）討論日期、時(shí)間、地點(diǎn)；（二）主持人、記錄人姓名；（三）所有參與討論人員姓名、職稱；（四）患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、主要診斷；（五）討論的主要內(nèi)容摘要，特別是不同意見的闡述；（六）最終確定的手術(shù)方案（術(shù)式、術(shù)者、麻醉方式）；（七）明確的術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)、術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后觀察重點(diǎn)及主要風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案；（八）主持人總結(jié)意見。第十三條記錄要求討論記錄應(yīng)做到客觀、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰（手寫記錄）或無錯(cuò)別字（電子記錄）。記錄人完成初稿后，應(yīng)由主持人審閱并簽字確認(rèn)。第十四條歸檔管理術(shù)前討論記錄是病歷的重要組成部分，應(yīng)歸入患者住院病歷中，與其他醫(yī)療文書一并保存。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備術(shù)前討論記錄模塊，并確保其可追溯性和安全性。第六章質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)第十五條監(jiān)督檢查科室應(yīng)定期對(duì)本科室術(shù)前討論制度的執(zhí)行情況進(jìn)行自查。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門（如醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）應(yīng)將術(shù)前討論制度的落實(shí)情況作為日常醫(yī)療質(zhì)量檢查和科室績效考核的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行抽查和督導(dǎo)。第十六條效果評(píng)估通過對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)成功率、患者滿意度、醫(yī)療糾紛發(fā)生率等指標(biāo)的監(jiān)測，評(píng)估術(shù)前討論制度的實(shí)施效果。第十七條持續(xù)改進(jìn)針對(duì)檢查和評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題，如討論不及時(shí)、記錄不規(guī)范、參與人員不全、討論深度不夠等，應(yīng)及時(shí)分析原因，制定整改措施，不斷完善術(shù)前討論制度，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。定期組織相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)術(shù)前討論重要性的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行