醫(yī)院患者信息安全管理辦法前言在當(dāng)今數(shù)字化醫(yī)療飛速發(fā)展的時代，患者信息作為醫(yī)院核心數(shù)據(jù)資產(chǎn)，其安全性不僅關(guān)乎患者個人隱私與合法權(quán)益，更直接影響醫(yī)院的聲譽(yù)、運(yùn)營乃至醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。為切實保障患者信息安全，規(guī)范信息管理行為，防范信息泄露、丟失、篡改等風(fēng)險，特制定本辦法。本辦法旨在為醫(yī)院各項涉及患者信息的活動提供明確指引，構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰、技術(shù)完備、管理規(guī)范的患者信息安全防護(hù)體系。一、總則1.1定義本辦法所稱患者信息，是指醫(yī)院在醫(yī)療活動過程中產(chǎn)生的，以電子或紙質(zhì)等形式記錄的，能夠單獨(dú)或者與其他信息結(jié)合識別患者身份的各種信息，包括但不限于患者基本身份信息、診療記錄、檢查檢驗結(jié)果、用藥情況、費(fèi)用信息及其他與患者健康相關(guān)的隱私數(shù)據(jù)。1.2適用范圍本辦法適用于醫(yī)院內(nèi)部所有涉及患者信息創(chuàng)建、收集、存儲、使用、傳輸、共享、銷毀等環(huán)節(jié)的管理活動，以及所有接觸、處理患者信息的科室、部門及相關(guān)人員，包括但不限于醫(yī)護(hù)人員、行政管理人員、技術(shù)支持人員、實習(xí)進(jìn)修人員及第三方合作單位人員。1.3基本原則患者信息安全管理遵循以下原則：*最小必要原則：收集、使用患者信息應(yīng)限于實現(xiàn)醫(yī)療目的所必需的最小范圍。*全程可控原則：對患者信息的全生命周期進(jìn)行嚴(yán)格管理，確保其流轉(zhuǎn)過程可追溯、可控制。*權(quán)責(zé)一致原則：明確各部門、各崗位在患者信息安全管理中的職責(zé)與權(quán)限，責(zé)任落實到人。*預(yù)防為主原則：建立健全安全防護(hù)體系，加強(qiáng)風(fēng)險評估與隱患排查，防患于未然。*持續(xù)改進(jìn)原則：定期對信息安全管理體系進(jìn)行評估與優(yōu)化，適應(yīng)新技術(shù)、新環(huán)境帶來的挑戰(zhàn)。二、組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)2.1領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組（（此處省略號領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組二、組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)2.1組織架構(gòu)醫(yī)院應(yīng)成立患者信息安全管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，分管院領(lǐng)導(dǎo)任副組長，成員包括醫(yī)務(wù)、信息、質(zhì)控、護(hù)理、院感、財務(wù)、人事、保衛(wèi)等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（可設(shè)在信息科或醫(yī)務(wù)科），負(fù)責(zé)日常協(xié)調(diào)、監(jiān)督與推進(jìn)工作。2.2主要職責(zé)*領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：審定醫(yī)院患者信息安全管理戰(zhàn)略、政策與總體方案；審議并批準(zhǔn)相關(guān)制度與重要操作規(guī)程；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決信息安全管理中的重大問題；保障信息安全投入。*信息科職責(zé)：負(fù)責(zé)患者信息系統(tǒng)的技術(shù)安全保障，包括網(wǎng)絡(luò)安全、系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)加密與備份、訪問控制技術(shù)實現(xiàn)、安全審計日志管理、安全事件技術(shù)分析與處置等。*醫(yī)務(wù)科/質(zhì)控科職責(zé)：負(fù)責(zé)患者信息在醫(yī)療活動中的規(guī)范性使用與管理，組織制定相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)安全操作規(guī)范，牽頭處理與醫(yī)療行為相關(guān)的信息安全事件。*各臨床醫(yī)技科室主任：為本科室患者信息安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實醫(yī)院相關(guān)制度，加強(qiáng)科室人員安全教育，監(jiān)督本科室信息安全制度執(zhí)行情況。*所有員工：嚴(yán)格遵守本辦法及相關(guān)制度規(guī)定，規(guī)范操作，對個人經(jīng)手的患者信息安全負(fù)直接責(zé)任。三、患者信息安全管理具體要求3.1人員安全管理*崗位設(shè)置與權(quán)限管理：應(yīng)根據(jù)“最小權(quán)限”和“職責(zé)分離”原則，為不同崗位設(shè)置清晰的患者信息訪問權(quán)限，并建立嚴(yán)格的權(quán)限申請、審批、分配、變更和注銷流程。*背景審查：對接觸敏感患者信息的關(guān)鍵崗位人員，可根據(jù)實際需要進(jìn)行必要的背景審查。*安全培訓(xùn)與教育：定期組織全院員工進(jìn)行患者信息安全知識、法律法規(guī)、醫(yī)院制度及技能培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保員工具備必要的安全意識和操作能力。新員工上崗前必須接受相關(guān)培訓(xùn)。*保密協(xié)議：與所有接觸患者信息的員工簽署保密協(xié)議，明確保密義務(wù)、保密范圍及違約責(zé)任。*離崗離職管理：員工離崗或離職時，必須及時注銷其信息系統(tǒng)訪問權(quán)限，收回所有涉密載體，并進(jìn)行離崗安全談話，重申保密義務(wù)。3.2制度規(guī)范建設(shè)*信息分類分級：根據(jù)信息的敏感程度、重要性及泄露風(fēng)險，對患者信息進(jìn)行分類分級管理，并針對不同級別信息制定相應(yīng)的保護(hù)策略和訪問控制要求。*操作規(guī)程：制定詳細(xì)的患者信息采集、錄入、存儲、查閱、復(fù)制、傳輸、銷毀等各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）。*保密制度：明確患者信息屬于保密信息，嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)的泄露、傳播、買賣。*應(yīng)急預(yù)案：制定患者信息安全事件應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急組織、響應(yīng)流程、處置措施和恢復(fù)機(jī)制，并定期組織演練。3.3技術(shù)防護(hù)措施*訪問控制：信息系統(tǒng)應(yīng)采用雙因素認(rèn)證等強(qiáng)身份認(rèn)證機(jī)制；嚴(yán)格控制遠(yuǎn)程訪問權(quán)限，對遠(yuǎn)程訪問行為進(jìn)行加密和審計。*數(shù)據(jù)加密：對存儲和傳輸中的患者敏感信息進(jìn)行加密處理。存儲加密應(yīng)覆蓋數(shù)據(jù)庫、文件系統(tǒng)等不同層面。*終端安全：所有接入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的終端設(shè)備（包括醫(yī)生工作站、護(hù)士站電腦、移動設(shè)備等）必須安裝殺毒軟件、終端管理軟件，及時更新系統(tǒng)補(bǔ)丁和病毒庫。嚴(yán)格管理USB等移動存儲設(shè)備的使用。*網(wǎng)絡(luò)安全：部署防火墻、入侵檢測/防御系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)行為管理系統(tǒng)等安全設(shè)備，劃分網(wǎng)絡(luò)區(qū)域，加強(qiáng)邊界防護(hù)，監(jiān)控異常網(wǎng)絡(luò)流量。*審計日志：信息系統(tǒng)應(yīng)具備完善的日志記錄功能，對患者信息的所有訪問、操作行為進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括操作人、時間、操作對象、操作類型、IP地址等。日志應(yīng)至少保存規(guī)定年限，并確保其完整性和不可篡改性。*安全加固：定期對服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、應(yīng)用系統(tǒng)進(jìn)行安全漏洞掃描和滲透測試，及時修補(bǔ)漏洞，進(jìn)行安全加固。*容災(zāi)備份：建立患者信息的定期備份機(jī)制，確保備份數(shù)據(jù)的完整性和可恢復(fù)性。對備份介質(zhì)進(jìn)行安全管理和異地存放。3.4數(shù)據(jù)全生命周期管理*數(shù)據(jù)采集：采集患者信息應(yīng)遵循合法、正當(dāng)、必要的原則，由具備資質(zhì)的人員在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。*數(shù)據(jù)存儲：患者信息應(yīng)存儲在符合安全標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)器或存儲設(shè)備中，禁止存放在個人電腦、非醫(yī)院指定的服務(wù)器或公共存儲服務(wù)中。*數(shù)據(jù)傳輸：傳輸患者信息應(yīng)通過醫(yī)院內(nèi)部安全網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行，確需外部傳輸?shù)?，必須采用加密方式，并?jīng)過嚴(yán)格審批。禁止通過非加密郵件、即時通訊工具等不安全方式傳輸敏感患者信息。*數(shù)據(jù)銷毀：對于不再需要保存的患者信息，應(yīng)按照規(guī)定的程序和技術(shù)方法進(jìn)行徹底銷毀，確保信息無法被恢復(fù)。紙質(zhì)病歷等資料的銷毀應(yīng)符合保密文件銷毀要求。3.5第三方合作管理*醫(yī)院在與外部合作單位（如信息技術(shù)服務(wù)商、科研合作機(jī)構(gòu)、進(jìn)修實習(xí)單位等）發(fā)生患者信息交互或允許其訪問醫(yī)院信息系統(tǒng)時，必須進(jìn)行嚴(yán)格的盡職調(diào)查和合同約束。*簽訂正式的合作協(xié)議及數(shù)據(jù)安全與保密協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)、數(shù)據(jù)使用范圍、安全要求及違約責(zé)任。*對第三方的訪問權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格控制和審計，并定期對其安全措施落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。四、應(yīng)急處置與事件報告4.1事件發(fā)現(xiàn)與報告任何部門或個人發(fā)現(xiàn)患者信息可能發(fā)生或已發(fā)生泄露、丟失、篡改等安全事件時，應(yīng)立即采取可能的補(bǔ)救措施，并第一時間向本科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院信息安全管理部門報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括事件發(fā)生時間、地點、涉及信息范圍、可能原因及已采取措施等。4.2應(yīng)急響應(yīng)與處置接到信息安全事件報告后，醫(yī)院信息安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，組織相關(guān)部門進(jìn)行事件調(diào)查、分析、評估，采取技術(shù)和管理措施控制事態(tài)擴(kuò)大，盡可能降低損失，并按照預(yù)案進(jìn)行處置和數(shù)據(jù)恢復(fù)。4.3事件調(diào)查與處理對發(fā)生的患者信息安全事件，應(yīng)組織專門調(diào)查組進(jìn)行深入調(diào)查，查明事件原因、性質(zhì)、影響范圍和損失，確定責(zé)任人，并依據(jù)醫(yī)院規(guī)定和相關(guān)法律法規(guī)對責(zé)任人進(jìn)行處理。同時，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，完善防范措施。五、監(jiān)督檢查與持續(xù)改進(jìn)5.1日常監(jiān)督與定期檢查醫(yī)院信息安全管理部門應(yīng)會同相關(guān)職能部門，對各科室、各崗位患者信息安全制度的執(zhí)行情況進(jìn)行日常監(jiān)督和定期檢查。檢查形式可包括現(xiàn)場檢查、系統(tǒng)日志審計、抽查等。5.2安全評估定期（如每年至少一次）或在發(fā)生重大變更（如系統(tǒng)升級、新技術(shù)應(yīng)用）后，組織開展患者信息安全風(fēng)險評估，識別潛在風(fēng)險，評估現(xiàn)有控制措施的有效性，并提出改進(jìn)建議。5.3持續(xù)改進(jìn)根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果、風(fēng)險評估報告、安全事件處理經(jīng)驗以及技術(shù)發(fā)展變化，持續(xù)改進(jìn)患者信息安全管理制度、技術(shù)防護(hù)體系和人員安全意識。5.4獎懲機(jī)制將患者信息安全管理工作納入科室和個人績效考核體系。對在患者信息安全工作中做出突出貢獻(xiàn)的科室和個人給予表彰獎勵；對違反本辦法規(guī)定，造成患者信息泄露、丟失或其他安全事件的，將視情節(jié)輕重給予批評教育、經(jīng)濟(jì)處罰、行政處分，構(gòu)成犯罪的，移交司法