心源性休克總結(jié)2026概述定義：心源性休克是由于心肌功能出現(xiàn)異常，致使心臟泵血功能降低，心排血量減少而引發(fā)的休克。心肌功能異常類型收縮功能異常：心肌收縮能力減弱，影響心臟向全身泵血。舒張功能異常：心肌舒張過程出現(xiàn)問題，阻礙心臟正常充盈血液。這兩種異常理論上既可以單獨存在，也可能同時出現(xiàn)。常見原因心肌本身病變：如心肌梗死、心肌炎等，直接損害心肌細胞，影響心肌功能。心律失常：包括心率過快或過慢，以及心臟節(jié)律異常。這些異常會打亂心臟正常的跳動節(jié)奏，進而影響心臟泵血功能。病因、臨床表現(xiàn)及診斷病因相關(guān)病史：患者存在急性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎、嚴重心律失常等疾病史，這些疾病都與心源性休克的發(fā)生密切相關(guān)。常見原因：急性心肌梗死是導致心源性休克最常見的病因。國外數(shù)據(jù)顯示，在80萬-100萬例急性心肌梗死患者中，休克的患病率為10%-20%，且病死率高達87%。臨床表現(xiàn)意識狀態(tài)變化：早期患者會表現(xiàn)出煩躁不安，面色呈現(xiàn)蒼白，常訴說口干、出汗，但神志還保持清醒。隨著病情發(fā)展，后期逐漸出現(xiàn)表情淡漠、意識模糊，嚴重時會陷入昏迷狀態(tài)。生命體征改變：心率明顯增快，脈搏變得細弱，心率通常大于120次/min；血壓顯著下降，收縮壓低于80mmHg，脈壓小于20mmHg，并且會持續(xù)降低，嚴重情況下血壓甚至無法測量；尿量也會明顯減少，低于0.5ml/(kg?h)，甚至出現(xiàn)無尿癥狀。診斷標準血壓標準：收縮壓低于90mmHg或平均動脈壓（MAP）低于65mmHg，且這種低血壓狀態(tài)持續(xù)30分鐘及以上；或者需要使用血管活性藥物來維持收縮壓在90mmHg及以上。心排血量指標：明確存在心排血量下降的情況。器官灌注不良表現(xiàn)：至少符合以下一項，即精神狀態(tài)發(fā)生改變，如昏迷或煩躁不安；皮膚變得蒼白濕冷，四肢厥冷；尿量減少，每小時少于20ml；血液中乳酸含量升高；同時還可能伴有靜脈系統(tǒng)淤血或心室充盈壓增加的情況。監(jiān)測與評估一般臨床監(jiān)測及血流動力學特征檢測一般臨床監(jiān)測：密切觀察患者的意識狀態(tài)、肢體溫度和色澤、血壓、心率以及尿量等基本生命體征，這些指標的變化能直觀反映患者的病情發(fā)展。血流動力學特征監(jiān)測：心源性休克患者的血流動力學表現(xiàn)為前負荷或充盈壓增加，這是心臟為了維持泵血功能的一種代償機制；同時外周血管阻力也會代償性增加，以維持血壓；但每搏輸出量會減少，進而導致心排血量隨之降低。組織灌注指標全身灌注指標：血乳酸是常用且高靈敏度的反映組織缺氧的指標，往往在其他休克癥狀出現(xiàn)之前就會發(fā)生變化。不過，血乳酸水平會受到肝腎功能損害以及某些藥物（如二甲雙胍、磺脲類藥物、氰化物中毒等）的影響。乳酸的初始水平以及高水平乳酸持續(xù)的時間與患者的預后緊密相關(guān)，如果在24小時內(nèi)血乳酸能夠降至2mmol/L以內(nèi)，或者6小時內(nèi)血乳酸清除率大于10%，通常提示患者預后較好，因此乳酸清除率可作為血流動力學治療的重要導向指標。堿剩余主要反映全身組織酸中毒的嚴重程度，當堿剩余加重大多與活動性出血有關(guān)。對于堿剩余增加但病情看似平穩(wěn)的患者，需要仔細排查是否存在進行性出血情況。局部組織灌注指標：胃黏膜pH（pHi）和胃腸黏膜二氧化碳分壓（PgCO?）能夠反映腸道組織的血流灌注狀況以及病理損害程度，通過對它們的監(jiān)測，可以間接了解全身組織的氧合狀態(tài)，對于評估復蘇效果以及胃腸道黏膜內(nèi)的氧代謝情況具有重要的臨床價值。氧代謝指標監(jiān)測氧輸送（DO?）與氧耗量（VO?）：在正常生理狀態(tài)下，即使DO?發(fā)生改變，VO?也會因機體氧攝取率的變化而保持相對穩(wěn)定。然而，當DO?下降到一定臨界值時，VO?就會依賴DO?的變化，此時即便氧攝取率增加，也無法滿足組織的氧合需求，進而會發(fā)生無氧代謝?；旌响o脈血氧飽和度（SvO?）或者中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）：這兩個指標能夠反映DO?和VO?之間的平衡關(guān)系，是評估全身氧代謝狀況的良好指標。靜-動脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO?）：指的是上腔靜脈與動脈的二氧化碳分壓差值。當全身血流灌注充足時，組織產(chǎn)生的CO?能夠被完全清除。但對于膿毒癥患者，即使ScvO?達到標準，仍可能存在組織灌注不足的情況，當Pcv-aCO?≥6mmHg時，提示復蘇不充分，該指標可作為早期液體復蘇治療后ScvO?>70%的膿毒癥患者是否需要繼續(xù)進行液體復蘇治療的參考指標。輔助檢查監(jiān)測心電圖及超聲心動圖監(jiān)測：通過對心電圖和超聲心動圖進行動態(tài)監(jiān)測，可以判斷心肌梗死的范圍大小，評估心室射血分數(shù)等關(guān)鍵指標，有助于醫(yī)生全面了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能變化情況，為診斷和治療提供重要依據(jù)。心肌酶學監(jiān)測：重點關(guān)注腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等指標。這些指標升高對于心源性休克的診斷、病情嚴重程度評估等方面都具有重要意義。治療原發(fā)疾病治療急性心肌梗死：對于沒有禁忌證的急性心肌梗死患者，應盡早進行再灌注治療，恢復心肌的血液供應。在治療過程中，可在主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、體外膜氧合（ECMO）等輔助支持手段下，開展急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）。急性心臟壓塞：一旦確診為急性心臟壓塞，需立即實施心包穿刺術(shù)進行減壓，以緩解心臟所受壓力，恢復心臟正常功能。乳頭肌斷裂或心室間隔穿孔：對于出現(xiàn)乳頭肌斷裂或心室間隔穿孔的患者，應盡早安排外科修補手術(shù)，修復心臟結(jié)構(gòu)，恢復心臟功能。一般治療休息與鎮(zhèn)痛：患者需絕對臥床休息，以減少心臟負擔。對于因急性心肌梗死導致胸痛的患者，要給予有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施，緩解患者痛苦。監(jiān)測與護理：建立有效的靜脈通道，方便給藥和補液；持續(xù)監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度等生命體征，并根據(jù)病情需要選擇合適的血流動力學監(jiān)測項目；通過留置導尿的方式監(jiān)測尿量，以便及時了解患者的腎臟灌注和體液平衡情況。氧療與呼吸支持：進行氧療，可采用持續(xù)鼻導管或面罩吸氧的方式。對于病情嚴重的患者，必要時需建立人工氣道并進行機械通氣，以保證患者的氧供。糾正紊亂：積極糾正患者體內(nèi)存在的酸中毒以及水、電解質(zhì)紊亂情況，如低鉀血癥、低鎂血癥等，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。調(diào)整前負荷監(jiān)測評估：嚴密監(jiān)測患者的前負荷狀態(tài)，綜合運用傳統(tǒng)血流動力學指標、功能性血流動力學指標以及患者的臨床癥狀體征進行全面評估。液體管理：當前負荷不足時，適當給予液體治療，補充血容量；當前負荷過高時，則要限制液體的輸入量和速度，并應用利尿劑降低前負荷，減輕心臟負擔。正性肌力藥物：使用正性肌力藥物的目的是增加心排血量，主要包括洋地黃類和非洋地黃類藥物。在急性心肌梗死發(fā)生后的24小時內(nèi)，尤其是6小時內(nèi)，盡量避免使用洋地黃類藥物，因為此時使用可能會增加心臟負擔，加重病情；但如果患者同時伴發(fā)快速性房性心律失常時，可在醫(yī)生評估后考慮應用。非洋地黃類藥物又分為兒茶酚胺類和非兒茶酚胺類，它們能通過不同的作用機制增強心肌收縮力，提高心排血量。血管活性藥：根據(jù)患者的血流動力學指標和臨床癥狀進行綜合評估后選擇合適的血管活性藥。當患者血壓低且外周血管阻力降低時，在調(diào)整前負荷的基礎上，可選用血管收縮藥來升高血壓；當外周血管阻力增加時，則選擇血管擴