PAGE衛(wèi)生部發(fā)處方點(diǎn)評制度一、總則（一）目的為規(guī)范處方點(diǎn)評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評工作。（三）定義1.處方點(diǎn)評：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門和醫(yī)療管理部門，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范性文件，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。2.處方點(diǎn)評小組：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評工作。二、處方點(diǎn)評的組織與管理（一）組織架構(gòu)1.成立處方點(diǎn)評工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任。成員：包括藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、護(hù)理部門負(fù)責(zé)人等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人。職責(zé)：負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)處方點(diǎn)評工作，制定處方點(diǎn)評工作規(guī)劃和目標(biāo)，審批處方點(diǎn)評工作制度、方案及結(jié)果，解決處方點(diǎn)評工作中遇到的重大問題。2.設(shè)立處方點(diǎn)評工作小組組長：由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。成員：由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員、臨床醫(yī)師、臨床藥師等組成。職責(zé)：負(fù)責(zé)具體實(shí)施處方點(diǎn)評工作，制定處方點(diǎn)評工作方案，確定點(diǎn)評范圍、方法、標(biāo)準(zhǔn)和頻率，組織開展處方點(diǎn)評工作，收集、整理、分析處方點(diǎn)評數(shù)據(jù)，撰寫處方點(diǎn)評報(bào)告，提出改進(jìn)措施和建議，并跟蹤落實(shí)情況。（二）人員職責(zé)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評工作的領(lǐng)導(dǎo)和管理，確保處方點(diǎn)評工作的有效開展。對處方點(diǎn)評工作中發(fā)現(xiàn)的重大問題及時(shí)進(jìn)行決策，協(xié)調(diào)各部門之間的工作，保障處方點(diǎn)評工作所需的人力、物力和財(cái)力資源。2.藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織制定處方點(diǎn)評工作制度、方案和標(biāo)準(zhǔn)，明確處方點(diǎn)評工作流程和要求。組織實(shí)施處方點(diǎn)評工作，定期召開處方點(diǎn)評工作會(huì)議，分析處方點(diǎn)評結(jié)果，提出改進(jìn)措施和建議。負(fù)責(zé)與臨床科室溝通協(xié)調(diào)，反饋處方點(diǎn)評結(jié)果，促進(jìn)臨床合理用藥。對處方點(diǎn)評工作小組的工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，確保工作質(zhì)量。3.醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人協(xié)助藥學(xué)部門開展處方點(diǎn)評工作，協(xié)調(diào)臨床科室與藥學(xué)部門之間的工作關(guān)系。將處方點(diǎn)評結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，對不合理用藥問題突出的科室和個(gè)人進(jìn)行督促整改。組織對臨床醫(yī)師進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平。4.護(hù)理部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)處方點(diǎn)評相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)護(hù)理人員正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者用藥反應(yīng)。協(xié)助藥學(xué)部門和醫(yī)務(wù)部門開展處方點(diǎn)評工作，對護(hù)理人員在用藥過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋。5.臨床醫(yī)師認(rèn)真書寫處方，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量等，確保處方的規(guī)范性和適宜性。積極配合處方點(diǎn)評工作，對處方點(diǎn)評結(jié)果中提出的問題認(rèn)真分析，及時(shí)整改，不斷提高合理用藥水平。參加醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的合理用藥培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，掌握最新的藥物治療知識(shí)和信息。6.臨床藥師參與處方點(diǎn)評工作，對處方用藥的適宜性進(jìn)行審核和評價(jià)，提出合理用藥建議。定期對臨床醫(yī)師進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)，開展藥物治療監(jiān)測和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，為臨床合理用藥提供技術(shù)支持。收集、整理、分析處方點(diǎn)評數(shù)據(jù)，撰寫處方點(diǎn)評報(bào)告，提出改進(jìn)措施和建議。7.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評數(shù)據(jù)的收集、整理和錄入工作，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。協(xié)助臨床藥師開展處方點(diǎn)評工作，對處方書寫的規(guī)范性進(jìn)行審核。參與制定處方點(diǎn)評工作標(biāo)準(zhǔn)和流程，為處方點(diǎn)評工作提供技術(shù)支持。三、處方點(diǎn)評的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）處方書寫規(guī)范性點(diǎn)評1.前記包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、科別、門診或住院病歷號(hào)，臨床診斷、開具日期等。前記應(yīng)書寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)：前記內(nèi)容缺失或不完整，每處扣[X]分；書寫不清晰、難以辨認(rèn)，每處扣[X]分。2.正文以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)：藥品名稱使用通用名、商品名或別名不規(guī)范，每處扣[X]分；劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量書寫錯(cuò)誤或不清楚，每處扣[X]分。3.后記醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)師簽名或簽章不清晰、難以辨認(rèn)，扣[X]分；藥師簽名或簽章缺失，扣[X]分。（二）處方用藥適宜性點(diǎn)評1.適應(yīng)證處方用藥與臨床診斷的相符性。點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)：無適應(yīng)證用藥、用藥與診斷不符或超適應(yīng)證用藥，每張?zhí)幏娇踇X]分。2.藥物選擇選用藥物的品種、劑型、規(guī)格等是否適宜。點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)：藥物選擇不當(dāng)，如未考慮患者個(gè)體差異、藥物相互作用、不良反應(yīng)等因素，每張?zhí)幏娇踇X]分。3.給藥途徑給藥途徑是否適宜。點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)：給藥途徑錯(cuò)誤，每張?zhí)幏娇踇X]分。4.用法用量用法用量是否正確，是否符合藥品說明書的規(guī)定。點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)：用法用量錯(cuò)誤，如劑量過大或過小、用藥頻次不當(dāng)?shù)?，每張?zhí)幏娇踇X]分。5.藥物相互作用聯(lián)合用藥是否存在藥物相互作用。點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)：聯(lián)合用藥存在藥物相互作用，未采取相應(yīng)措施，每張?zhí)幏娇踇X]分。6.配伍禁忌藥物配伍是否合理，有無配伍禁忌。點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)：藥物配伍存在禁忌，每張?zhí)幏娇踇X]分。7.重復(fù)用藥是否存在重復(fù)用藥情況。點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)用藥，每張?zhí)幏娇踇X]分。8.特殊人群用藥老年人、兒童、孕婦、哺乳期婦女及肝腎功能不全患者等特殊人群用藥是否適宜。點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)：特殊人群用藥未考慮其生理特點(diǎn)，存在用藥風(fēng)險(xiǎn)，每張?zhí)幏娇踇X]分。四、處方點(diǎn)評的方法與頻率（一）方法1.隨機(jī)抽樣每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的門診處方和住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評。門診處方抽樣率不應(yīng)低于總處方量的[X]%，且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于[X]張；住院醫(yī)囑抽樣率不應(yīng)低于總醫(yī)囑量的[X]%，且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于[X]份。2.重點(diǎn)評價(jià)對國家基本藥物目錄、國家處方集、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)規(guī)定中重點(diǎn)監(jiān)控的藥品，如抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、輔助用藥等，進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)評。對新上市藥品、特殊管理藥品、存在嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品等進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評。3.病例評價(jià)對疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)及多藥聯(lián)合治療的病例進(jìn)行用藥合理性評價(jià)。組織多學(xué)科專家對典型病例進(jìn)行會(huì)診，分析用藥情況，提出改進(jìn)意見。（二）頻率1.門診處方每月至少進(jìn)行一次全樣本隨機(jī)抽樣點(diǎn)評。對重點(diǎn)監(jiān)控藥品和新上市藥品等，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況增加點(diǎn)評頻率。2.住院醫(yī)囑每月至少進(jìn)行一次全樣本隨機(jī)抽樣點(diǎn)評。對疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)及多藥聯(lián)合治療的病例，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行用藥合理性評價(jià)。五、處方點(diǎn)評結(jié)果的匯總與分析（一）數(shù)據(jù)收集1.處方點(diǎn)評工作小組指定專人負(fù)責(zé)收集處方點(diǎn)評數(shù)據(jù)包括處方編號(hào)、患者姓名、性別、年齡、科別、臨床診斷、處方用藥、點(diǎn)評結(jié)果等信息。確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，及時(shí)將收集到的數(shù)據(jù)錄入處方點(diǎn)評信息系統(tǒng)。2.定期對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和核對發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)存在問題時(shí)，及時(shí)與相關(guān)部門和人員溝通核實(shí)，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。（二）結(jié)果匯總1.每月對處方點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)各類處方點(diǎn)評指標(biāo)的數(shù)量和比例，如處方書寫規(guī)范性合格率、用藥適宜性合格率等。分析不同科室、不同醫(yī)師、不同時(shí)間段的處方點(diǎn)評結(jié)果差異。2.繪制圖表直觀展示處方點(diǎn)評結(jié)果如繪制柱狀圖、折線圖等，清晰反映處方點(diǎn)評指標(biāo)的變化趨勢和分布情況。（三）結(jié)果分析1.深入分析處方點(diǎn)評結(jié)果查找存在的問題及其原因，如醫(yī)師對藥物知識(shí)掌握不足、藥師審核把關(guān)不嚴(yán)、醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄不合理等。對不合理用藥情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，分析各類不合理用藥問題的構(gòu)成比例。2.提出針對性的改進(jìn)措施和建議根據(jù)分析結(jié)果，制定切實(shí)可行的改進(jìn)方案，明確責(zé)任部門和責(zé)任人，限期整改。定期跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí)情況，評估改進(jìn)效果，不斷優(yōu)化處方點(diǎn)評工作。六、處方點(diǎn)評結(jié)果的反饋與持續(xù)改進(jìn)（一）結(jié)果反饋1.定期將處方點(diǎn)評結(jié)果反饋給臨床科室和醫(yī)師以書面形式通報(bào)點(diǎn)評結(jié)果，包括存在的問題、不合理用藥情況分析、改進(jìn)建議等。召開處方點(diǎn)評結(jié)果反饋會(huì)，面對面與臨床科室和醫(yī)師溝通交流，解答疑問，促進(jìn)共同提高。2.對不合理用藥問題突出的科室和個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)反饋深入分析原因，幫助查找問題根源，提出具體的整改要求和期限。跟蹤整改情況，確保問題得到有效解決。（二）持續(xù)改進(jìn)1.根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，制定持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃針對存在的問題，明確改進(jìn)目標(biāo)、措施、責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。將持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理體系，定期進(jìn)行檢查和評估。2.定期對處方點(diǎn)評工作進(jìn)行總結(jié)和評估分析工作成效，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善處方點(diǎn)評工作制度、方法和標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)總結(jié)評估結(jié)果，調(diào)整和優(yōu)化持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，推動(dòng)處方點(diǎn)評工作持續(xù)深入開展。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定年度處方點(diǎn)評培訓(xùn)計(jì)劃根據(jù)處方點(diǎn)評工作需求和人員實(shí)際情況，確定培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)對象。培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)法律法規(guī)、處方書寫規(guī)范、藥物治療學(xué)、臨床藥理學(xué)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)具有針對性和實(shí)用性針對不同崗位人員的職責(zé)和需求，設(shè)置不同層次的培訓(xùn)課程。定期對培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行評估和調(diào)整，確保培訓(xùn)效果。（二）培訓(xùn)方式1.集中授課通過舉辦專題講座、培訓(xùn)班等形式，系統(tǒng)講解處方點(diǎn)評相關(guān)知識(shí)和技能。邀請專家學(xué)者進(jìn)行授課培訓(xùn)，提高培訓(xùn)的專業(yè)性和權(quán)威性。2.案例分析選取典型的不合理用藥案例進(jìn)行分析討論，引導(dǎo)學(xué)員深入思考，提高實(shí)際應(yīng)用能力。組織學(xué)員參與案例撰寫和分析，增強(qiáng)學(xué)員的參與度和學(xué)習(xí)效果。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開展在線培訓(xùn)，提供豐富的學(xué)習(xí)資源，方便學(xué)員隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)。定期發(fā)布培訓(xùn)課程、學(xué)習(xí)資料和考試題目，學(xué)員通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行學(xué)習(xí)和考核。4.臨床帶教安排臨床藥師對臨床醫(yī)師進(jìn)行一對一的帶教指導(dǎo)，在實(shí)際工作中傳授合理用藥知識(shí)和技巧。鼓勵(lì)臨床醫(yī)師與臨床藥師相互交流學(xué)習(xí)，共同提高合理用藥水平。（三）培訓(xùn)效果評估1.建立培訓(xùn)效果評估機(jī)