PAGE上海醫(yī)保衛(wèi)生約談制度一、總則（一）目的為加強上海醫(yī)保衛(wèi)生行業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)保衛(wèi)生服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩S護參保人員合法權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本約談制度。（二）適用范圍本制度適用于上海市行政區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保定點零售藥店以及相關(guān)醫(yī)保衛(wèi)生從業(yè)人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格依據(jù)國家和上海市有關(guān)醫(yī)保、衛(wèi)生法律法規(guī)、政策及行業(yè)標準進行約談。2.客觀公正原則：以事實為依據(jù)，對醫(yī)保衛(wèi)生服務(wù)中存在的問題進行客觀分析和公正處理。3.教育與懲戒相結(jié)合原則：通過約談，既對違規(guī)行為進行嚴肅批評教育，又依法依規(guī)給予相應(yīng)懲戒，促使被約談對象整改問題，規(guī)范行為。二、約談主體與對象（一）約談主體上海市醫(yī)保部門會同衛(wèi)生健康部門作為約談主體，負責組織實施醫(yī)保衛(wèi)生約談工作。（二）約談對象1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責人、醫(yī)保辦負責人、相關(guān)科室負責人和涉及違規(guī)行為的醫(yī)務(wù)人員。2.醫(yī)保定點零售藥店及其主要負責人、醫(yī)保管理人員和涉及違規(guī)行為的工作人員。三、約談情形（一）醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、分解住院、掛床住院、串換藥品、診療項目、醫(yī)用耗材等騙取醫(yī)保基金。2.超醫(yī)保支付范圍、超醫(yī)保限定支付標準結(jié)算醫(yī)保費用。3.重復(fù)收費、超標準收費、分解收費等違規(guī)收費行為。（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題1.診療行為不規(guī)范，如過度醫(yī)療、不合理用藥、不合理檢查檢驗等，影響患者安全和醫(yī)療效果。2.違反醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛頻發(fā)，嚴重影響醫(yī)院聲譽。（三）醫(yī)保服務(wù)管理問題1.醫(yī)保信息系統(tǒng)管理不善，導(dǎo)致醫(yī)保數(shù)據(jù)不準確、不完整，影響醫(yī)保結(jié)算等工作。2.醫(yī)保政策宣傳不到位，參保人員對醫(yī)保政策知曉度低，影響參保人員權(quán)益享受。3.未按規(guī)定配備醫(yī)保管理人員或醫(yī)保管理人員履職不到位。（四）其他違反醫(yī)保衛(wèi)生法律法規(guī)及政策行為1.拒絕、阻撓醫(yī)保部門或衛(wèi)生健康部門監(jiān)督檢查，提供虛假資料。2.違反醫(yī)保醫(yī)師管理規(guī)定，如未按規(guī)定簽署醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。四、約談程序（一）約談準備1.收集證據(jù)：通過日常監(jiān)督檢查、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、投訴舉報等渠道，收集被約談對象存在問題的相關(guān)證據(jù)，包括病歷、費用清單、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、檢查檢驗報告等。2.確定約談人員：根據(jù)問題性質(zhì)和嚴重程度，確定由醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門相關(guān)工作人員組成約談小組，明確主談人。3.發(fā)出約談通知：提前[X]個工作日向被約談對象發(fā)出《醫(yī)保衛(wèi)生約談通知書》，告知約談事由、時間、地點、參加人員等信息。（二）約談實施1.開場介紹：約談小組主談人介紹約談目的、依據(jù)和約談程序，宣布約談紀律。2.情況通報：主談人向被約談對象通報收集到的問題證據(jù)，要求其對存在的問題進行確認或說明情況。3.陳述申辯：被約談對象就存在的問題進行陳述和申辯，可提供相關(guān)證據(jù)和材料。4.詢問交流：約談小組針對被約談對象的陳述申辯進行詢問，進一步了解情況，核實問題細節(jié)。5.提出要求：約談小組根據(jù)問題情況，向被約談對象提出整改要求，明確整改期限和整改目標。整改要求應(yīng)具體、可操作，包括加強內(nèi)部管理、完善制度流程、加強人員培訓(xùn)、退還違規(guī)費用等。6.記錄簽字：約談過程中，安排專人做好約談記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括約談時間、地點、參加人員、約談內(nèi)容、被約談對象陳述申辯情況等。約談結(jié)束后，約談記錄交被約談對象核對無誤后簽字確認。（三）約談后續(xù)跟蹤1.整改報告：被約談對象應(yīng)在約談結(jié)束后[X]個工作日內(nèi)，向約談主體提交書面整改報告，報告整改措施、整改期限、整改責任人以及整改成效等情況。2.整改監(jiān)督：約談主體對被約談對象的整改情況進行跟蹤監(jiān)督，可通過實地檢查、數(shù)據(jù)核查、查閱資料等方式，了解整改落實情況。3.復(fù)查評估：在整改期限屆滿后，約談主體對被約談對象的整改情況進行復(fù)查評估。如整改到位，解除約談；如整改不到位，根據(jù)情節(jié)輕重，依法依規(guī)進一步處理，如再次約談、暫停醫(yī)保服務(wù)、行政處罰等。五、約談結(jié)果運用（一）內(nèi)部管理1.被約談對象應(yīng)將約談情況及整改要求傳達至本單位全體員工，組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，引以為戒，防止類似問題再次發(fā)生。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將醫(yī)保衛(wèi)生約談情況納入內(nèi)部績效考核體系，對涉及違規(guī)行為的科室和個人進行相應(yīng)扣分，與績效獎金、職稱晉升、崗位聘任等掛鉤。（二）社會公示對于存在嚴重違規(guī)行為且拒不整改或整改不力的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，約談主體可通過官方網(wǎng)站、媒體等渠道向社會公示其違規(guī)行為及處理情況，以起到警示作用，維護醫(yī)保基金安全和醫(yī)療市場秩序。（三）行業(yè)監(jiān)管醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門將醫(yī)保衛(wèi)生約談情況作為加強行業(yè)監(jiān)管的重要依據(jù)，針對約談中發(fā)現(xiàn)的普遍性、傾向性問題，及時完善相關(guān)政策制度和監(jiān)管措施，堵塞管理漏洞，提升醫(yī)保衛(wèi)生行業(yè)整體管理水平。六、保密規(guī)定（一）信息保密約談主體及其工作人員應(yīng)對約談過程中涉及的被約談對象商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，不得泄露給無關(guān)人員。（二）資料保管約談過程中形成的各類資料，如約談通知書、約談記錄、整改報告等，應(yīng)妥善保管，按照檔案管理規(guī)定進行歸檔，