PAGE衛(wèi)生院18個核心制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本18個核心制度。這些制度是衛(wèi)生院各項工作的基本準則，全體員工必須嚴格遵守。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體員工，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政管理人員及后勤保障人員等。3.制定依據(jù)本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準及衛(wèi)生院實際情況制定，旨在確保衛(wèi)生院的醫(yī)療服務符合規(guī)范要求，滿足患者需求。二、首診負責制度1.定義患者首次就診時，接診醫(yī)師必須認真負責地進行檢查、診斷、治療，并對患者的病情全程負責。2.具體要求首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負責到底。對急、危、重患者應立即采取積極有效的搶救措施，同時向上級醫(yī)師報告。若患者病情復雜，需會診或轉(zhuǎn)診時，首診醫(yī)師應協(xié)助做好相關(guān)工作，確保患者得到及時、妥善的處理。3.責任追究因首診醫(yī)師未履行職責導致患者病情延誤或出現(xiàn)不良后果的，將追究其相應責任。三、三級醫(yī)師查房制度1.定義指主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師（住院醫(yī)師）三級醫(yī)師定期對患者進行查房，以了解患者病情變化，制定治療方案，指導下級醫(yī)師工作。2.具體要求主任醫(yī)師每周至少查房2次，對疑難、危重病例進行重點查房，指導制定診療計劃。副主任醫(yī)師每周查房34次，協(xié)助主任醫(yī)師開展工作，對分管患者的病情進行分析和處理。主治醫(yī)師（住院醫(yī)師）每日查房，及時掌握患者病情變化，書寫病程記錄，執(zhí)行上級醫(yī)師的診療意見。3.查房內(nèi)容包括詢問病史、體格檢查、查看輔助檢查結(jié)果、分析病情、討論治療方案、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況等。四、疑難病例討論制度1.定義對診斷不明、治療困難的疑難病例，組織相關(guān)專家進行討論，以明確診斷，制定合理的治療方案。2.具體要求凡遇疑難病例，經(jīng)治醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師報告，申請疑難病例討論。討論由科主任或上級醫(yī)師主持，全科醫(yī)師、護士及相關(guān)醫(yī)技人員參加。討論前，經(jīng)治醫(yī)師應詳細匯報病史、診療經(jīng)過、檢查結(jié)果及目前存在的問題。討論時，參會人員應充分發(fā)表意見，分析病情，提出診斷及治療建議。3.記錄與總結(jié)討論結(jié)束后，由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄討論內(nèi)容，并整理形成總結(jié)報告，經(jīng)主持人審核簽字后存檔。五、會診制度1.定義因病情需要，邀請其他科室專家或上級醫(yī)院專家對患者進行會診，以協(xié)助診斷和治療。2.具體要求科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師主持，全科醫(yī)師參加，對本科室疑難病例進行會診討論?？崎g會診：病情涉及其他科室時，經(jīng)治醫(yī)師應填寫會診申請單，寫明病情及會診目的，送交被邀請科室。被邀請科室應及時安排醫(yī)師會診，并將會診意見反饋給申請科室。全院會診：對病情復雜、涉及多科室的疑難病例，由醫(yī)務科組織相關(guān)科室專家進行全院會診。院外會診：病情疑難且本院無法解決時，可邀請上級醫(yī)院專家來院會診或轉(zhuǎn)院會診。3.會診流程申請會診填寫會診申請單送交被邀請科室安排會診反饋會診意見記錄會診情況。六、急危重患者搶救制度1.定義對急、危、重患者采取緊急救治措施，以挽救患者生命，減少并發(fā)癥，提高搶救成功率。2.具體要求設(shè)立搶救室，配備必要的搶救設(shè)備和藥品，并定期檢查維護。醫(yī)護人員應熟練掌握各種搶救技術(shù)和設(shè)備的使用方法，接到搶救通知后迅速到達現(xiàn)場。搶救過程中，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，密切觀察患者病情變化，及時記錄搶救過程和用藥情況。對重大搶救事件，應及時報告醫(yī)院領(lǐng)導及相關(guān)部門，必要時組織多學科聯(lián)合搶救。3.搶救記錄搶救結(jié)束后，應在6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救記錄，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。七、手術(shù)分級管理制度1.定義根據(jù)手術(shù)的難易程度、風險大小等，將手術(shù)分為不同級別，實行分級管理，確保手術(shù)安全。2.手術(shù)分級一級手術(shù)：手術(shù)過程簡單，風險較低的常見手術(shù)。二級手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，有一定風險的手術(shù)。三級手術(shù)：手術(shù)難度較大，風險較高的手術(shù)。四級手術(shù)：手術(shù)難度大，風險高，涉及重要臟器功能或生命安全的手術(shù)。3.手術(shù)醫(yī)師資格準入各級手術(shù)醫(yī)師應具備相應的專業(yè)技術(shù)資格和臨床經(jīng)驗，經(jīng)醫(yī)院審核批準后，方可開展相應級別的手術(shù)。4.手術(shù)審批手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師應填寫手術(shù)審批表，注明手術(shù)名稱、級別、患者情況等，經(jīng)科室主任審核、醫(yī)務科批準后方可實施手術(shù)。八、術(shù)前討論制度1.定義對擬行手術(shù)的患者，在術(shù)前組織相關(guān)人員進行討論，評估手術(shù)風險，制定手術(shù)方案。2.具體要求手術(shù)科室應在手術(shù)前12天組織術(shù)前討論，特殊情況除外。討論由科主任或上級醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士等參加。討論內(nèi)容包括患者病情、手術(shù)指征、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)風險評估及防范措施等。經(jīng)治醫(yī)師應詳細匯報患者病情及術(shù)前準備情況，參會人員應充分發(fā)表意見，共同制定手術(shù)方案。3.記錄與簽字討論結(jié)束后，由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄討論內(nèi)容，參會人員簽字確認。手術(shù)方案需經(jīng)科主任審核簽字后報醫(yī)務科備案。九、死亡病例討論制度1.定義對死亡病例進行討論，分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提高醫(yī)療質(zhì)量。2.具體要求患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或上級醫(yī)師主持，全科醫(yī)師、護士及相關(guān)醫(yī)技人員參加死亡病例討論。討論前，經(jīng)治醫(yī)師應整理好病歷資料，詳細匯報患者病史、診療經(jīng)過、搶救過程及死亡原因。參會人員應認真分析討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提出改進措施。3.記錄與總結(jié)討論結(jié)束后，由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄討論內(nèi)容，形成總結(jié)報告，經(jīng)主持人審核簽字后存檔。醫(yī)務科定期對死亡病例討論情況進行檢查和分析。十、查對制度1.定義為防止醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，在醫(yī)療活動中對各項操作進行嚴格查對，確保醫(yī)療安全。2.具體要求臨床科室：醫(yī)囑查對、服藥、注射、輸液查對、輸血查對、手術(shù)查對等。醫(yī)技科室：檢查、檢驗結(jié)果查對等。手術(shù)室：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后查對等。藥房：配方、發(fā)藥查對等。3.查對內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、醫(yī)囑、藥品名稱、劑量、用法、有效期、檢驗結(jié)果等。4.簽字確認每項操作查對后，相關(guān)人員應簽字確認，確保查對準確無誤。十一、病歷書寫與管理制度1.定義規(guī)范病歷書寫，保證病歷資料的真實性、完整性、準確性和及時性，便于醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療糾紛處理。2.病歷書寫要求病歷應按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，使用藍黑墨水、碳素墨水，字跡工整，表述準確，語句通順，標點正確。住院病歷應在患者入院后24小時內(nèi)完成，急診病歷應在接診后及時完成。病歷內(nèi)容包括住院志、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢驗檢查報告、醫(yī)囑單等。3.病歷管理制度建立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對病歷質(zhì)量進行檢查和評估。病歷應妥善保管，防止丟失、損壞?；颊叱鲈汉?，病歷應及時整理歸檔，保存期限按照國家規(guī)定執(zhí)行。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。十二、交接班制度1.定義保證醫(yī)療工作的連續(xù)性，防止因交接班不清而導致醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。2.具體要求臨床科室實行早、中、晚三班交接班制度，值班人員應堅守崗位，履行職責。交班人員應在交班前完成本班各項工作，整理好病歷、醫(yī)囑等資料，填寫交班報告。接班人員應提前15分鐘到崗，認真聽取交班內(nèi)容，查看病房患者情況，清點物品。交接班過程中，對患者病情變化、治療情況、特殊醫(yī)囑等應詳細交接，雙方簽字確認。3.特殊情況交接對急、危、重患者及病情不穩(wěn)定患者，應床邊交接，確保交接清楚，處理及時。十三、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度1.定義對醫(yī)療過程中發(fā)生的可能影響患者安全或?qū)е箩t(yī)療差錯事故的事件進行及時報告，分析原因，采取措施，防止類似事件再次發(fā)生。2.報告范圍包括醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療器械故障、輸血不良反應、醫(yī)院感染暴發(fā)等。3.報告流程發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件后，當事人應立即報告科室負責人。科室負責人應在24小時內(nèi)組織調(diào)查分析，并填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，上報醫(yī)務科。醫(yī)務科接到報告后，應及時組織相關(guān)人員進行調(diào)查核實，分析原因，提出處理意見，并將結(jié)果反饋給科室。4.持續(xù)改進定期對醫(yī)療安全（不良）事件進行匯總分析，查找原因，制定整改措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。十四、醫(yī)院感染管理制度1.定義有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。2.管理措施建立醫(yī)院感染管理組織，明確職責分工。制定醫(yī)院感染管理制度、操作規(guī)程及應急預案。加強醫(yī)院感染監(jiān)測，包括環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、抗菌藥物使用監(jiān)測等。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，規(guī)范醫(yī)療器械、物品的清洗、消毒、滅菌操作。加強醫(yī)務人員醫(yī)院感染知識培訓，提高防控意識和技能。3.感染控制措施對醫(yī)院感染病例及時進行調(diào)查、診斷和治療，采取有效的隔離、消毒等控制措施，防止感染傳播。十五、抗菌藥物臨床應用管理制度1.定義規(guī)范抗菌藥物的臨床應用，提高抗菌藥物治療水平，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生，保障患者用藥安全。2.具體要求建立抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限。嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用。實行抗菌藥物處方點評制度，定期對處方進行點評，對不合理用藥情況進行通報和干預。加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，定期統(tǒng)計分析抗菌藥物使用情況。3.培訓與教育對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用知識培訓，提高其業(yè)務水平和合理用藥意識。十六、臨床用血審核制度1.定義確保臨床用血安全、合理、有效，防止血液浪費和輸血不良反應的發(fā)生。2.審核流程臨床用血申請：醫(yī)師根據(jù)患者病情填寫《臨床用血申請單》，注明用血品種、數(shù)量、用途等?？剖抑魅螌徍耍簩τ醚暾堖M行審核，簽字確認。輸血科評估：輸血科對用血申請進行評估，根據(jù)庫存情況、患者血型等確定供血方案。醫(yī)務科審批：醫(yī)務科對用血申請進行審批，批準后方可供血。3.用血監(jiān)測輸血過程中，醫(yī)護人員應密切觀察患者反應，及時處理輸血不良反應。輸血科應對用血情況進行統(tǒng)計分析，反饋給臨床科室，促進合理用血。十七、信息安全管理制度1.定義保障衛(wèi)生院信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，保護患者信息和醫(yī)院數(shù)據(jù)的安全。2.管理措施建立信息安全管理組織，制定信息安全管理制度和應急預案。加強信息系統(tǒng)的安全防護，設(shè)置防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等。對信息系統(tǒng)用戶進行權(quán)限管理，嚴格控制用戶訪問權(quán)限。定期對信息系統(tǒng)進行安全檢查和漏洞掃描，及