PAGE衛(wèi)生所臺賬制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生所管理，規(guī)范各項工作記錄，確保醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高工作效率，特制定本臺賬制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生所全體工作人員。（三）基本原則1.真實性原則：臺賬記錄應如實反映衛(wèi)生所各項工作的實際情況，不得弄虛作假。2.完整性原則：涵蓋衛(wèi)生所工作的各個方面，確保記錄全面、完整，不遺漏重要信息。3.及時性原則：各項記錄應及時填寫，不得拖延，保證信息的時效性。4.規(guī)范性原則：嚴格按照規(guī)定的格式、內(nèi)容和要求進行記錄，保持記錄的一致性和規(guī)范性。二、臺賬分類及內(nèi)容（一）醫(yī)療業(yè)務臺賬1.門診登記臺賬記錄每日門診患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、就診日期、科室、診斷結果等。詳細記錄患者的癥狀、體征、檢查檢驗結果、治療方案及用藥情況等。對于復診患者，應注明復診日期及病情變化情況。2.住院登記臺賬患者入院時，記錄其基本信息、入院日期、入院診斷、病房號、床位號等。跟蹤記錄患者住院期間的治療過程，包括手術記錄（如有）、護理記錄、病情變化記錄、用藥記錄、檢查檢驗記錄等。記錄患者出院日期、出院診斷、出院醫(yī)囑等信息。3.病歷檔案臺賬對建立的每一份病歷進行編號登記，記錄病歷的基本信息，如患者姓名、性別、年齡、病歷號、建檔日期等。定期檢查病歷的完整性，確保病歷資料齊全，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單等。按照規(guī)定的期限妥善保管病歷檔案，便于查詢和追溯。4.醫(yī)療設備臺賬詳細記錄衛(wèi)生所所有醫(yī)療設備的名稱、型號、規(guī)格、購置日期、生產(chǎn)廠家、價格、使用科室等信息。記錄設備的維護保養(yǎng)情況，包括維護日期、維護內(nèi)容、維修記錄（維修日期、故障原因、維修人員、維修費用等）。對設備的報廢、更新情況進行及時登記，確保設備臺賬信息準確反映設備的實際狀態(tài)。（二）藥品管理臺賬1.藥品采購臺賬記錄每次藥品采購的日期、藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供應商名稱、采購價格等信息。保存藥品采購發(fā)票、合同等相關憑證，以備查驗。2.藥品庫存臺賬每日盤點藥品庫存，記錄藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、批次號、有效期等信息。按照藥品的分類存放要求，記錄藥品的存放位置，便于查找和管理。定期核對藥品庫存與賬目是否一致，發(fā)現(xiàn)差異及時查明原因并進行處理。3.藥品使用臺賬詳細記錄每一種藥品的使用情況，包括使用日期、患者姓名、性別、年齡、科室、藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、用法用量等。對于特殊管理藥品（如麻醉藥品、精神藥品等），嚴格按照相關規(guī)定進行使用記錄，確保使用過程可追溯。（三）人員管理臺賬1.員工基本信息臺賬記錄衛(wèi)生所全體員工的基本情況，包括姓名、性別、年齡、學歷、專業(yè)、入職日期、崗位、聯(lián)系方式等。保存員工的學歷證書、資格證書、執(zhí)業(yè)證書等相關證件復印件，作為員工檔案的一部分。2.員工考勤臺賬每日記錄員工的出勤情況，包括上班時間、下班時間、請假情況（請假日期、請假類型、請假事由、批準人等）、遲到早退記錄等。定期統(tǒng)計員工的考勤情況，作為績效考核和工資核算的依據(jù)。3.員工培訓臺賬記錄員工參加各類培訓的情況，包括培訓日期、培訓名稱、培訓內(nèi)容、培訓講師、培訓時長、考核成績等。跟蹤員工培訓后的工作表現(xiàn)和技能提升情況，評估培訓效果。（四）財務管理臺賬1.收入臺賬詳細記錄衛(wèi)生所各項收入來源，包括門診收入、住院收入、藥品收入、醫(yī)療服務收入、其他收入等。按照收入類別和日期進行分類登記，注明收入金額、收費項目、收費依據(jù)等信息。2.支出臺賬記錄衛(wèi)生所的各項支出，包括人員工資、藥品采購支出、設備購置支出（維修費用、水電費、辦公用品費等）。按照支出項目和日期進行分類登記，注明支出金額、支出用途、支付憑證號碼等信息。3.財務報表臺賬定期編制財務報表，包括資產(chǎn)負債表、利潤表、現(xiàn)金流量表等，并進行登記。保存財務報表的電子版和紙質(zhì)版，以便查閱和分析財務狀況。（五）醫(yī)療質(zhì)量管理臺賬1.醫(yī)療質(zhì)量檢查臺賬記錄定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查的情況，包括檢查日期、檢查科室、檢查項目、檢查結果、存在問題及整改措施等。對醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行跟蹤整改，記錄整改情況和復查結果。2.醫(yī)療安全事件臺賬及時記錄發(fā)生的醫(yī)療安全事件，包括事件發(fā)生日期、科室、患者姓名、事件經(jīng)過、原因分析、處理結果等。對醫(yī)療安全事件進行總結分析，采取針對性的防范措施，防止類似事件再次發(fā)生。3.醫(yī)療糾紛處理臺賬詳細記錄每一起醫(yī)療糾紛的發(fā)生情況，包括糾紛發(fā)生日期、涉及科室、患者姓名、糾紛原因、處理過程（協(xié)商、調(diào)解、訴訟等）及處理結果等。分析醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因，總結經(jīng)驗教訓，不斷改進醫(yī)療服務質(zhì)量。三、臺賬記錄要求（一）記錄方式1.臺賬應采用紙質(zhì)記錄與電子記錄相結合的方式，確保記錄的準確性和可備份性。電子記錄應定期進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。2.紙質(zhì)記錄應使用黑色或藍色中性筆填寫，字跡清晰、工整，不得涂改。如有錯誤需要更正，應采用規(guī)范的更正方法，在錯誤處劃雙線，在上方填寫正確內(nèi)容，并加蓋記錄人印章。（二）記錄內(nèi)容填寫規(guī)范1.基本信息填寫：各項臺賬記錄中的基本信息應完整、準確填寫，不得遺漏。患者信息應與病歷等相關資料一致；員工信息應與入職檔案一致。2.日期填寫：嚴格按照實際發(fā)生日期填寫，年、月、日應填寫完整，不得簡寫。3.數(shù)據(jù)填寫：數(shù)字應填寫清晰、準確，不得模糊不清或隨意省略。金額單位應明確填寫，如“元”“萬元”等。4.事件描述：對于各類事件的記錄，應詳細描述事件的發(fā)生過程、相關情況及處理措施，確保記錄具有可追溯性。（三）記錄時間要求1.門診登記臺賬、住院登記臺賬等醫(yī)療業(yè)務記錄應在患者就診或住院期間及時完成，不得拖延。2.藥品采購臺賬、庫存臺賬、使用臺賬等藥品管理記錄應每日進行更新，確保藥品信息的實時準確性。3.人員考勤臺賬應每日記錄，不得漏記或補記虛假信息。4.財務收入、支出臺賬應按照財務核算要求及時記錄，確保財務數(shù)據(jù)的及時性和準確性。5.醫(yī)療質(zhì)量檢查臺賬、安全事件臺賬、糾紛處理臺賬等應在事件發(fā)生后及時記錄，不得延誤。四、臺賬保管與查閱（一）保管期限1.門診登記臺賬、住院登記臺賬、病歷檔案臺賬等醫(yī)療業(yè)務臺賬應至少保存15年。2.藥品采購臺賬、庫存臺賬、使用臺賬等藥品管理臺賬應保存至藥品有效期滿后2年。3.人員管理臺賬、財務管理臺賬等應根據(jù)相關法律法規(guī)和單位規(guī)定確定保管期限，一般不少于5年。4.醫(yī)療質(zhì)量管理臺賬應長期保存，以便持續(xù)跟蹤醫(yī)療質(zhì)量和安全情況。（二）保管方式1.紙質(zhì)臺賬應存放在專門的檔案柜中，按照類別和時間順序進行排列，便于查找和管理。檔案柜應具備防火、防潮、防蟲等功能。2.電子臺賬應存儲在安全的服務器或存儲設備上，并定期進行備份。備份數(shù)據(jù)應分別存儲在不同的介質(zhì)上，如硬盤、光盤、磁帶等，并異地存放。（三）查閱規(guī)定1.內(nèi)部查閱：本衛(wèi)生所工作人員因工作需要查閱臺賬時，應填寫查閱申請表，注明查閱內(nèi)容、查閱目的、查閱時間等信息，經(jīng)相關負責人批準后，方可查閱。查閱過程中應愛護臺賬資料，不得擅自涂改、損毀、抽取、復制等。查閱完畢后，應及時歸還臺賬資料，并在查閱記錄上簽字確認。2.外部查閱：因司法機關、行政部門等外部單位需要查閱臺賬時，應按照相關法律法規(guī)和單位規(guī)定辦理查閱手續(xù)。查閱單位應出具正式的查閱函件，注明查閱內(nèi)容、查閱目的、查閱時間等信息。衛(wèi)生所應安排專人負責陪同查閱，并對查閱過程進行監(jiān)督。查閱完畢后，查閱單位應在查閱記錄上簽字確認，并按照規(guī)定妥善保管查閱的臺賬資料復印件。五、臺賬審核與監(jiān)督（一）審核機制1.設立臺賬審核崗位，定期對各類臺賬進行審核。審核人員應具備專業(yè)知識和工作經(jīng)驗，熟悉衛(wèi)生所各項業(yè)務流程和臺賬制度要求。2.審核內(nèi)容包括臺賬記錄的完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面。審核人員應認真核對每一項記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時通知記錄人員進行更正，并跟蹤整改情況。3.每月對審核結果進行匯總分析，形成審核報告，向上級領導匯報臺賬管理中存在的問題及改進建議。（二）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生所管理層應定期對臺賬制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，確保臺賬管理工作規(guī)范、有序進行。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括臺賬記錄是否符合要求、保管是否妥善、查閱是否規(guī)范等方面。對于發(fā)現(xiàn)的問題，應及時下達整改通知書，要求責任部門限期整改。3.將臺賬管理工作納入衛(wèi)生所績效考核體系，對臺賬記錄準