肥胖型2型糖尿病的階梯手術(shù)治療策略演講人CONTENTS肥胖型2型糖尿病的階梯手術(shù)治療策略肥胖型2型糖尿病的病理生理特征與治療挑戰(zhàn)階梯手術(shù)治療策略的核心原則：從“個體化”到“全程化”階梯手術(shù)治療策略的具體實(shí)施路徑階梯手術(shù)治療策略的挑戰(zhàn)與展望目錄01肥胖型2型糖尿病的階梯手術(shù)治療策略肥胖型2型糖尿病的階梯手術(shù)治療策略作為長期深耕于肥胖代謝疾病領(lǐng)域的臨床工作者，我親歷了肥胖型2型糖尿?。═2DM）從“藥物依賴”到“手術(shù)干預(yù)”的治療理念變革。近年來，隨著全球肥胖與糖尿病患病率的持續(xù)攀升（我國成人糖尿病患病率已高達(dá)12.8%，其中肥胖者占比超50%），傳統(tǒng)生活方式干預(yù)與藥物治療在長期血糖控制、體重管理及并發(fā)癥預(yù)防中的局限性日益凸顯。手術(shù)治療的崛起，為這類患者帶來了“病理生理逆轉(zhuǎn)”的可能，而“階梯治療策略”的提出，更是將個體化、精準(zhǔn)化治療理念推向新高度。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新循證證據(jù)，系統(tǒng)闡述肥胖型2型糖尿病階梯手術(shù)治療策略的理論基礎(chǔ)、實(shí)施路徑與長期管理要點(diǎn)，以期為同行提供參考。02肥胖型2型糖尿病的病理生理特征與治療挑戰(zhàn)定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確“雙重負(fù)擔(dān)”的臨床邊界肥胖型2型糖尿病是指以腹型肥胖為核心特征（中國標(biāo)準(zhǔn)：男性腰圍≥90cm，女性≥85cm），合并胰島素抵抗（IR）與胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性減退的代謝性疾病。其診斷需同時滿足：①糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，或HbA1c≥6.5%）；②肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)（BMI≥28kg/m2，或符合腹型肥胖標(biāo)準(zhǔn)）。值得注意的是，部分患者BMI未達(dá)28kg/m2，但腰圍超標(biāo)且合并嚴(yán)重代謝異常（如HbA1c≥9%、存在明顯并發(fā)癥），也應(yīng)納入“肥胖型T2DM”范疇，因其病理生理機(jī)制與肥胖高度重疊。病理生理機(jī)制：“代謝紊亂網(wǎng)絡(luò)”的核心驅(qū)動肥胖型T2DM并非單純“吃出來的病”，而是遺傳背景與環(huán)境因素共同作用的復(fù)雜疾病網(wǎng)絡(luò)：1.脂肪組織功能障礙：白色脂肪細(xì)胞肥大與增生導(dǎo)致缺氧、炎癥反應(yīng)，釋放游離脂肪酸（FFA）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等促炎因子，通過IKKβ/NF-κB通路加重胰島素抵抗；2.腸胰軸異常：高脂飲食改變腸道菌群結(jié)構(gòu)，增加革蘭陰性菌比例，通過脂多糖（LPS）入血激活Toll樣受體4（TLR4），誘導(dǎo)全身低度炎癥；同時，GLP-1分泌減少、GIP抵抗，削弱餐后胰島素分泌的“腸促胰效應(yīng)”；3.肝臟與肌肉代謝紊亂：FFA在肝臟沉積導(dǎo)致異位脂肪肝，通過抑制IRS-1磷酸化減少肝糖原合成，促進(jìn)糖異生；肌肉組織FFA升高通過PKCθ通路干擾胰島素信號轉(zhuǎn)病理生理機(jī)制：“代謝紊亂網(wǎng)絡(luò)”的核心驅(qū)動導(dǎo)，減少葡萄糖攝取。這一系列病理生理改變形成“肥胖-IR-β細(xì)胞衰竭”的惡性循環(huán)，傳統(tǒng)藥物雖可短期控制血糖，但難以逆轉(zhuǎn)核心病理環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)治療策略的局限性：“治標(biāo)不治標(biāo)”的困境01020304在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.依從性差：長期飲食控制與運(yùn)動執(zhí)行難度大，我國患者1年生活方式干預(yù)達(dá)標(biāo)率不足30%；基于此，手術(shù)治療以其“減重+代謝改善”的雙重效應(yīng)，被國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）、美國糖尿病協(xié)會（ADA）等權(quán)威指南推薦為肥胖型T2DM的重要治療手段。3.體重矛盾：部分藥物（如胰島素、磺脲類）可促進(jìn)體重增加，進(jìn)一步加重代謝負(fù)擔(dān)，形成“越治越胖，越胖越難治”的惡性循環(huán)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.療效衰減：多數(shù)降糖藥（如二甲雙胍、磺脲類）在治療3-5年后療效顯著下降，需聯(lián)合或增加藥物劑量；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容當(dāng)前，生活方式干預(yù)聯(lián)合口服降糖藥/胰島素仍是肥胖型T2DM的基礎(chǔ)治療，但臨床實(shí)踐中面臨三大瓶頸：03階梯手術(shù)治療策略的核心原則：從“個體化”到“全程化”階梯手術(shù)治療策略的核心原則：從“個體化”到“全程化”階梯手術(shù)治療策略并非簡單的“手術(shù)升級路徑”，而是基于患者病情嚴(yán)重程度、代謝指標(biāo)、并發(fā)癥風(fēng)險及個人意愿，構(gòu)建的“循序漸進(jìn)、動態(tài)調(diào)整”的個體化治療體系。其核心原則可概括為以下四點(diǎn)：個體化治療原則：“量體裁衣”的手術(shù)選擇階梯策略的基石是“精準(zhǔn)評估”，需通過多維度指標(biāo)對患者分層：01-代謝分層：以HbA1c水平（如<8%、8-10%、>10%）、胰島素用量（如是否需外源性胰島素）評估血糖控制難度；02-并發(fā)癥分層：是否合并重度脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、高血壓、糖尿病腎病等，決定手術(shù)緊迫性；03-手術(shù)風(fēng)險分層：根據(jù)年齡、心肺功能、手術(shù)史評估手術(shù)耐受性，選擇相應(yīng)術(shù)式。04例如，年輕、BMI35kg/m2、無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者可直接進(jìn)入第二階梯；而老年、合并OSA的患者，需先優(yōu)化呼吸功能后再評估手術(shù)。05循證醫(yī)學(xué)原則：“證據(jù)驅(qū)動”的術(shù)式選擇不同手術(shù)方式的療效與風(fēng)險差異顯著，需基于循證證據(jù)選擇：-袖狀胃切除術(shù)（SG）：多項(xiàng)RCT（如STAMPEDE研究）證實(shí)，其可使肥胖型T2DM患者HbA1c降低1.5-3.0%，糖尿病緩解率（HbA1c<6.5%）達(dá)60%-70%；-Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）：具有更強(qiáng)的代謝改善效應(yīng)，糖尿病緩解率可達(dá)80%以上（如COUNTERPOINT研究），但手術(shù)風(fēng)險與并發(fā)癥發(fā)生率略高于SG；-膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD/DS）：適用于超級肥胖（BMI≥50kg/m2）患者，減重效果最顯著，但營養(yǎng)不良風(fēng)險高，需嚴(yán)格篩選。循證醫(yī)學(xué)原則：“證據(jù)驅(qū)動”的術(shù)式選擇指南推薦：BMI≥32.5kg/m2且伴嚴(yán)重代謝異常者，首選SG或RYGB；BMI27-32.5kg/m2且血糖控制不佳者，可考慮手術(shù)治療（中國肥胖與2型糖尿病外科治療指南，2022）。多學(xué)科協(xié)作（MDT）原則：“團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)”的治療保障我中心數(shù)據(jù)顯示，MDT模式下的患者術(shù)后5年糖尿病緩解率較非MDT模式高15%，并發(fā)癥發(fā)生率降低40%。-術(shù)中管理：麻醉科優(yōu)化術(shù)中液體與血糖監(jiān)測，外科團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)操作；肥胖型T2DM的治療絕非外科“單打獨(dú)斗”，需內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、麻醉科、心理科、康復(fù)科等多學(xué)科共同參與：-術(shù)前評估：內(nèi)分泌科制定血糖控制方案，營養(yǎng)科評估營養(yǎng)風(fēng)險，心理科排除手術(shù)禁忌；-術(shù)后管理：營養(yǎng)科指導(dǎo)飲食重建，內(nèi)分泌科調(diào)整降糖藥物，心理科干預(yù)體像障礙與飲食依賴。風(fēng)險效益平衡原則：“趨利避害”的決策邏輯手術(shù)雖療效顯著，但存在固有風(fēng)險：-近期風(fēng)險：出血、吻合口漏、感染（發(fā)生率1%-5%）；-遠(yuǎn)期風(fēng)險：SG術(shù)后胃食管反流（發(fā)生率10%-15%）、RYGB術(shù)后營養(yǎng)不良（發(fā)生率20%-30%）。因此，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥（BMI≥27kg/m2且合并T2DM，或BMI≥32.5kg/m2），排除絕對禁忌癥（如不可逆凝血功能障礙、重度精神疾病），并與患者充分溝通“獲益”與“風(fēng)險”，確保治療決策的合理性。04階梯手術(shù)治療策略的具體實(shí)施路徑階梯手術(shù)治療策略的具體實(shí)施路徑基于上述原則，我們將肥胖型T2DM的階梯手術(shù)治療策略分為四個階段，每個階段有明確的適應(yīng)人群、治療目標(biāo)與干預(yù)措施，形成“層層遞進(jìn)、動態(tài)調(diào)整”的治療鏈條。（一）第一階梯：強(qiáng)化生活方式干預(yù)與優(yōu)化藥物治療——奠定代謝改善基礎(chǔ)干預(yù)目標(biāo)3-6個月內(nèi)實(shí)現(xiàn)：體重下降5%-10%，HbA1c降低1.0%-2.0%，血壓、血脂達(dá)標(biāo)（血壓<130/80mmHg，LDL-C<1.8mmol/L）。核心措施（1）生活方式干預(yù)：-飲食管理：采用“低熱量、高蛋白、高纖維”飲食方案（每日攝入1200-1500kcal，蛋白質(zhì)占比20%-25%，膳食纖維≥30g），限制精制糖與飽和脂肪；-運(yùn)動處方：有氧運(yùn)動（如快走、游泳）150分鐘/周（每次30分鐘，5次/周）+抗阻訓(xùn)練（如啞鈴、彈力帶）2次/周，改善胰島素敏感性；-行為矯正：通過認(rèn)知行為療法（CBT）糾正“情緒性進(jìn)食”，建立規(guī)律作息。（2）藥物治療優(yōu)化：-降糖藥物：優(yōu)先選擇兼具減重效應(yīng)的藥物（如GLP-1受體激動劑：司美格魯肽、利拉魯肽；SGLT-2抑制劑：恩格列凈、達(dá)格列凈），避免胰島素與促胰島素分泌劑（如磺脲類）的增重風(fēng)險；核心措施-減重藥物：對于BMI≥30kg/m2或≥27kg/m2伴并發(fā)癥者，可聯(lián)合奧利司他（脂肪酶抑制劑）或GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽2.0mg）。適用人群與調(diào)整策略-適用人群：BMI27-32.5kg/m2，HbA1c7.0%-9.0%，無嚴(yán)重并發(fā)癥；或BMI<27kg/m2但腹型肥胖（腰圍超標(biāo)）且合并代謝異常。-調(diào)整策略：若3-6個月未達(dá)標(biāo)（體重下降<5%，HbA1c>7.0%），需啟動第二階梯手術(shù)治療；若部分達(dá)標(biāo)但難以維持，可延長干預(yù)時間并強(qiáng)化依從性管理。臨床見聞：從“藥物依賴”到“生活方式逆轉(zhuǎn)”患者張某，男，45歲，BMI30.5kg/m2，腰圍98cm，HbA1c8.2%，口服二甲雙胍+格列美脲治療，但體重逐年增加。經(jīng)第一階梯干預(yù)：每日飲食控制至1400kcal，聯(lián)合利拉魯肽1.8mg/d，3個月后體重下降6.2kg，HbA1c降至6.8%。6個月時體重穩(wěn)定下降8.5kg，HbA1c6.3%，停用格列美脲，僅保留二甲雙胍。這一案例印證了“早期強(qiáng)化干預(yù)可延緩疾病進(jìn)展”的理念。手術(shù)原理與機(jī)制SG通過切除胃底80%-90%，將胃重塑為“管狀胃”（容量約100-150ml），通過“限制攝入+減少饑餓素分泌”雙重機(jī)制發(fā)揮作用：胃容量縮小后飽腹感增強(qiáng)；胃底切除后，饑餓素（Ghrelin）分泌減少（饑餓素是促進(jìn)食欲的關(guān)鍵激素），降低饑餓感。此外，SG還可改善腸道菌群結(jié)構(gòu)，增加GLP-1分泌，增強(qiáng)胰島素敏感性。適應(yīng)癥與禁忌癥-絕對適應(yīng)癥：BMI≥32.5kg/m2且伴T2DM；或BMI27-32.5kg/m2且HbA1c≥7.5%，經(jīng)第一階梯治療3個月未達(dá)標(biāo)。01-相對適應(yīng)癥：BMI25-27kg/m2且腹型肥胖，合并嚴(yán)重OSA、脂肪肝等代謝并發(fā)癥，經(jīng)MDT評估后可考慮手術(shù)。01-禁忌癥：不可逆凝血功能障礙、上消化道手術(shù)史、重度胃食管反流?。ㄐg(shù)前需評估反流嚴(yán)重程度）。01手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)-麻醉與體位：氣管插管全麻，患者分腿仰臥位，術(shù)者立于患者兩腿之間；-Trocar布局：采用5孔法（觀察孔10mm，主操作孔12mm，輔助孔5mm），建立CO2氣腹（壓力12-15mmHg）；-胃袖制作：從胃角部開始，用切割閉合器（如強(qiáng)生EchelonFlex）沿胃大彎側(cè)向賁門方向切割，保留距離賁門3-5cm的胃底（避免損傷迷走神經(jīng)），確保胃袖寬度約2-3cm；-加固與檢查：切割線用3-0可吸收線連續(xù)縫合加固，注水試驗(yàn)檢查有無滲漏，放置腹腔引流管。療效評估與并發(fā)癥管理（1）短期療效（1年內(nèi)）：-體重：平均下降25%-30%，6個月達(dá)平臺期；-血糖：HbA1c降低1.5-3.0%，糖尿病緩解率（HbA1c<6.5%）達(dá)60%-70%；-代謝指標(biāo)：TG降低30%-50%，HDL-C升高10%-15%，脂肪肝緩解率80%。（2）并發(fā)癥及處理：-近期并發(fā)癥：出血（發(fā)生率1%-2%）：多因切割線滲血，術(shù)中需徹底止血，術(shù)后監(jiān)測引流液；漏（發(fā)生率1%-3%）：多位于胃角或吻合口，需禁食、胃腸減壓、抗感染，必要時放置支架；療效評估與并發(fā)癥管理-遠(yuǎn)期并發(fā)癥：胃食管反流（GERD，發(fā)生率10%-15%）：與胃袖過窄或賁門功能受損有關(guān)，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療有效，嚴(yán)重者需轉(zhuǎn)行RYGB；營養(yǎng)不良（發(fā)生率5%-10%）：主要表現(xiàn)為缺鐵、維生素B12缺乏，需定期補(bǔ)充。臨床見聞：胃袖切除后的“代謝重生”患者李某，女，52歲，BMI36.8kg/m2，腰圍105cm，HbA1c9.8%，口服二甲雙胍+阿卡波糖+胰島素（劑量32U/d）治療，合并重度脂肪肝、OSA（AHI45次/小時）。經(jīng)MDT評估后行SG術(shù)，術(shù)后6個月體重下降28kg（BMI26.5kg/m2），HbA1c6.2%，停用胰島素，OSA癥狀完全緩解（AHI8次/小時）。術(shù)后1年復(fù)查，脂肪肝從重度轉(zhuǎn)為輕度，患者感慨：“手術(shù)不僅讓我減了重，更讓我擺脫了‘針頭依賴’，重獲生活信心?！保ㄈ┑谌A梯：聯(lián)合性吸收限制與轉(zhuǎn)流手術(shù)——Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）手術(shù)原理與機(jī)制RYGB是“限制+吸收減少+腸胰軸調(diào)節(jié)”的復(fù)合術(shù)式：-限制機(jī)制：將胃分為近端胃小囊（容量20-30ml）與遠(yuǎn)端殘胃，通過小囊限制攝入量；-吸收減少：空腸Roux臂（距Treitz韌帶50-100cm）與胃小囊吻合，食物繞過十二指腸與部分空腸，減少脂肪與碳水化合物吸收；-腸胰軸調(diào)節(jié)：未吸收的食糜快速到達(dá)遠(yuǎn)端空腸，刺激GLP-1、PYY等激素分泌，抑制食欲，增強(qiáng)胰島素敏感性，甚至促進(jìn)β細(xì)胞再生。適應(yīng)癥與禁忌癥-絕對適應(yīng)癥：BMI≥35kg/m2且伴T2DM；或SG術(shù)后體重反彈、血糖控制不佳；或合并嚴(yán)重代謝并發(fā)癥（如糖尿病腎病、缺血性心肌病）。01-相對適應(yīng)癥：BMI32.5-35kg/m2，GERD合并T2DM，SG術(shù)后可能加重反流，可首選RYGB。02-禁忌癥：短腸綜合征、不可逆的凝血功能障礙、重度營養(yǎng)不良。03手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)1-胃小囊制作：沿胃小彎側(cè)用切割閉合器制作容積20-30ml的胃小囊（距離賁門3-5cm）；2-空腸吻合：在Treitz韌帶以遠(yuǎn)50-100cm處切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸（Roux臂）與胃小囊行端側(cè)吻合（吻合口直徑1.2-1.5cm）；3-胃腸吻合：距Roux臂-胃吻合口100-150cm處，將近端空腸（膽胰臂）與Roux臂行端側(cè)吻合（即“Y”形吻合）；4-檢查與關(guān)閉：注水試驗(yàn)檢查吻合口，關(guān)閉腸系膜裂孔，防止內(nèi)疝。療效評估與并發(fā)癥管理（1）短期療效（1年內(nèi)）：-體重：平均下降30%-35%，6個月達(dá)平臺期；-血糖：HbA1c降低2.0-4.0%，糖尿病緩解率（HbA1c<6.5%）達(dá)80%-90%；-代謝指標(biāo)：HDL-C升高15%-20%，尿酸降低25%-30%，糖尿病腎病進(jìn)展延緩50%。（2）并發(fā)癥及處理：-近期并發(fā)癥：吻合口潰瘍（發(fā)生率3%-5%）：與胃酸分泌過多或黏膜缺血有關(guān)，PPI治療有效；內(nèi)疝（發(fā)生率1%-2%）：因腸系膜裂孔未關(guān)閉，需急診手術(shù)；療效評估與并發(fā)癥管理-遠(yuǎn)期并發(fā)癥：傾倒綜合征（發(fā)生率10%-15%）：進(jìn)食后出現(xiàn)心悸、出汗、腹瀉，需少食多餐、避免高滲食物；營養(yǎng)不良（發(fā)生率20%-30%）：表現(xiàn)為蛋白質(zhì)缺乏、鈣鐵吸收障礙，需終身補(bǔ)充復(fù)合維生素、鈣劑、維生素B12。臨床見聞：RYGB術(shù)后“完全緩解”的奇跡患者王某，男，48歲，BMI42.3kg/m2，腰圍118cm，HbA1c10.5%，C肽0.8ng/ml（提示β細(xì)胞功能部分保留），胰島素用量48U/d，合并糖尿病腎?。虬椎鞍?肌酐比值350mg/g）。行RYGB術(shù)后1個月，胰島素減量至12U/d；術(shù)后6個月，體重下降35kg（BMI29.8kg/m2），HbA1c5.8%，尿白蛋白/肌酐比值降至85mg/g；術(shù)后1年停用所有降糖藥物，糖尿病完全緩解。這一案例印證了RYGB在“逆轉(zhuǎn)β細(xì)胞功能”中的獨(dú)特優(yōu)勢。（四）第四階梯：術(shù)后綜合管理與長期隨訪——從“手術(shù)成功”到“長期獲益”手術(shù)只是治療的“起點(diǎn)”，而非“終點(diǎn)”。肥胖型T2DM患者術(shù)后面臨體重反彈、代謝異常復(fù)發(fā)、營養(yǎng)不良等多重風(fēng)險，需建立“終身隨訪”管理體系。營養(yǎng)管理：預(yù)防“隱形殺手”-飲食重建：-術(shù)后1-4周：流質(zhì)飲食（如米湯、蛋白粉），每日6-8次，每次100-150ml；-術(shù)后1-3個月：半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條），逐漸過渡到軟食；-術(shù)后3個月：恢復(fù)正常飲食，但需控制總量（每日1500-1800kcal），高蛋白（≥1.2g/kg/d）、低脂、低糖，避免油炸與高糖食物。-微量營養(yǎng)素補(bǔ)充：-終身補(bǔ)充：復(fù)合維生素（含維生素A、D、E、K）、鈣劑（1200mg/d）、維生素D（2000-3000U/d）；-定期監(jiān)測：術(shù)后3、6、12個月檢測血常規(guī)、鐵蛋白、維生素B12、葉酸，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)充方案。血糖與代謝指標(biāo)監(jiān)測：動態(tài)調(diào)整治療方案-血糖監(jiān)測：術(shù)后1年內(nèi)每月測1次空腹血糖+餐后2h血糖，每3個月測1次HbA1c；1年后每3個月測1次血糖，每6個月測1次HbA1c；-代謝指標(biāo)：每6個月測1次血脂、肝功能、腎功能、尿白蛋白/肌酐比值；每年評估1次OSA、脂肪肝、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。心理支持與行為干預(yù)：重建健康生活方式-心理評估：術(shù)前采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）篩查，術(shù)后6個月、1年復(fù)查，識別“術(shù)后抑郁”“體像障礙”等問題；-行為干預(yù)：通過認(rèn)知行為療法（CBT）糾正“暴食傾向”，建立“饑餓-飽腹感”感知能力；鼓勵參加“減重支持小組”，增強(qiáng)長期堅(jiān)持的動力。并發(fā)癥的長期監(jiān)測與處理：防患于未然03-體重反彈：術(shù)后1年體重反彈>5kg者，需重新評估飲食與運(yùn)動依從性，必要時調(diào)整藥物（如加用GLP-1受體激動劑）。02-膽結(jié)石：術(shù)后每6個月行腹部超聲檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑>1cm或有癥狀者需腹腔鏡膽囊切除；01-胃食管反流：術(shù)后每年行胃鏡檢查，反流癥狀明顯者需24小時pH監(jiān)測，PPI治療無效者可考慮抗反流手術(shù)；臨床見聞：隨訪管理決定“手術(shù)成敗”患者趙某，女，38歲，行SG術(shù)后1年體重反彈8kg（較最低點(diǎn)），HbA1c從6.0%升至7.2%。追問病史發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后半年開始“放縱飲食”，頻繁攝入高糖零食。經(jīng)營養(yǎng)科制定個性化飲食方案（每日1600kcal，蛋白質(zhì)占比30%），聯(lián)合GLP-1受體激動劑利拉魯肽1.2mg/d，3個月后體重下降5kg，HbA1c降至6.1%。這一案例警示我們：“術(shù)后管理是手術(shù)效果的‘守護(hù)神’，忽視隨訪將前功盡棄?！?5階梯手術(shù)治療策略的挑戰(zhàn)與展望階梯手術(shù)治療策略的挑戰(zhàn)與展望盡管階梯手術(shù)治療策略已取得顯著成效，但臨床實(shí)踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)：患者對手術(shù)的認(rèn)知不足（僅20%的患者知曉手術(shù)治療糖尿?。⒒鶎俞t(yī)院手術(shù)能力有限、長期隨訪體系不完善等。未來，隨著技術(shù)的進(jìn)步與理念的更新，肥胖型2型糖尿病的治療將呈現(xiàn)三大趨勢：微創(chuàng)技術(shù)的創(chuàng)新：從“腹腔鏡”到“內(nèi)鏡下手術(shù)”經(jīng)內(nèi)鏡胃袖成形術(shù)（ESG）、內(nèi)鏡下空腸-回腸旁路術(shù)（EJJB）等微