小兒腎病綜合征合并血栓形成個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒男性，5歲6個月，因“雙下肢水腫1月余，加重伴左下肢疼痛3天”于2025年3月10日收入我院兒科腎臟?？撇》俊；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，平素體健，按時進行預(yù)防接種。否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史，父母均健康，非近親婚配。（二）病史采集患兒1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼水腫，晨起明顯，逐漸蔓延至雙下肢，呈凹陷性水腫，家長未予重視。10天前水腫加重，伴尿量減少（約300-400ml/24h），尿中泡沫增多，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)示“尿蛋白+++，隱血-”，血生化示“白蛋白22g/L，總膽固醇8.7mmol/L”，診斷為“小兒腎病綜合征”，予口服潑尼松15mg/次，每日3次（2mg/kg/d）治療，水腫稍減輕。3天前患兒出現(xiàn)左下肢疼痛，呈持續(xù)性脹痛，活動后加劇，伴左下肢水腫較右下肢明顯加重，為進一步診治來我院?；純鹤园l(fā)病以來，精神欠佳，食欲下降，睡眠尚可，大便正常，體重較1月前增加5kg。（三）體格檢查T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP112/75mmHg，體重22kg，身高115cm。神志清楚，精神萎靡，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，雙眼瞼輕度水腫。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，左下肢自膝關(guān)節(jié)以下明顯腫脹，皮膚張力增高，皮溫稍高，觸痛陽性，左足背動脈搏動減弱但可觸及；右下肢輕度水腫，無觸痛，足背動脈搏動良好。雙側(cè)巴賓斯基征陰性。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N58%，L36%，Hb125g/L，PLT350×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白++++，尿蛋白定量4.8g/24h，尿沉渣鏡檢：紅細胞0-2/HPF，白細胞0-1/HPF；血生化：白蛋白18g/L，總蛋白40g/L，總膽固醇9.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐45μmol/L，尿酸320μmol/L，鉀4.2mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.0mmol/L；凝血功能：PT11.2s（參考值10-14s），APTT35.5s（參考值25-35s），TT16.8s（參考值14-21s），F(xiàn)IB6.8g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體2.5mg/L（參考值＜0.5mg/L）；血栓彈力圖：R5.8min，K1.8min，α角70°，MA68mm，CI2.5；免疫指標(biāo)：IgG4.2g/L，IgA1.2g/L，IgM1.8g/L，C30.8g/L，C40.2g/L，ANA陰性，抗ds-DNA陰性。2.影像學(xué)檢查：下肢血管彩色多普勒超聲（2025年3月10日）：左下肢股靜脈、腘靜脈及脛后靜脈管腔內(nèi)可見低回聲充填，探頭加壓管腔不閉合，彩色血流信號消失，提示左下肢深靜脈血栓形成；右下肢血管未見明顯異常。腹部B超：腹腔積液（深度約3.5cm），雙腎大小正常，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離。心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及心功能未見明顯異常。二、護理問題與診斷（一）體液過多與低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低有關(guān)患兒存在雙眼瞼及雙下肢水腫，左下肢明顯，腹膨隆，移動性濁音陽性，腹腔積液，24小時尿蛋白定量4.8g，血白蛋白18g/L，符合體液過多的臨床表現(xiàn)及實驗室依據(jù)。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白從尿中丟失、食欲下降有關(guān)患兒食欲下降，血白蛋白18g/L，總蛋白40g/L，均低于正常水平，體重雖較前增加，但為水腫所致，實際營養(yǎng)狀況欠佳，存在營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險。（三）疼痛與左下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)致靜脈回流受阻、組織缺血缺氧有關(guān)患兒左下肢持續(xù)性脹痛，活動后加劇，左下肢水腫明顯，皮膚張力增高，觸痛陽性，下肢血管彩超提示左下肢深靜脈血栓形成，支持該護理診斷。（四）有血栓脫落致肺栓塞的風(fēng)險與左下肢深靜脈血栓形成有關(guān)患兒左下肢深靜脈存在血栓，若血栓脫落，可隨血液循環(huán)進入肺動脈，引發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重時危及生命，故存在此風(fēng)險。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與下肢水腫、皮膚張力增高、活動減少有關(guān)患兒左下肢明顯水腫，皮膚張力高，局部血液循環(huán)相對較差，且活動減少，易發(fā)生皮膚破損，增加感染風(fēng)險。（六）焦慮（患兒及家屬）與疾病認(rèn)知不足、治療周期長、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患兒因疼痛和身體不適出現(xiàn)精神萎靡，家屬對腎病綜合征合并血栓的疾病知識缺乏了解，擔(dān)心治療效果及患兒未來健康，表現(xiàn)出焦慮情緒。（七）知識缺乏與家屬對小兒腎病綜合征的治療、護理及血栓預(yù)防知識不了解有關(guān)家屬在患兒發(fā)病初期未及時重視，對激素治療的注意事項、飲食要求、血栓預(yù)防措施等知識掌握不足，影響疾病的治療與康復(fù)。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）1.患兒水腫減輕，每日體重較前下降0.5-1kg，尿量增加至500-600ml/24h。2.患兒左下肢疼痛評分由入院時的6分（采用FLACC疼痛評分法）降至3分以下。3.未發(fā)生血栓脫落致肺栓塞等并發(fā)癥。4.患兒皮膚保持完整，無破損、感染。5.患兒及家屬焦慮情緒有所緩解，能配合治療與護理。（二）長期目標(biāo)（住院期間至出院）1.患兒水腫基本消退，血白蛋白水平升至30g/L以上，尿蛋白定量降至1g/24h以下。2.患兒左下肢深靜脈血栓溶解，下肢腫脹、疼痛完全消失，下肢活動功能恢復(fù)正常。3.患兒營養(yǎng)狀況改善，食欲恢復(fù)，體重維持在正常同齡兒童水平。4.患兒及家屬掌握腎病綜合征及血栓預(yù)防的相關(guān)知識，能正確進行家庭護理。5.患兒順利出院，定期隨訪，無疾病復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護理1.休息與體位：囑患兒臥床休息，抬高雙下肢，左下肢抬高30°，高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕水腫。避免長時間站立或久坐，定時協(xié)助患兒翻身，每2小時1次，防止局部受壓過久。2.飲食護理：給予低鹽（每日鹽攝入量＜2g）、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白攝入量為1.5-2.0g/（kg·d），選擇雞蛋、牛奶、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白。避免食用腌制食品、罐頭食品等高鹽食物。保證熱量攝入，每日熱量120-150kcal/kg，以滿足機體代謝需求。鼓勵患兒多飲水，每日飲水量根據(jù)尿量調(diào)整，保持尿量在500ml以上。3.病情觀察：嚴(yán)格記錄24小時出入量，包括飲水量、進食量、尿量、糞便量及嘔吐物量。每日晨起空腹測體重1次，穿著相同衣物，使用同一臺體重秤，觀察體重變化。密切觀察水腫情況，每日測量雙下肢周徑（膝關(guān)節(jié)上10cm、膝關(guān)節(jié)下10cm處），并記錄對比。觀察患兒有無胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，警惕胸腹水的發(fā)生。4.用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米1mg/kg/次，靜脈注射，每日1次），注射后觀察患兒尿量變化，注意有無電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）的癥狀，如乏力、腹脹、心律失常等，定期復(fù)查電解質(zhì)。同時遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白（1g/kg/次，每日1次），輸注時速度宜慢，避免過快引起心力衰竭，輸注后30分鐘給予利尿劑，以增強利尿效果。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患兒口味及營養(yǎng)需求，制定個性化飲食計劃。少食多餐，避免一次進食過多引起腹脹。鼓勵患兒進食富含維生素的新鮮蔬菜水果，如蘋果、香蕉、菠菜等，以補充維生素和礦物質(zhì)。對于食欲差的患兒，可遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥或助消化藥物，如多潘立酮混懸液、乳酶生片等。2.營養(yǎng)監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，監(jiān)測血紅蛋白、白蛋白、總蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)的變化。評估患兒的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食方案。記錄患兒每日進食量，評估營養(yǎng)攝入情況。3.靜脈營養(yǎng)支持：若患兒經(jīng)口進食無法滿足營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等，保證機體營養(yǎng)供應(yīng)。輸注過程中密切觀察有無不良反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹等。（三）疼痛的護理1.疼痛評估：采用FLACC疼痛評分法（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）每4小時評估患兒疼痛程度，并記錄。當(dāng)疼痛評分≥4分時，及時報告醫(yī)生處理。2.舒適護理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%。協(xié)助患兒采取舒適體位，避免左下肢受壓?？刹捎梅稚⒆⒁饬Φ姆椒ǎ缃o患兒講故事、玩玩具、聽音樂等，減輕疼痛感受。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬混懸液5-10mg/kg/次，口服，必要時每6-8小時一次。用藥后觀察疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)，如胃腸道不適、皮疹等。4.血栓護理：遵醫(yī)囑給予抗凝治療，低分子肝素鈣2000U/次，皮下注射，每12小時1次。注射部位選擇腹部臍周2cm以外區(qū)域，輪換注射點，避免同一部位反復(fù)注射。注射后按壓穿刺點5-10分鐘，防止出血。用藥期間定期復(fù)查凝血功能（PT、APTT、FIB、D-二聚體），根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。（四）預(yù)防血栓脫落致肺栓塞的護理1.活動指導(dǎo)：急性期（血栓形成1-2周內(nèi)）囑患兒絕對臥床休息，避免左下肢過度活動、按摩、擠壓，防止血栓脫落。臥床期間協(xié)助患兒進行踝關(guān)節(jié)被動屈伸運動，每小時10-15次，促進下肢血液循環(huán)。2周后根據(jù)血栓溶解情況，逐漸增加活動量，從床上坐起、床邊站立到行走，循序漸進，避免突然劇烈活動。2.病情觀察：密切觀察患兒有無突發(fā)呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、煩躁不安、面色蒼白等肺栓塞的典型癥狀。監(jiān)測生命體征，尤其是呼吸、心率、血氧飽和度的變化，若血氧飽和度＜95%，及時給予吸氧，并報告醫(yī)生。3.急救準(zhǔn)備：備好搶救物品，如吸氧設(shè)備、吸引器、氣管插管、呼吸機、溶栓藥物（尿激酶）等，一旦發(fā)生肺栓塞，立即配合醫(yī)生進行搶救。（五）皮膚完整性的護理1.皮膚評估：每日觀察患兒皮膚情況，尤其是水腫部位、骨隆突處（如骶尾部、足跟部）的皮膚顏色、溫度、完整性，有無紅腫、破損、壓瘡等。2.皮膚清潔與保護：保持患兒皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露。擦浴時動作輕柔，避免用力摩擦皮膚。水腫部位皮膚張力高，可使用柔軟的毛巾或棉墊保護，避免碰撞、摩擦。及時更換潮濕的衣物和床單，保持床鋪平整、干燥、清潔。3.壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，減輕局部壓力。定時翻身，每2小時1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。對骨隆突處進行按摩，促進局部血液循環(huán)，每日2-3次，每次5-10分鐘。（六）焦慮情緒的護理1.溝通與心理支持：主動與患兒及家屬溝通，耐心傾聽他們的訴求和擔(dān)憂。用通俗易懂的語言向患兒及家屬講解疾病的病因、治療方案、預(yù)后情況，消除他們的認(rèn)知誤區(qū)。鼓勵家屬參與患兒的護理過程，給予患兒更多的關(guān)愛和陪伴，增強患兒的安全感。2.環(huán)境營造：為患兒創(chuàng)造溫馨、舒適的住院環(huán)境，可擺放患兒喜歡的玩具、書籍等，減輕患兒的陌生感和恐懼感。組織同病房的患兒一起做游戲，增加患兒的交流和互動，緩解孤獨情緒。3.成功案例分享：向家屬介紹類似疾病患兒的成功治療案例，增強他們對治療的信心。鼓勵患兒勇敢面對疾病，表揚患兒的配合行為，增強患兒的自信心。（七）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、多媒體課件等方式，向家屬普及小兒腎病綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則、常見并發(fā)癥等知識。重點講解血栓形成的原因、危害及預(yù)防措施，提高家屬的重視程度。2.用藥指導(dǎo)：詳細告知家屬患兒所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。如潑尼松需遵醫(yī)囑按時按量服用，不可自行增減劑量或停藥，告知長期服用激素的副作用（如向心性肥胖、骨質(zhì)疏松等）及應(yīng)對措施。低分子肝素鈣注射方法及注意事項，指導(dǎo)家屬學(xué)會正確的注射部位和按壓方法。3.飲食與活動指導(dǎo)：再次強調(diào)低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食的重要性，指導(dǎo)家屬如何制定患兒的飲食計劃。告知家屬患兒不同時期的活動要求，急性期絕對臥床休息，恢復(fù)期逐漸增加活動量，避免劇烈運動。4.出院指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬做好患兒的家庭護理，包括每日監(jiān)測尿量、體重、水腫情況，定期復(fù)查尿常規(guī)、血生化、凝血功能等指標(biāo)。告知患兒避免去人群密集的場所，防止感染，注意保暖，避免受涼。若出現(xiàn)水腫加重、尿量減少、下肢疼痛、發(fā)熱等癥狀，及時就醫(yī)。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：入院時及時發(fā)現(xiàn)患兒左下肢疼痛、腫脹等血栓形成的典型表現(xiàn)，并協(xié)助醫(yī)生完善下肢血管彩超檢查，盡早明確診斷，為治療爭取了時間。在護理過程中，密切監(jiān)測患兒的生命體征、水腫情況、凝血功能等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整護理措施。2.疼痛管理有效：采用FLACC疼痛評分法定期評估患兒疼痛程度，及時給予止痛藥物和舒適護理，有效緩解了患兒的疼痛癥狀，提高了患兒的舒適度。3.多維度心理干預(yù)：針對患兒及家屬的焦慮情緒，采取溝通交流、環(huán)境營造、成功案例分享等多種心理干預(yù)措施，有效緩解了他們的焦慮情緒，提高了治療依從性。（二）護理不足1.血栓預(yù)防知識宣教不夠深入：在患兒入院初期，對家屬的血栓預(yù)防知識宣教僅停留在表面，未詳細告知家屬血栓脫落的嚴(yán)重后果及具體的預(yù)防措施，導(dǎo)致家屬在護理過程中存在一些不當(dāng)行為，如協(xié)助患兒活動左下肢等，增加了血栓脫落的風(fēng)險。2.營養(yǎng)評估不夠全面：在對患兒進行營養(yǎng)評估時，主要依據(jù)實驗室指標(biāo)，忽略了患兒的進食情況、生長發(fā)育曲線等因素，導(dǎo)致營養(yǎng)計劃的制定不夠精準(zhǔn)。3.出院隨訪計劃不夠完善：出院時雖然對家屬進行了出院指導(dǎo)，但未制定詳細